ASSESMENT PASIEN GAWAT DARURAT

UPTD PUSKESMAS SUKALARANG NO.RM :

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Nama :
Tgl. Lahir :
Jenis kelamin □laki-laki
Assesment keperawatan Gawat darurat □perempuan
Tanggal : Pukul :
Anamnesa Cirkulation
Airway Breathing Disability
□ bebas □ spontan □ Nadi : kuat/ □ Gcs : E…V…M….
□ gurgling □ takipneu lemah/tidak □ Respon:
□ stridor □ dipsneu teraba. aller/pain/verbal
□ whizzing □ apneu □ CRT :….>dtk…..<dtk /unrespon
Survey □ ronhi □ Pendarahan: □ Pupil:
Primer terkontrol/ isokor/unisokor/midriasis
terkontrol □ Reflek cahaya :
□ Kulit:
normal/sianosis/ik
terik/….

Td : / mmHg S: ‘C SPo2: % TB: Cm

N: x/menit RR: x/menit Hamil: G P A BB: Kg
□ Nyeri □ Luka bakar Resiko jatuh
□ Kontusio □ Luka tusuk □ Ya □ Tidak
□ Deformitas □ Keterbatasan Jika Ya. Lanjut ke formulir
□ Abrasi gerak pengkajian resiko jatuh.
Survey □ Laserasi □ Lain- lain……..
Sekunder

Riwayat penyakit
□ ya :………
□ Tidak

Alergi Obat
□ Ya :……..
□ Tidak:

Diagonsa keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan mandiri

□ Ketidakefektifan jalan □ Managemant jalan nafas dengan Tindakan keperawatan

nafas teknik finger sweep mandiri :
□ Ketidakbersihan jalan □ Bebaskan jalan nafas □ ..........
nafas □ ; Head tiil / jaw thrust/ chean lift □ ………..
□ Resiko aspirasi □ Managemant syok
 □ Resiko penumpukan curah □ Managemant nyeri
jantung □ Manageman lingkungan
□ Resiko infeksi □ Monitoring tanda – tanda vital
□ Nyeri akut □ Perawatan luka
□ Perdarahan □ Pendididkan kesehatan
□ Gangguan keseimbangan □ ………………………
cairan
□ Intolerasi aktivitas fisik
□ Kerusakan integritas kulit
□ Cemas / kurang
pengetahuan
□ Nutrisi kurang dari
kebutuhan
□ Hipertermi
□ ………………..

Tindakan trauma
Tindakan kolaborasi Tindakan penunjang Tindakan THT dan Mata
bedah
□ O2: □ Cek lab □ Cervical colar □ Irigasi telinga
□ Nebulizer □ Rontgen □ Gips □ Irigasi mata
□ Pasnag infus □ Ekg □ Pasang spalk □ Ambil korpal di telinga
□ Injeksi □ Dll □ Perawatan hidung
□ NGT/OGT luka /luka bakar □ Pasang tampon
□ Pemaangan katater □ Jahit luka
□ Debridement □ Ganti perban
PENGKAJIAN MEDIS
S:

O:

A:

P:

Tindakan lanjut Kondisi akhir

□ Rujuk □ Membaik
□ Pulang □ Meburuk
□ Meninggal □ Meninggal :
Tanggal :
Sebab kematian :

Dokter Perawat

( Tanda tangan & nama jelas ) ( Tanda tangan & nama jelas )