RSUD TELUK KERAMAT Nama : .............................................

(L/P)
Jl.Puringan No78 Kec.Teluk Keramat Tanggal Lahir : ............................................
Email :
No. RM : ............................................
Ruang Kelas: ASESMEN AWAL RAWAT INAP RM
DIISI OLEH PERAWAT
Data asesmen diperoleh dari pasien & atau keluarga*, nama ................................hubungan dengan pasien...................
Tiba di ruangan tanggal/jam........................
Dengan: □ jalan sendiri □ kursi roda/digendong □ brankard
Cara Masuk Rumah Sakit (MRS): □ Instalasi Rawat Jalan □ Instalasi Gawat Darurat □ Perinatologi
Gelang Identifikasi: □ Ada □ Tidak ada Persetujuan Umum: □ Ada □ Tidak ada
I. Alasan Masuk RS (Keluhan Utama saat MRS): .............................................................................................................
Auto Anamnesa: ...............................................................................

Allo Anamnesa: ................................................................................

II. Riwayat Penyakit Dahulu
□ Pernah dioperasi □ Pernah dirawat dirumah sakit
Jika Ya, Kapan? ................................................. Alasan ............................................................
Operasi Apa? ................................................... Waktu/lamanya .............................................

Riwayat penyakit keluarga

□ Jantung □ Hipertensi □ DM □ Penyakit Paru
□ Hepatitis □ Kanker □ Jiwa □ Lainnya................................
III. Keadaan Umum
Suhu: ......... 0C Nadi: ..........x/menit Tekanan Darah: .............mmHg Pernapasan: ............x/menit
Kesadaran: □ CM □ Apatis □ Somnolent □ Soporocoma □ Coma □ Sulit dinilai
IV. Riwayat Alergi
Obat/Makanan: □ Tidak Ada □ Ada, Sebutkan .........................................................................
Reaksi Alergi ...........................................................................
V. Data Psiko-Sosioekonomi-Spiritual
Status psikologis: □ Stabil/tenang □ Cemas/takut □ Marah □ Sedih □ Kecenderungan bunuh diri
Riwayat trauma psikis: □ Tidak ada □ Aniaya fisik/psikologis/KDRT □ Aniaya seksual □ ........................
Pendidikan: ................................. Pekerjaan: ............................ Status Perkawinan: .................................................
Sosiekonomi support: □ Suami/Istri* □ Orangtua □ Mertua □ Anak □ Keluarga............... □ ....................
Agama: ....................... Membutuhkan pelayanan/konseling rohaniwan agamanya: □ Tidak □ Ya
Permintaan khusus pasien terkait nilai/budaya/kepercayaannya*: □ Tidak □ Ya, ................................................
VI. Pengkajian Fisik VII. Masalah Keperawatan
Jalan napas: □ bersih □ sumbatan,
□ Bersihan jalan napas tidak efektif
berupa .......................
Sputum: □ tidak ada □ putih □ kuning
□ Gangguan pola napas
□ hijau □ darah
Sesak: □ tidak □ ya, saat................................ □ Gangguan ventilasi spontan
Pernapasan
Otot bantu napas: □ tidak □ ya, bagian............. □ Disfungsi respon penyapihan ventilator
Suara napas tambahan: □ tidak □ rhonki
□ ..................................................................
□ whezzing
Alat bantu napas: □ NK □ RM □ NRM
□ ..................................................................
□ ventilator □ ............................................
□ kemerahan □ pucat □ sianosis □ kering
□ lembab □ kekuningan □ Gangguan integritas kulit
Di area................................................................
□ gatal □ luka pada .......................................... □ Gangguan integritas jaringan
Turgor kulit: □ baik □ sedang □ buruk
Sistem Integumen □ ........................................................................... □ ...................................................................
Jenis: ......................................................................
Lokasi: ....................................................................
Keluhan lain: ..........................................................
...............................................................................
..............................................................................
Muskuloskeletal □ nyeri otot/tulang pada ..................................... □ Gangguan mobilitas fisik
□ kaku sendi pada ...............................................
□ bengkak sendi pada ..........................................
 □ patah tulang (terbuka/tertutup) pada ...............
................................................................................
□ alat bantu ..........................................................
Pergerakan
□ baik □ terbatas
□ kekuatan otot
Keluhan lain
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
Keluhan: □ lelah □ berdebar – debar □ nyeri □ Intoleransi aktivitas
dada □ tidak ada □ keringat dingin □ Nyeri akut
□ Risiko penurunan perfusi jaringan perifer
Nadi: □ kuat □ tidak kuat □ teratur
□ Penurunan curah jantung
