ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

B DENGAN RETENSI URIN

DI SURAKARTA

Nama : Mukti Susi Okviatri

NIM : B2018088

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA
2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR

Nama : Tn. B KELUHAN UTAMA : PAIN: Ya □ No TRIAGE Alloanamnesa 

Umur : 21 tahun Nyeri saat berkemih QUALITY □ Tumpul □ Tajam □ □□□□ Autoanamnesa □
Tgl Pengkajian : 16 februari 2021 Terbakar Hijau
Jam: 07:00 REGION :.............................................
Dx Medis: Retensi urin SKALA (0-10): ........
TIME : □ Continuous Intermittent
INNITIAL ASSESMENT ( PRIMARY SURVEY)
AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY EXPOSURE
Bicara:  Spontan jelas □ Vokalisasi Sesak : □ Ya No Nadi : Teraba □ Tak Respon :□ A □V □P □U Hipotermia □ Ya □ No
tidak jelas Cuping Hidung □ Ya  No Teraba Kesadaran Deformitas □ Ya □ No
Batuk :□ Efektif □ Tidak Efektif □ Pursed Lip : □ Ya No Irama : □ Reguler □ CM □Somnolen □ Delirium Hematoma □ Ya □ No
Suction Pola Nafas :  Teratur □ Tidak Irreguler □ Sopor □ Soporus koma □ Penetrasi □ Ya □ No
Obstruksi : □ Lidah □ Cairan/ Irama :  Normal □ Cepat □ Denyut :□ Kuat Lemah Koma Laserasi □ Ya □ No
Muntahan/Darah Dalam Akral : Hangat □ Dingin Pupil : □ Isokor □ Anisokor Contusio □ Ya □ No
□ Benda Asing □ Lain2 Retraksi dada : □ Ya □ No Warna kulit :□ Normal  Reflek Cahaya : .... │..... Abrasi □ Ya □
Suara Nafas : □ Snoring □ Stridor □ Sianosis :□ Ya  No Pucat □ Jaundice □ GCS : E4 V 5 M 6 No
Gurgling Bunyi Nafas tambahan :□ Ya Sianosis DS ............................................ Edema □ Ya □
Artifisial Airway : □ OPA □ ETT □ No Edema : □ < 1 cm □ > 1 cm No
Lain2 Penggunaan otot bantu Nafas □ CRT :  < 3 dtk □ > 3 dtk Nyeri Ya □
Ya No DS :...................................... No
DS :.................................................... DS :........................................... ................ DS :...............................
.................. ............... ..
RR : 28x/m HR : 108x/m
TD :100/90mmHg
Dx : Dx Dx : Dx Dx

SECONDARY SURVEY
SIGN SYMPTOM ALLERGY & PAST ILLNESS LAST MEAL EVENT
kesadaran compomentis MEDICATION
TD: 90/60mmHg
Pasien tidak memiliki riwayat Pasien mengkonsumsi Dalam sehari klien hanya
HR: 125x/menit
minum 2 gelas, 1 gelas =
RR: 28x/menit Pasien tidak memiliki riwayat penyakit makanan jung food
200cc, intake, output,BC
S : 380C
alergi dan obat +/-
Dalam sehari klien hanya minum 2
Tn.B mengatakan
gelas, 1 gelas = 200cc, intake,
frekuensi berkemih
output,BC +/-
adalah 250 cc. Warna
urine Tn. B keruh.
Adanya hematuria, selain
itu diawal berkemih ada
cairan eksudat yang
purulen dan terasa gatal.
Tn.B merasakan nyeri
saat berkemih.
Kebutuhan pemenuhan
 eliminasi urine Tn.B
dibantu oleh keluarganya.

HEAD TO TOE
KEPALA LEHER PULMO COR GI&GU GENITALIA,
I : tidak ada pembesaran tyroid I : bentuk dada simetris I : tampak normal I : terjadi oliguria sedikit EKSTRIMITAS,
P : tidak ada pembengkakan P : tidak ada benjolan P : tidak ada perubahan bentuk saat berkemih <400cc/hari KULIT
P : suara sonor P: normal A : bising usus normal
A : tidak ada wheezing A : suara mur-mur P : ada nyeritekan Terasa nyeri saat
berkemih
dibagian abdomen
Bagian ekstrimitas tidak
P : terdapat nyeri tekan ada gangguan atau
keluhan
dibagian abdomen bawah
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONGTEN EKG LAB DARAH MRI USG
Tidak ada Tidak ada HB: 9 USG tampak
massa di pole
Eritrosit : 3,68L
bawah vesica
Hematokrit : 25,9 L urinaria
TERAPI

