Nomor : INDO/HCSR/23/05601/PN/MO Bontang, 30 Mei 2023

Kepada Yth
Pimpinan Rumah Sakit Islam Bontang
Di Jl. Brigjen Katamso No. 40 Bontang
Perihal : Surat Jaminan

Dengan Hormat,

Bersama ini kami sampaikan surat jaminan atas pengobatan dan atas perawatan keluarga karyawan PT
Pamapersada Nusantara dengan data sebagai berikut:
Nama Keluarga : JAKASUMA TRI YUDA
Hubungan Keluarga : Anak ke- 1
Kelas Kamar : Rp 580,000.00 (Kelas IIA)
ID BPJS : 0001854111543
Pasien tersebut di atas merupakan keluarga karyawan sebagai berikut :
NRP : 1R99103
Nama : SUKENDI
Distrik : INDO
Keterangan : 1. Surat jaminan ini hanya berlaku untuk sekali penjaminan dan hari pertama
penggunaannya tidak melebihi 7 hari sejak tanggal surat ini dibuat.
2. Untuk membantu mempermudah pihak Pama melakukan monitor kondisi
pasien maka bagi pasien yang menjalani rawat inap melebihi 15 hari ,
diharapkan pihak Rumah Sakit menginformasikannya ke pihak Pama.
Bagi rumah sakit - rumah sakit yang sudah menjalankan kerjasama (COB) BPJS, agar dapat mengunakan
skema COB dengan tetap memberikan tingkat pelayanan yang baik bagi pasien dari PAMA . Semua
tagihan yang timbul atas biaya pengobatan dan atau perawatan keluarga karyawan kami tersebut
diatas menjadi beban PT. Pamapersada Nusantara.
Invoice bisa dikirimkan ke:
PT Pamapersada Nusantara Indominco
Jl. Bontang Samarinda KM. 10
PO BOX 117, Bontang Kalimantan Timur
Up. Bagian HC / Bagian Finance
Konfirmasi Administrasi:
HC Call Center 08115444654 (Hunting)
Konfirmasi tindakan medis:
dr Erie, Hp : 081952848448, Email : erie.wisudiyono@gmail.com
dr Agus, Hp : 08170932344, Email : Io_aus79@gmail.com

Demikian surat jaminan ini dibuat untuk ditindak lanjuti dan digunakan sebagai lampiran dalam
penagihan atau invoice atas biaya pengobatan dan atau perawatan tersebut di atas. Apabila ada kenaikan
kelas kamar, harap menghubungi contact person yang tertera di atas.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
HCSR Departement

ATHFI GHUFRON FAQIH

HUMAN CAPITAL DEPT. HEAD