Jakarta, 05/02/2016

00096/SJ.CL.HID.ASM/02/16

Kepada Yth :
Pimpinan ISLAM ORPEHA TULUNG AGUNG, RS
JL. KH R ABDUL PATAH, TULUNG AGUNG
Up : IBU WIDI

Perihal : Surat Jaminan

Dengan Hormat,

Bersama ini kami konfirmasikan bahwa pembawa Surat Jaminan ini, sebagai berikut :

No Klaim : K401202016CB709O
Nama Tertanggung : RISNA YUNITASARI
Nama Perusahaan : PT. CHAROEN POKPHAND INDONESIA
NO.KTP : -
No. Polis : 40120201500032
No. Registrasi : 1698b
Mulai Perawatan : tgl.30/01/2016

Adalah benar Tertanggung kami dan yang bersangkutan berhak atas santunan Biaya Kamar & Menginap sebesar Rp. 650.000,00/hari
.
Kiranya yang bersangkutan dapat dirawat sebagaimana mestinya sesuai dengan ketentuan Perjanjian Kerjasama antara ISLAM
ORPEHA TULUNG AGUNG, RS dengan PT. Asuransi Sinar Mas.
Demikianlah kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami, NB [1] Dx/ Vertigo Posisional + Konstipasi, usia 42 thn, RM: 003075
(Etika*T/ 0355-323186) F/ 0355-327691. [2] Bila pasien menempati
kamar + makan di atas Rp 700.000/hari, SURAT JAMINAN
BATAL. [3] Mohon hasil LAB, PA Dll dilampirkan saat penagihan.
[4] Mohon perincian difax ke ASM, selisih dibayar di RS.(Arif CC)
Dr. Edi

dr. Margaretha Rosa, AAK

Accident & Health Ins. Division

Note : - Surat Jaminan Berlaku jika Diagnosa Akhir dijamin Polis.

- Mohon perincian biaya dapat dikirimkan ke PT. Asuransi Sinar Mas bilamana biaya perawatan sudah mencapai 5 Juta dan pasien masih
dalam perawatan.
- Khusus Untuk selisih perawatan dibayar di RS, mohon summary invoice biaya perawatan difax terlebih dahulu segera setelah informasi
pasien pulang untuk menentukan jumlah selisih yang harus dibayar di RS.
- Khusus Untuk selisih perawatan sementara ditanggung oleh PT. Asuransi Sinar Mas , pasien dapat langsung dipulangkan hanya cukup
membayar biaya non medis dan suplemen, perincian dapat disusulkan maksimal 1 x 24 jam setelah pasien pulang.
- No telepon: 021 23567888 / 50507888 - No fax: 021 39837531 / 32
- Sejak Maret 2009; Permintaan surat jaminan dapat dikirimkan melalui alamat e-mail : surat_jaminan@sinarmas.co.id.

Accident & Health Insurance Division

Plaza SIMAS Gedung 1, lt 7-8 Jl KH. Fachrudin No 18 Jakarta Pusat 10250
No telepon: 021 23567888 / 50507888 - No fax: 021 39837531 / 32 - www.sinarmas.co.id