G"'

tintasarta--r
empowPrinB your luture
.......tw22400nu9

Jakarta, 12 Februari 2019

Kepada Yth,
DirEktur
RS KH Abdurrahman Syamsuti (RS ARSYI
DiTempat

Hal : Kesepakatan Sementara Pelayanan Kesehatan Managed Car€ Peserta OrMexa

Healthcare

Dengan hormat,

Kami mengucapkan terima kasih atas kepercayaan RS KH Abdurahman Syamsuri (RS ARSY)
kepada Owlexa Healthcare.

Sehubungan dengan pengajuan kerjasama layanan kesehalan Managed Care peserta O[lexa
Healthcare dengan RS KH Abdurrahman Syamsuri (RS ARSY) masih dalam proses penyelesaian,
selama menunggu proses kesepakatan selesai maka dengan menggunakan surat ini sebagai dasar
pelayanan kepada peserta Or riexa Healthcare di RS KH Abdurahman Syamsuri (RS ARSY)

Tagihan biaya atas pelayanan kesehatan dapat diajukan dalam iangka waktu 30 (tiga puluh) hari
kerja setelah peserta mendapatkan pelayanan kesehatan. Tagihan dikirimkan ke :

OVIILEXA HEALTHCARE
Menara Thamrin - Arc€dia Lt. 2
JL. MH. Thamrin Kav. 3
Jakarta '10250
Up, Baqian Klaim

Pembayaran akan dibayarkan ke:

Bank : BRI
Cabang : 6300 - UNIT PACIRAN
Atas Nama : RS ABDURRAHI AN SYA ASURY
Nomor Rekening : 6300 - 0l - 026806 - 53 -3

Pembayaran tagihan akan dibayarkan dalam waKu 30 (tiga puluh) hari setelah berkas diterima
lengkap oleh Owlexa Healthcare.

Seluruh pemberitahuan dan komunikasi lain yang dipsrlukan akan dikirimkan ke pada PIC RS KH
Abdurrahman Syamsuri (RS ARSY) :

Nama ASTUTIK NINGSIH

Telepon (0322) 4661 795
E-mail astuti k_r8a'sy@yahoo.com

Untuk kelancaran pelayanan kesehatan dan penjaminan terhadap peserta OMexa Healthcare, RS
KH Abdurrahman Syamsuri (RS ARSY) dapat menghubungi Call Center 2,1 Jam OMexa
Healthcai€ :

Line Peserta Non Mandiri hhealth

Telp. : 02'l- 29830400
e-mail .cc.owlexa@lintasa,ta.co.kt
 Telp :021- 298 30 430
e-mail : cc.mi@owlexa.co.id

Surat ini merupakan pemyataan mengikat dan berlaku selama proses pembuatan Perjanjian
Kerjasama.

Demikian surat ini dibuat untuk ditanda tangani oleh kedua belah pihak.

PT Aplikanusa Lintasarta RS KH Syamsuri (RS ARSY)

lndar Siswanto
E-Health Strategic Bussiness Unit
GeneralManager

Lanpiran
1. ftmDab B/Khrk .............
2. turm Dab PICMatlaltlarc
3. Daftar Klkn Adexa Healhare (Apil n18)
a

Lampiran l.
Dah RS KH ABDURRAHMAN SYA]IISURI (Rs AR,SY)

1. Data Provider Nama Prouider : KH ABDURRAHMAN SYAMSURI

Alamat : Jl. Raya Deandles KM.74 Paciran

NomorTelepon & Fax :03221 4661795

e-mai! : rc_arsv@yahoo.com

2. Nomor Nama Bank : BANK RAKYAT INDONESIA

Rekening Cabang : UNIT PACIRAN -6300
Nomor Rekening : 6300 - 0I - 026806 - 53 -3
Nama Rekening : RS ABDURRAHMAN SYA,TASURY

3. PIC Marketing Nama : ASTUTIK l{lt{6slH

:03221
No. Telepon / Ext '1661795
No. HP :0812 5285 8995
: astutik_rsarsy@yahoo.com
e-mail

4. PIC Keuangan Nama : FATIMAH

:o3221 4661795
No. Telepon / Ext
No. HP : 0821 40997675
e-mail
: rsarsvl3@gmail.com

4. PIC Pelayanan Nama : AZIFATIN

:o3221 4661795
No. Telepon I Ext
:08121287 (n29
No. HP
: pendaftaran_rsarcy@yahoo.com
e-mail

5. PtC tT
Nama : ROHMATULIAH
:O3221 4661795
No. Telepon / Ext
: 0821 3269 1.209
No. HP
: rohmatullah.arumi@gmail.com
e-mail
 Lampiran 2.
Data PIC Orlexa Healthcare

Call Cenhe 24 Jam Owlexa Healthcare

Peserta Non l{andiri Inhealtlr

Rudi Fajaruddin/Faizatus solihah

Tlp. 021 - 298 30 400

Fax. 021 - 304 98 700
Email. cc.owlexa (ol rntasa rta.co. rd
llo Hp :0856-722743L

Peserta Mandiri Inhealth

PENJAMII{AI{
RudiFajaruddin
Endah Sri Mulyani
Dian Pardiansyah
Shirley Dwi Putri
Siti Samh
Tlp. 021 - 298 30 430
Fax.02t - 304 98 700
Email. cc.mi@owlexa.co.id
No Hp :- 0858-8339-9794 (WA only )
- 0856-7227-347

KENDALA EDC 08588 7132220 (WA only)

Owlexa Healthcare
PENGIRIMAN TAGIHAN KTAIM
Menara Thamrin - Arcadia Lt 2
Jl. MH. Thamrin Kav. 3
Jakarb 10250
Uo. Baoian l(laim

Nurul Hidayah / Okstamarika Tambunan

ilenara Thamrin - Arcadia Lt 2
Jl. MH. Thamrin Kav. 3
PR.OVIDER REI.ATIOil / Jakarta 10250
KER",ASATIIA
Ttp.021 -2302345 ext 12035 I L2037
g.rnail : provider, relatio n @ li n ta sa rta. co. id, /
nurul. hidayah@li ntasarta.co.id /
okstama rika.tambu nan @li ntasa fta. co. id

Noviani
I{enara Thamrin - Arcadia Lt 2
Jl. MH. Thamrin Kav. 3
I N FO RMASI PEiI BAYARAII
Jakarta 10250
TAGIHAil
Tlp. 021 - 2302345 ert 12023
(cusTouER. CARE)
e.rnail :customercare@owlexa.co. id
fi na nce, owlexa @li ntasa fta.co. id
PrSyler.rdalp!@li ntasa fta, co. d i