Nama :

ASSESMEN AWAL RAWAT INAP No. RM :

Tgl. Lahir :
PESERTA DIDIK NON DOKTER MUDA
(tempelkan stiker identitas pasien)
Pengkajian Tanggal :...... /...... / ....... Jam : ............
Cara Masuk : □ Jalan □ Kursi Roda □ Brankart Asal Masuk : □ IGD □ Poli
RIWAYAT KESEHATAN
Diagnosa Dokter Saat Masuk : ................................................................................................................
Keluhan Utama : ...............................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang : ..................................................................................................................
Riwayat Kesehatan Yang Lalu : ..................................................................................................................
Pernah Dirawat : □ Tidak □ Ya,.........................................................................................
Pernah Minum Obat Pengencer Darah : □Tidak □ Ya, ........................... Kapan Dihentikan ? : ..............................
Obat Dari Rumah : □ Tidak □ Ya ( Diserahkan Kepada Farmasi )
No Nama Obat Dosis Aturan Pakai Rute Pemberian

Riwayat Alergi : □ Tidak □ Ya , .............................................................................................

Riwayat Transfusi Darah : □ Tidak □ Pernah
Reaksi Alergi : □ Tidak □ Ya,Reaksi Yang Timbul.......................................................................
Riwayat Merokok : □ Tidak □ Ya (Sigaret/Pipa/Kretek)Jumlah/Hari .....................................................
PEMERIKSAAN FISIK
TANDA VITAL
Kesadaran : □ Compos Mentis □ Apatis □ Delirium □ Sopor, GCS : .................................
Tekanan Darah : ......... / ......... mmHg, Nadi : ......... x/mnt, Suhu : ........... C, SpO2.............%
Pernafasan : ........... x/mnt, Oksigen : □ Tidak □ Ya, Nasal / Masker..................l/mnt
PEMERIKSAAN KEPALA / LEHER
Mata : □ Normal □ Cowong □ Pendarahan □ Sklera Pucat □ Konjungtiva Icterus
Hidung : □ Normal □ Pendarahan □ Sekret
Mulut : □ Normal □ Stomatitia □ Trismus □ Lidah Kotor □ Pendarahan
Telinga : □ Normal □ Serumen □ Pendarahan □ Benda Asing
Leher : □ Normal □ Kaku Kuduk □ Peningkatan JVP □ Pembesaran Kelenjar Tiroid
PEMERIKSAAN JANTUNG & PARU
Bentuk Dada : □ Simetris □ Asimetris
Suara Napas : □ Kanan kiri sama / tidak sama □ Bersih □ Ronchii □ Wheezing
Pernapasan : □ Spontan tanpa alat bantu □ Spontan dengan alat bantu
Kesulitan Bernafas : □ Tidak □ Ya
Cyanosis : □ Tidak □
Ya
Denyut jantung : □ Kuat □ Lemah □ Teratur □
TidakTeratur CRT : □ < 3 detik □ > 3 detik

PEMERIKSAAN ABDOMEN
Lingkar Abdomen : ............... cm, □ Supel □ Distended □ Kembung □ Nyeri
Tekan Periataltik : □ Normal □ Menurun □ Hiperperistaltik
BAB : □ Normal □ Konstipasi □ Diare □ Inkontinensia Alvi
Frekwensi BAB...................x/hari

Hal 1/4
PEMERIKSAAN GENITALIA & ELIMINASI
Genitalia : □ Tidak dilakukan pemeriksaan □ Normal □ Kelainan □ Hamil ....... mg/bl □ Tidak □ Ada
BAK : □ Normal □ Oliguri □ Anuria □ Poliuria □ Incontinensia □
Hematuri
□ Retensi □ Spontan □ Dower Catheter
Frekuensi :............x/hari Volume : .............. cc/hari Warna :..................... Bau :.................................

PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL DAN INTEGUMEN

Turgor : □ Elastis □ Tidak elastis
Warna Kulit : □ Kemerahan □ Sianosis □ Icterik
Akra : □ Hangat □ Dingin □ Naik
Turun
Ekstrimitas : □ Normal □ Parese □ Plegi □ Odema
Kelainan Tulang : □ Tidak ada □ Ada, □ Deformitas □ Kontraktur
KEBUTUHAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
Nilai-Nilai Dan Keyakinan Pasien / Keluarga : □ Yakin Sembuh □ Pasrah □ Lain-Lain ................................
Bicara : □ Normal □ Terganggu Serangan Awal Gangguan Bicara, Kapan ..............................
Bahasa Sehari-Hari : □ Indonesia, Aktif/Pasif □ Inggris, Aktif/Pasif □ Lain-Lain ................................
Perlu Penerjemah : □ Tidak □ Ya, ....................................................
Hambatan Belajar : □ Tidak □ Ya : □ Bahasa □ Pendengaran □ Masalah Penglihatan
PENGKAJIAN FUNGSIONAL
Fungsi Sensorik
Penglihatan : □ Normal □ Kabur □ Kacamata/Lensa Kontak
Penciuman : □ Normal □ Tidak
Pendengaran : □ Normal □ Tuli □ Alat Bantu Dengar

Fungsi Kognitif
□ Orientasi Penuh □ Pelupa □ Bingung □ Tidak Dapat Dimengerti

Fungsi Motorik
Aktivitas Sehari-Hari : □ Mandiri □ Dibantu Sebagian □ Ketergantungan Penuh
Pola Istirahat : □ Normal □ Sulit Memulai Tidur □ Sering Terbangun □ Insomnia
PSIKO-SOSIAL-EMOSIONAL-SPIRITUAL
Status Mental : □ Orientasi Baik □ Disorientasi □ Kooperatif □ Tidak Kooperatif
Tinggal Bersama : □ Suami/Istri □ Orang Tua/Anak □ Teman □ Sendiri
Peran Dalam Keluarga : □ Kepala Keluarga □ Anggota Keluarga □ Sumber Keuangan
Penanggungjawab Biaya Hidup : □ Kepala Keluarga □ Anak □ Lain-Lain ...........................................
Nilai-Nilai Budaya/Kepercayaan/kerohanian yang mempengaruhi pelayanan kesehatan :
.....................................................................................................................................................
Assesmen Resiko Jatuh Anak Assesmen Resiko Jatuh Dewasa Assesmen Resiko Jatuh Pada Pasien
ASSESMEN RESIKO JATUH
(HUMTY DUMPTY) (MORSE FALL SCORE) Lansia (Usia ≥60 Tahun)
□ Tidak Resiko = Skor 0-24 □ Resiko Rendah = Skor 0-5
□ Resiko Rendah = Skor 7-11 Skor = ............................... Skor =
Skor = ............................... □ Resiko Rendah = Skor 25-44 ...............................
□ Resiko Tinggi = Skor ≥ 12 Skor = ............................... □ Resiko Sedang = Skor 6-16
Skor = ............................... □ Resiko Tinggi = ≥ 45 Skor =
Skor = ............................... ...............................
□ Resiko Tinggi = 17-30
Hal 2/4
 ASSESMEN NYERI
WONG BAKER’S PAIN SCALE & NUMERIC RATING SCALE/NRS
NUMERIC RATING SCALE (NRS) DAN WONG BAKER’S PAIN SCALE (≥ 3 Tahun)

FLACC PAIN SCALE (1 Bulan – 3 Tahun)

Assesmen 0 1 2 Nilai
Sering menggetarkan □ 0 (tidak nyeri)
Tersenyum/tidak ada Terkadang meringis □ 1-3 (ringan)
Wajah dagu dan mengetupkan
ekspresi khusus /menarik diri □ 4-6 (sedang)
rahang
Gerakan Normal Kaki dibuat menendang □ 7-10 (berat)
Kaki /Relaksasi Tidak tenang /tegang /menarik diri
Melengkungkan
Tidur, posisi normal, Gerakan menggeliat,
aktivitas punggung /kaku
mudah bergerak berguling, kaku /menghentak
Menangis terus
Tidak menangis
Menangis Mengerang, merengek menerus, terhisak,
/bangun /tidur
menjerit
Tenang bila dipeluk,
Bersuara normal,
Bersuara digendong /diajak Sulit untuk ditenangkan
tenang
bicara
Total Skor
Ada keluhan nyeri : □ Tidak □ Ya
O/Onset : □<6 jam □ 6 – 12 jam □> 12 jam
P/Pencetus : □ Istirahat □ Aktivitas
Q/Kualitas : □ Panas □ Ditusuk □ Diremas-remas
R/Daerah : ..........................................................................................................................
S/Skala : ..........................................................................................................................
T/Lama : □ < 3 menit □ 3 sampai 15 menit □ > 15 menit
PENGKAJIAN GIZI
SKRINING RESIKO MALNUTRISI (DEWASA)