TTD PERAWAT
ANALISA DATA

NO TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

1 16 februari DS :
2021 Pasien mengatakan sering Retensi urin Ketidakmampuan
07.00 brekemih, saat berkemih kandung kemih
terasa panas pada penis untuk
berkontraksi
DO : dengan adekuat
- Pasien tampak lemah
- frekuensi berkemih Tn.B
adalah 250 cc
- Warna urin keruh
- Tampak terpasang RL

2. DS:
-Pasien mengatakan Nyeri akut Agen cidera
kandung kemih terasa fisiologis
penuh.
- Pasien mengatakan nyeri
saat berkemih

DO:
- distensi kandung kemih
- frekuensi berkemih
250cc
- warna urin keruh
- bau menyengat

3. DS: Hipertermi Peningkatan laju

Pasien mengatakan metabolisme
badannya panas

DO:
 - TD : 90/70 mmHg
- Nadi:88x/menit
-Suhu : 37,6 0C
- RR:20x/menit
Klien terpasang kateter
(+) - Kateter (+) - Urine ±
1000 cc -

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

No. Diagnosa Keperawatan
1. Retensi urin b.d ketidakmampuan kandung kemih untuk berkontraksi dengan
adekuat
2. Nyeri akut b.d agen cidera fisiologis
3. Hipertemi b.d peningkatan laju metabolisme

RENCANA KEPERAWATAN
NO TGL DIAGNOSA TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL T
/JAM KRITERIA HASIL N
1. 16 Retensi urin b.d O: Identifikasi - Untuk
ketidakmampua retensi urin
februari Setelah dilakukan mengetahui
n kandung
perawatan selama
2021 kemih untuk N : Pertahankan penyebab M
1x7jam diharapkan
berkontraksi catatan intake
Jam mampu: retensi urin
dengan adekuat dan ouput akurat
07.00 - Agar intake
-Distensi kandung
E: Berikan
kemih berkurang output cairan
dorongan pasien
pemberian intake normal
- Dysuria menurun
oral
kemih dengan - Agar pasien
- Karakter urin
mau makan dan
membaik
C:
minum
Kolaborasikan
pemberian cairan -Untuk
IV
memperbaiki
cairan pasien

Nyeri b.d agen Setelah dilakukan

perawatan selama
2. cidera fisiologis 1x7jam diharapkan O : Kaji nyeri - Untuk M
mampu:
N : Melakukan mengetahui
- Skala nyeri manajemen nyeri tingkat nyeri
berkurang
E : Berikan
- Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab informasi - Untuk
nyeri, mampu
tentang nyeri mengontrol rasa
menggunakan tehnik
nonfarmakologi seperti penyebab nyeri
untuk mengurangi
nyeri, berapa
nyeri)
- Melaporkan bahwa lama nyeri akan -Untuk
nyeri berkurang
berkurang dan menambah
antisipasi pengetahuan
ketidaknyamana tentang
n dari prosedur penyebab nyeri
C: kolaborasi
dengan dokter - Untuk
pemberian obat membantu
analgesik menyembuhkan
nyeri pasien
3. Hipertemi b.d Setelah dilakukan O: Monitor suhu M
perawatan selama
peningkatan laju tubuh - Untuk
1x7jam diharapkan
metabolisme mampu: N: Berikan mengetahui
cairan oral suhu tubuh
-Suhu tubuh dalam
rentang normal. E: Anjurkan dalm batas
tirah baring normal
-Nadi dan RR dalam
rentang normal. C: kolaborasi - Untuk
pemberian cairan memperbaiki
- Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak dan elektrolit cairan tubuh
ada pusing, merasa
intraveena, jika pasien
nyaman
perlu - Untuk
membantu
mempercepat
penyembuhan
pasien

IMPLEMENTASI
NO TGL/JAM NO. DX IMPLEMENTASI RESPON TTD/NAMA
Senin/ 8 I,II - Memantau TD, suhu, S: Pasien Mukti
februari 2021 RR, nadi mengatakan kanduh
1. Jam 07.00 - mengajarkan teknik kemih terasa penuh
nonfarmakologi untuk O:
mengurangi rasa nyeri - Pasien terlihat
- Mengganti cairan infus melakukan Teknik
nonfarmakologi
yang diajarkan
- TD : 90/70 mmHg
- Nadi:88x/menit
-Suhu : 37,6 0C
- RR:20x/menit

