RUMAH SAKIT PERTAMINA DUMAI

Jl. Raya Bukit Datuk Dumai - 28825

Telp. (0765) 443601 – 443688
Fax. (0765) 38730

Dumai, 07/10/2021
No. 720 / R11200/ 2021 - S0

Perihal : Surat Jaminan

Kepada
Yth. Direktur RSUD Dumai.

Bersama ini kami kirimkan pasien, atas nama :

Nama : Ny. Wan Fauziah

No Pegawai : 647477
Tgl. Lahir : 05 / 02 / 1968
Bagian : Kapitasi
Kelas Perawatan : 1 ( 1 Bed )

Untuk dilakukan penatalaksanaan lebih lanjut dengan diagnose GERD + NSTEMI

POSTERIOR . Semua biaya yang timbul menjadi beban Rumah Sakit Pertamina Dumai
sesuai dengan ketentuan dari Perusahaan.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Rs Pertamina Dumai
Wadir Medis & Keperawatan,

dr. Indra Darma

Catatan :
1. Tarif yang diberikan sesuai daftar tarif RSUD Dumai..
2. Pemberian obat diutamakan generik
3. Mohon Konfirmasi tindakan / pemberian alkes ≥ Rp. 300.000,- dan pemberian obat
(diutamakan generic) per resep Rp. 100.000,-
4. Mohon Informasikan jika pasien masuk rawat inap melalui email :
5. pendaftaranrspertaminadumai@gmail.com / PIC : Dira Maristiani / nomor kontak
HP / WA – 0822-6858-6597
6. Surat jaminan harap dilampirkan pada tagihan.
 RUMAH SAKIT PERTAMINA DUMAI
Jl. Raya Bukit Datuk Dumai - 28825
Telp. (0765) 443601 – 443688
Fax. (0765) 38730

Dumai, 11 Juli 2019

No. 1009 / R00000/ 2019

Perihal : Surat Jaminan

Kepada
Yth. Direktur RSUD Arifin Achmad
Jl. Diponegoro No. 2, Pekanbaru

Bersama ini kami kirimkan pasien, atas nama :

Nama : Tn. P.J.H. Butar-butar

No. Pekerja : 111734
Tgl. Lahir : 04 Januari 1943
Bagian : Pensiunan ( kapitasi )
Alamat : Jln. Seroja No. 10

Untuk dilakukan penatalaksanaan lebih lanjut oleh Dokter Spesialis Bedah Saraf di
RSUD Arifin Achmad. Biaya yang timbul menjadi beban Rumah Sakit Pertamina
Dumai sesuai dengan ketentuan dari Perusahaan.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima

kasih.

Direktur RS. Pertamina Dumai

dr. Rudy Harmanda, MPH

Catatan :
1. Tarif yang diberikan sesuai daftar tarif RSUD.
2. Surat jaminan harap dilampirkan pada tagihan.
 RUMAH SAKIT PERTAMINA DUMAI
Jl. Raya Bukit Datuk Dumai - 28825
Telp. (0765) 443601 – 443688
Fax. (0765) 38730

Dumai, 04 Februari 2021 Kapitasi

No. / R00000/ 2021 - S0

Perihal : Surat Jaminan

Kepada
Yth. Direktur RS Syafira
Jl. Tanjung Jati
Dumai

Bersama ini kami kirimkan pasien, atas nama :

Nama : Tn. Sarlan

No.Pensiun : 01 – 9 – 667768 - 10
Tgl. Lahir : 01 / 05 / 1952
Bagian : Pensiunan
Kelas Perawatan : 2 Bed / Kamar ( Naik Kelas bayar selisih )

Untuk dilakukan penatalaksanaan lebih lanjut dengan diagnose Susp. Stroke Haemorage.
Semua biaya yang timbul menjadi beban Rumah Sakit Pertamina Dumai sesuai dengan
ketentuan dari Perusahaan.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Rs Pertamina Dumai
Wadir Medis & Keperawatan,

dr. Indra Darma

Catatan :
1. Tarif yang diberikan sesuai daftar tarif RS Syafira
2. Pemberian obat diutamakan generik
3. Mohon Konfirmasi tindakan / pemberian alkes ≥ Rp. 300.000,- dan pemberian obat
(diutamakan generik) per resep Rp. 100.000,-
4. Mohon Informasikan jika pasien masuk rawat inap melalui email :
5. pendaftaranrspertaminadumai@gmail.com / PIC : Dira Maristiani / nomor kontak
HP / WA – 0822-6858-6597
6. Surat jaminan harap dilampirkan pada tagihan.