Pasien mengalami penurunan/peningkatan BB yang tidak diinginkan dalam waktu 6

1. □ Ya 1 □ Tidak 0
bulan terakhir

2. Apakah asupan makan pasien kurang terjadi penurunan nafsu makan/kesulitan makan □ Ya 1 □ Tidak 0

Kondisi khusus/penyakit khusus

3. (Penyakit : DM, CKD, HD Rutin, Stroke, Jantung, HHD, Sirosis hati, COPD, Imunitas □ Ya 2 □ Tidak 0
menurun, TB, Pneumonia berat, Kanker, Pasien ICU, Lain-lain.

TOTAL SKOR
Jika Skor ≥ 2 Asessmen dilakukan oleh Peserta Didik Gizi Diverifikasi Oleh Ahli Gizi
SKRINING RESIKO MALNUTRISI (ANAK-ANAK)

1. Apakah pasien tampak kurus ? □ Ya 1 □ Tidak 0

Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir ?
- Berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada atau penilaian subyektif orang tua
2. □ Ya 1 □ Tidak 0
pasien
- Untuk bayi ≤ 1 tahun berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir
Apakah terdapat salah satu dari kondisi tersebut ?
3. - Diare > 5 kali /hari dan atau muntah > 3 kali /hari dalam seminggu terakhir □ Ya 1 □ Tidak 0
- Asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami
malnutrisi ?
4. Penyakit : diare kronis > 2 mg, HIV, PJB, penyakit hati kronik, ginjal, TB, luka bakar, □ Ya 1 □ Tidak 0
kelainan bibir sumbing, trauma, retardasi mental, keterlambatan perkembangan, pasca
operasi mayor (laparatomi,torakotomi, stoma), lain-lain
TOTAL SKOR
Jika skor ≥ 1, dilanjutkan assesmen oleh Peserta Didik Gizi Diverifikasi Oleh Ahli Gizi

Hal 3/4
 ASSESMEN DEKUBITUS (PEMERIKSAAN NORTON SCALE)
Kondisi fisik 1 Sangat buruk 2 Buruk 3 Cukup baik 4 Baik
Kondisi mental 1 Tidak sadar 2 Bingung 3 Apatis 4 Kompos mentis
Jalan dengan
aktifitas 1 Ditempat tidur 2 Di kursi 3 4 Dapat pindah
bantuan
mobilitas 1 Tidak bergerak 2 Sangat terbatas 3 Agak terbatas 4 Baik
Selalu ngompol +
inkontinensia 1 2 Sering ngompol 3 Kadang ngompol 4 Tidak ngompol
feses
Skor :
Pasien beresiko decubitus jika nilai ≤ 14
*lingkari pada angka yang dipilih

RIWAYAT KEHAMILAN (PRE - INTRA - POST NATAL)

Kehamilan Ke : ............... ,□ Prematur/Aterm/Post Date □ KMK / SMK / BMK
Kehamilan : □ Tunggal □ Kembar, Ketuban Pecah Sebelum Lahir.................Jam
Warna Ketuban : ............... , Perdarahan : ...............................
Riwayat Penyakit Ibu : □ DM □ Hepatitis B □ TB □ Hipertensi □ Jantung □ Asma □ Lain-Lain...............
IMD : □ Ya □ Tidak, ASI : □ Ya □ Tidak, Riwayat Resusitasi : □ Ya □ Tidak
Kelainan Bawaan : □ Ya □ Tidak, Riwayat Imunisasi : □ Ya □ Tidak
Riwayat Tumbuh Kembang
Pernah Dirawat Sebelumnya : □ Tidak □ Ya ................................
ASI Sampai Umur : ................... Bl/Th, Susu Formula Mulai Umur.........................Bl/Th
Makanan Tambahan Mulai Umur.....................Bl/Th
□ Tengkurap............Bl □ Duduk ............ Bl □ Merangkak ........... Bl □ Berdiri ........... Bl □ Berjalan............Bl/Th

MASALAH KEPERAWATAN
□ Integritas Kulit □ Keselamatan Pasien/Injury □ Penanganan Nutrisi □ Nyeri □ Pola Tidur □ Suhu Tubuh
□ Keseimbangan Cairan & Elektrolit □ Jalan Nafas/Pertukaran Gas □ Perawatan Diri □ Tumbuh Kembang
□ Konflik Peran □ Perfusi Jaringan □ Eliminasi □ Mobilitas/Aktivitas □ Pengetahuan / Komunikasi /Informasi
□ Cemas □ Resiko Jatuh □ Lain-Lain : ............................................................................................
KEBUTUHAN PASIEN
keterangan : *BERI TANDA (🗸)

□ Preventif □ Kuratif □ Rehabilitatif □ Paliatif

KRITERIA DISCHARGE PLANNING

□ Umur > 60 tahun
□ Multiple diagnosis, multiple trauma
□ Resiko kematian yang tinggi
□ Dirawat kembali dalam 30 hari
□ Keterbatasan mobilitas fisik, keterbatasan kemampuan merawat diri
□ Riwayat sering menggunakan fasilitas emergency
□ Resiko cedera
□ Antisipasi perawatan jangka panjang / penyakit kronis / pasien dengan kondisi penyakit khusus (penyakit stroke,
jantung, PPOK, pasien DM baru, TBC paru, gangguan penyalah gunaan zat/obat,AIDS , lain-lain .........................
Memerlukan Discharge Planning : □ Tidak
□ Ya, (dilanjutkan pengisian Form Discharge Planning / P3)
Tanggal & Jam Selesai Pengisian : Tanda Tangan & Nama Terang Peserta Didik

Tanggal & Jam Selesai Pengisian : Telah diverifikasi oleh Pembimbing Klinik

Hal 4/4
 ANALISA DATA PESERTA DIDIK KEPERAWATAN / KEBIDANAN

Nama Pasien : Ruangan :

Umur : No. Register :

No. Data Fokus Etiologi Masalah

Hal 1/1
 DIAGNOSA KEPERAWATAN / KEBIDANAN PESERTA DIDIK

Nama Pasien : Ruangan :

Umur : No. Register :

NO DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN/KEBIDANAN

Hal 1/1
 INTERVENSI KEPERAWATAN / KEBIDANAN PESERTA DIDIK

Nama Pasien : Ruangan :

Umur : No. Register :

Diagnosa keperawatan / kebidanan :

Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf

Hal 1/2
 INTERVENSI KEPERAWATAN / KEBIDANAN PESERTA DIDIK

Nama Pasien : Ruangan :

Umur : No. Register :

Diagnosa keperawatan / kebidanan :

Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf

Hal 2/2
 CATATAN PERKEMBANGAN
PASIEN TERINTEGRASI PESERTA
DIDIK

Diisi oleh peserta didik dokter muda, perawat, bidan, nutrisionis, nakes PPA
lain
Instruksi tenaga
Verifikasi
Tgl/ Profesi/ Hasil pemeriksaan, Analisa, kesehatan (termasuk
Pembimbing
Jam Bagian Rencana, Penatalaksanaan pasca bedah / Klinik
Pasien prosedur)

Hal 1/1
 CATATAN PERKEMBANGAN
PASIEN TERINTEGRASI PESERTA
DIDIK

Diisi oleh peserta didik dokter muda, perawat, bidan, nutrisionis, nakes PPA
lain
Instruksi tenaga
Verifikasi
Tgl/ Profesi/ Hasil pemeriksaan, Analisa, kesehatan (termasuk
Pembimbing
Jam Bagian Rencana, Penatalaksanaan pasca bedah / Klinik
Pasien prosedur)

Hal 1/1