□ tidak teratur
Kardiovaskular
Akral: □ hangat □ dingin
□ Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Riwayat trombolitik: □ tidak □ ya
Warna: □ kemerahan □ pucat □ sianosis □ Kelebihan volume jaringan
Edema: □ tidak □ ya, lokasi ............................. □ Risiko perdarahan
□ ..................................................................
Pupil: □ isokor □ anisokor
□ Ketidakefektifan perfusi jaringan otak
Diameter: .............../.............mm
Reflek cahaya: .........../............. □ Risiko injuri
Disorientasi: □ tidak □ ya,
Persarafan jelaskan .................................................................. □ Kerusakan mobilitas fisik
.............
Parese: □ tidak □ ya, lokasi ............................ □ ..................................................................
□ kejang □ pelo □ tremor □ disartria
□ afasia □ kesemutan
Perubahan pola BAK: □ tidak
□ Risiko ketidakefektifan perfusi ginjal
□ ya, konstipasi/diare/.................................
Warna: □ kuning jernih □ merah □ Retensio urine
Perkemihan
□ lainnya...................... □ Inkontinensia urine
Keluhan nyeri pinggang: □ tidak □ ya □ Risiko infeksi
□ ...................................................................
Perubahan pola BAK: □ tidak
□ Diare □ Konstipasi □ Inkontinensia alvi
□ ya, konstipasi/diare/.................................
Konsistensi/warna: □ keras padat □ lunak
□ Ketidakseimbangan nutrisi
□ cair □ lendir □ darah □ hitam
Percernaan
Mual: □ tidak □ ya Muntah: □ tidak □ ya □ Defisit volume cairan
Bising usus: □ positif,………x/menit □ negatif □ Gangguan perfusi jaringan gastrointestinal
Distensi: □ tidak □ ya
□ …………………………………………………………..
Residu NGT: □ tidak □ ya………………
Hamil: □ tidak □ ya, G…….. P..….. A…… M……
□ Gangguan perfusi jaringan uteroplasenta
Hamil………..
Reproduksi DJJ: …………..x/menit, □ regular □ ireguler
□ Resiko pendarahan
□ lemah □ kuat
Penyakit organ reproduksi: ……………………………… □ ………………………..
Higiene Pola kebersihan: □ baik □ buruk □ Defisit self care
Halusinasi: □ tidak □ ya
□ Cemas
Berupa ……………………..
Waham: □ tidak □ ya
□ Ketidakefektifan koping
Psikologis berupa
Interaksi: □ kooperatif □ inkooperatif
□ Gangguan pola tidur
□ kontak mata kurang
Gangguan tidur: □ tidak □ ya □ ……………
VIII. Prosedur Invasif & Resiko Infeksi 2. Dower kateter, dipasang di…………………. tgl……………………..
1. Infus line………dipasang di…….tgl………….. 3. NGT/OGT/………….*, dipasang di……………………… tgl…………………
………………dipasang di………………tgl…………….. 4. ……………………………………. Dipasang di tgl ……………………….
Resiko Infeksi: Status: □ tidak diketahui □ suspek □ diketahui……..Precaution: □ droplet □ airborn □ kontak
IX. Skrining Resiko Nutrisional* Jumlah BB Tidak tahu (skor 2)
1. Pakah pasien mengalami penurunan BB □ tidak (skor 0) turun 11-15 kg (skor 3)
selama 6 bulan terakhir? □ turun………kg (skor.….) 1-5 kg (skor > 15 kg (skor 4)
1)
6-10 kg
(skor 2)
3. Apakah asupan makan berkurang karena □ tidak (skor 0) *Skala MST (Malnutrion Screening Tools)
tidak nafsu makan? □ ya (skor 1)
Total Skor (1+2): □ skor = 0-1 tidak beresiko □ skor = ≥ 2 beresiko gangguan nutrisi
Tindak Lanjut Pasien beresiko dilaporkan ke bagian gizi untuk Asesmen Gizi
X. Asesmen Fungsional Katz Index *Panduan skoring: mandiri skor 1, dengan bantuan skor 0
Mandi* Aktivitas ke toilet
Berpakaian Berpindah dari/ke tempat tidur**
Makan dari piring Mengontrol BAB/BAK
*bantuan membersihkan hanya satu bagian tubuh skor Total skor mandiri:
tetap 1, **mandiri dengan tongkat/alat skor 1
XI. Assesmen Nyeri □ Skala VAS/NRS (dewasa) □ Skala Wong Baker (> 3 th & dewasa) □ Skala FLACC (<3 th)
□ Skor 0 : relaks dan nyaman □ Skor 4-6 : nyeri sedang Lokasi Nyeri: …………………………………….
□ Skor 1-3 : nyeri ringan □ Skor 7-10 : nyeri berat Durasi : □ Akut □ Kronik
Tindak lanjut: Skor ≥ 4, laporkan ke dokter untuk tindakan Frekuensi : □ intermitten □ terus menerus
a. 15 menit setelah intervensi obat injeksi d. Setiap 3 jam bila skor nyeri 4-6
b. 1 jam stelah intervensi obat oral atau lainnya e. Setiap 1 jam bila skor nyeri 7-10
c. 1x/shift bila skor nyeri 1-3 f. Dihentikan bila skor nyeri 0
XII. Asessemen Resiko Jatuh
□ Skala Jatuh Morse: □ Skala Jatuh HUmpty Dumpty (<18 tahun)
○ Skor 0-24 = tidak risiko jatuh/rendah ○ Skor 0-6 = tidak beresiko
○ Skor 25-44 = risiko jatuh sedang ○ Skor 7-11 = risiko sedang
○ Skor ≥ 45 = risiko jatuh tinggi ○ Skor > 11 = risiko tinggi
Tindak Lanjut ( untuk yang beresiko jatuh) □ Tempelkan stiker resiko jatuh pda gelang pasien
□ Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan roda terkunci □ Sarankan meminta bantuan jika diperlukan
□ Pasangkan pengaman sisi tempat tidur □ Pasang fiksasi fisik jika diperlukan (resiko tinggi)
XIII. Kebutuhan Edukasi *Materi yang diperlukan:
Hambatan edukasi : □ tidak □ gangguan penglihatan □ gangguan pendengaran □ gangguan kognitif
□ kendala bahasa □ keterbatasan dalam hal budaya/spiritual/agama*
Perlu penterjemah? : □ tidak □ ya, bahasa ………………………… Bahasa isyarat? : □ tidak □ ya
XIV. Data Penunjang
1. 6. 11.
2. 7. 12.
3. 8. 13.
4. 9. 14.
5. 10. 15.

Tanggal ……………………………… jam …………………….. Tanggal ……………………………… jam ……………………..

Mengetahui Perawat
Verifikasi DPJP Yang mengkaji

(…………………………………………………..) (…………………………………………………..)
DIISI OLEH DOKTER
Data asesmen diperoleh dari pasien & atau keluarga*, nama ……………………….. hubungan dengan pasien …………………….
A. ANAMNESA
1. Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………………
2. Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Riwayat Penggunaan Obat : ………………………………………………………………………………………………………………………
4. Riwayat Penyakit Dahulu : □ tidak ada □ ada, ……………………………………………………………………………..
5. Riwayat Penyakit Keluarga : □ tidak ada □ ada, ……………………………………………………………………………..
6. Riwayat Alergi : □ tidak ada □ ada, ……………………………………………………………………………..
7. Riwayat Perdarahan : □ tidak ada □ ada, ……………………………………………………………………………..
B. PEMERIKSAAN FISIK / PRA BEDAH
I. Tanda Vital : Keadaan Umum: …………………. Kesadaran / GCS : …………………………………………
TD: ………… mmHg, Nadi: ………x/menit, RR: ……….x/menit, S: …….. 0C, BB: ………….kg
Makan minum terakhir jam: ……………………….. TB: ………… cm
II. Status Generalis
a. Kepala dan leher □ normal □ abnormal,……………………………………………………………….
b. Mata □ normal □ abnormal,……………………………………………………………….
c. THT □ normal □ abnormal,……………………………………………………………….
d. Mulut □ normal □ abnormal,……………………………………………………………….
e. Jantung dan pembuluh darah □ normal □ abnormal,……………………………………………………………….
f. Thoraks, payudara, paru □ normal □ abnormal,……………………………………………………………….
g. Abdomen □ normal □ abnormal,……………………………………………………………….
h. Kulit dan system limfatik □ normal □ abnormal,……………………………………………………………….
i. Vertebra dan anggota tubuh □ normal □ abnormal,……………………………………………………………….
j. System saraf □ normal □ abnormal,……………………………………………………………….
k. Genitalia, anus dan rectum □ normal □ abnormal,……………………………………………………………….
III. Deskripsi Status Lokalis (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
IV. Pemeriksaan Penunjang
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
V. Diagnosa Masuk
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
VI. Terapi
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
VII. Rencana Tindakan (Khusus Pasien Pra Bedah)
Nama Prosedur: ……………………………………………………. Lokasi Insisi: ………………………………………………………
Perkiraan Durasi: …………………………… Jaringan yang diangkat : □ tidak ada □ ada, ……………………
Antisipasi Perdarahan: □ dirawat □ sedia darah jenis : WB/PRC/TC/FFP/lainnya: ……………………….
C. PERENCANAAN PULANG/DISCHARGE PLANNING SAAT MRS
1. Kriteria pasien yang dilakukan Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning) komplek:
□ Pasien Lanjut Usia > 60 tahun
□ Pasien dengan gangguan anggota gerak
□ Pasien yang dinilai akan memerlukan bentuan dalam aktifitas sehari-hari di rumah
□ Pasien dengan kebutuhan pelayanan Kesehatan medis atau keperawatan tang berkelanjutan/panjang
(misalnya: penyakit kronis, penyakit dengan rawat luka lama, penyakit komplek)
Jika diceklis ≥ 1, tambahkan lembar perencanaan pulang pasien komplek/terintegrasi (diisi dalam 48 jam).
Jika diceklis 0, maka perencanaan pulang standar, mempersiapkan kebutuhan sesuai isi resume pulang

Tanggal ……………………………….. jam …………………………

DPJP

(…………………………………………………………….)