I,II,III - Memberikan cairan oral S: Pasien mengeluh Mukti

Jam 09.00 - Menganjurkan tirah nyeri saat berkemih
baring
- Identifikasi penyebab O:
hipertermi - Nyeri tekan saat
papasi vesika
urinaria
- Pasien tampak
menahan rasa nyeri

Mukti
Jam 10.30 I,II,III - Monitor suhu S:
- Berkolaborasi untuk - Pasien mengatakan
melakukan pemberian badannya panas
analgetik
O: Pasien tampak
gelisah
- Pasien bersikap
protektif
- Pasien tampak
meringis
Jam 12.15 I,II,III - Melakukan monitor S: Mukti
distensi kandung kemih - Pasien mengatakan
dengan palpasi nyeri dibagian perut
 - Melakukan identifikasi bawah
skala nyeri O:
- Pasien tampak
meringis kesakitan
- skala nyeri 6
I,II,III - Monitor TTV S: Mukti
Jam 14:00 - Memonitor intake dan - Pasien mengatakan
output cairan masih nyeri pada
bagian bawah
perutnya
O:
- Pasien terlihat
melakukan Teknik
nonfarmakologi yang
diajarkan
- TD : 100/80mmhg
- Nadi : 96x/menit
- Suhu : 36,5 oC
- RR : 21 x/menit

EVALUASI FORMATIF
NO TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI TTD/NAMA
1. Selasa/ 16 Retensi urin b.d S: Mukti
februari ketidakmampuan - Pasien mengatakan
2021 kandung kemih kandung kemih terasa
Jam 14:00 untuk berkontraksi penuh
dengan adekuat - Pasien mengeluh nyeri
saat berkemih
 O:
- Pasien tampak
meringis
- Tampak terpasang
infus RL di tangan
sebelah kiri
- Nyeri tekan saat
paplpasi vesika urinaria
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
-Monitor intake dan
output cairan Monitor
distensi kandung kemih
dengan cara palpasi
- Demonstrasikan dan
latih teknik relaksasi
2. Nyeri b.d agen S: Mukti
cidera fisiologis - Pasien mengatakan
nyeri saat buang air
kecil
O:
- Pasien tampak
menahan nyeri
-Skala nyeri 6
- TD : 90/70 mmHg
Nadi : 69x/menit
Suhu : 37,6 0 C
RR : 20x/menit

A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
-Identifikasi skala nyeri
-Berikan teknik
nonfarmakologi umtuk
mengurangi rasa nyeri
 -Kolaborasi pemberian
analgetik

3. Hipertemi b.d S: Mukti

peningkatan laju - Pasien mengatakan
metabolisme badannya terasa
meriang dan panas
dingin

O:
- Pasien tampak gelisah
TD : 90/70 mmHg
Nadi : 69x/menit
Suhu : 37,6 0 C
A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

EVALUASI SUMATIF

NO TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI TTD/NAMA

1. Selasa/ 16 S: Mukti
februari Retensi urin b.d - Pasien mengatakan
2021 ketidakmampuan kandung kemih terasa
Jam 14:00 kandung kemih penuh
 untuk berkontraksi - Pasien mengeluh nyeri
dengan adekuat saat berkemih

O:
- Pasien tampak
meringis
- Tampak terpasang
infus RL di tangan
sebelah kiri
- Nyeri tekan saat
paplpasi vesika urinaria
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
-Monitor intake dan
output cairan Monitor
distensi kandung kemih
dengan cara palpasi
- Demonstrasikan dan
latih teknik relaksasi
2. Nyeri b.d agen S: Mukti
cidera fisiologis - Pasien mengatakan
nyeri saat buang air
kecil
O:
- Pasien tampak
menahan nyeri
-Skala nyeri 6
- TD : 90/70 mmHg
Nadi : 69x/menit
Suhu : 37,6 0 C
RR : 20x/menit

A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
-Identifikasi skala nyeri
 -Berikan teknik
nonfarmakologi umtuk
mengurangi rasa nyeri
-Kolaborasi pemberian
analgetik

3. Hipertemi b.d S: Mukti

peningkatan laju - Pasien mengatakan
metabolisme badannya terasa
meriang dan panas
dingin

O:
- Pasien tampak gelisah
TD : 90/70 mmHg
Nadi : 69x/menit
Suhu : 37,6 0 C
A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan