Nomor : Jakarta, 10 September 2019

INDO/HCSR/19/5833/PN/MO
Kepada Yth
Pimpinan Rumah Sakit PKT Bontang
Di Jl. Oxigen No. 01, Guntung, Bontang Utara
Perihal : Surat Jaminan

Dengan Hormat,

Bersama ini kami sampaikan surat jaminan atas pengobatan dan atas perawatan keluarga karyawan
PT Pamapersada Nusantara dengan data sebagai berikut:
Nama Keluarga : FARZANI JAVAS SATRIA YUJI AL KHALIFI
Hubungan Keluarga : Anak ke- 2
Kelas Kamar : Rp 500,000.00 (Kelas IIA)
No BPJS : 0002068928346
Pasien tersebut di atas merupakan keluarga karyawan sebagai berikut :
NRP : 1R07003
Nama : DORA PURBA YATNO
Keterangan : JIKA PERAWATAN MELEBIHI 15 HARI MAKA HARAP KONFIRMASI KE PIHAK
PAMA.
Bagi rumah sakit - rumah sakit yang sudah menjalankan kerjasama (COB) BPJS, agar dapat
mengunakan skema COB dengan tetap memberikan tingkat pelayanan yang baik bagi pasien
dari PAMA . Semua tagihan yang timbul atas biaya pengobatan dan atau perawatan keluarga
karyawan kami tersebut diatas menjadi beban PT. Pamapersada Nusantara.

Invoice bisa dikirimkan ke:

PT Pamapersada Nusantara Indominco
Jl. Bontang Samarinda KM. 10
PO BOX 117, Bontang Kalimantan Timur
Up. Bagian HC / Bagian Finance

Contact Person:
HC Call Center 08115444654 (Hunting)

Demikian surat jaminan ini dibuat untuk ditindak lanjuti dan berlaku sebagai lampiran dalam
penagihan atau invoice atas biaya pengobatan dan atau perawatan tersebut di atas. Apabila ada
kenaikan kelas kamar, harap menghubungi contact person yang tertera di atas.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
HCSR Departement

ATHFI GHUFRON FAQIH

HUMAN CAPITAL DEPT. HEAD

Konfirmasi tindakan medis : dr Erie 081952848448 (erie.wisudiyono@gmail.com) / dr Agus 08170932344 (lo_agus79@yahoo.com)