Nomor RM : …......................................

FORMULIR PENGKAJIAN Nama : ……......…………..……….

RAWAT JALAN
KEPERAWATAN Tanggal Lahir : .........................................
RUMAH SAKIT PUSAT
PERTAMINA
Jenis Kelamin : L / P
(dapat ditempelkan Barcode idetintas pasien)
POLIKLINIK : Tanggal Kunjungan :
□ Peny. Dalam □ THT □ Anak □ Bedah Saraf
□ Peny. Paru □ Kulit & Kelamin □ Bedah Orthopedi □ Bedah Plastik
□ Peny. Jantung □ Mata □ Umum □ Urologi ………………………………..
□ Peny. Saraf □ Gizi Klinik □ Bedah □ Psikiatri/ Psikologi Jam Kunjungan :
□ Akupunktur □ Rehabilitasi Medik □ Onkologi □ Bedah Thorax dan Vasculer
□ Lain-lain : ..................
……………………………..…..

Keluhan utama : ........................................................................................................................................................................... .............

Tanda Vital Nutrisi Fungsional

1. Tekanan Darah: ..............mmHg 1. Berat Badan : .................gr/kg
2. Frek Nadi: .......................x/menit 2. Tinggi Badan: .................cm 1. Alat Bantu: □ Kursi roda □ Tongkat □ Walker
2. Prothesa: .............................
3. Suhu: .............................oC 3. IMT : ................ kg/m2 3. Cacat tubuh: ........................
( Untuk pasien dewasa )
4. Pernapasan: ....................x/menit 4. ADL: □ Mandiri □ Dibantu
Khusus Pediatri 5. Resiko Jatuh □ Ada
5. Nyeri : □ Tidak □ Ya 1. Lingkar Kepala: ............cm □ Tidak ada
(Bila Ya lanjut asesmen nyeri) 2. Billirubin Meter: ............cm (Bila ada, pasang stiker fall risk di lengan kanan bagian
atas pasien)
Asesmen Nyeri

Skala nyeri : ……………..

Nyeri Nyeri Nyeri
Ringan Sedang Berat

Penyebab: □ Trauma tajam ………………......... □ Trauma tumpul …………………………

Karakter: □ Seperti ditarik □ Seperti ditusuk □ Seperti dipukul □ Seperti dibakar □ Seperti berdenyut □ Seperti ditikam □ Seperti kram
Lokasi nyeri : ........................................... Apakah nyeri berpindah-pindah ? □ Tidak □ Ya
Frekuensi : □ < 3 bulan (akut) □ > 3 bulan (kronik)
Durasi : □ 1-2 Jam □ 3-4 Jam, selama □ < 30 menit □ > 30 menit
Psikososial
Keadaan emosi : □ Tenang □ Marah □ Gelisah

Riwayat Kebiasaan : Rokok : □ Tidak □ Ya

(Tidak dilakukan pada pasien anak) Alkohol : □ Tidak □ Ya
Obat tidur/penenang/narkotika : □ Tidak □ Ya
MASALAH KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN

 Nyeri …………………………………………………………………………
 Nutrisi …………………………………………………………………………
 Risiko Jatuh …………………………………………………………………………
 Fungsional …………………………………………………………………………
 Lain-lain : ………………………………………………………. …………………………………………………………………………
 Lain-lain : ………………………………………………………. …………………………………………………………………………

PERAWAT

Nama : ..................................................................... Tanda Tangan : ......................................................................

FRM-Info-RM/009/2017 rev 01
 CATATAN SERAH TERIMA PASIEN DARI RAWAT JALAN KE UNIT LAIN

Derajat pasien :  0 1 2  3 Tanggal/ Jam transfer : ………………../……

Nama petugas pendamping : .................................... Ruang rawat : …………………………

Kondisi pasien :
4. Tanda-tanda vital :
1. Keadaan umum : …………………………………
Tekanan Darah :………….mmHg
2. Kesadaran :  CM
Nadi :…………..x/menit
 Lain-lain : ………………………
Suhu :…………..0C
3. Skala Nyeri : ………………………………………
Pernapasan ;…………..x/menit

Hal yang perlu diperhatikan :

Hasil pemeriksaan penunjang yang disertakan
1. Laboratorium :……………………………………… ……………………………………………………………
……………………………………… ………………………………………………………..….
2. Radiologi :……………………………………… ……………………………………………………………
……………………………………… ……………………………………………………………
……………………………………… ……………………………………………………………
3. Lain-lain :……………………………………... ……………………………………………………………

Petugas yang menyerahkan pasien Petugas yang menerima pasien

.................................................................................... ....................................................................................
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

FRM-Info-RM/009/2017 rev 01