No

Jakarta, 21-Agustus-2015
Kepada Yth.

: 50796/GROUP-SPR/VIII/2015

Acc oleh : dr. Hj Sri Banasgiati

KERTHA USADA, RS (manage care)

Jl. Cendrawasih No. 5-7 Singaraja - Bali 81116

Telp.
Fax.

: 0362 - 26277/0362 - 26278

: 0362 - 22741/

SURAT JAMINAN RAWAT INAP

Kami PT. Asuransi Umum Mega selaku penanggung dalam program Asuransi Kesehatan MEGA HEALTH
PLANS menerangkan, bahwa :
Nama
: 000134-3 - GEDE DIKA PRATAMA PUTRA
Jenis Kelamin
: Pria
Tanggal Lahir
: 22-November-2010
Hubungan
: Anak
Wali / Karyawan
: 000134-1 - KOMANG YEDI SUSILA Y
Perusahaan
: 2152992 - HARUM INDAH SARI TOURS & TRAVEL, PT
Plan
: IP-300MC
Tanggal Perawatan
: 19-Agustus-2015
Plafon Rawat Inap
: Rp. 999,999,999,999.00
Menempati Kelas Rawat Inap
: Rp. Vip B Rp 300,000.00
Adalah benar peserta program Asuransi Kesehatan Kumpulan PT. Asuransi Umum Mega, dengan status
kepesertaan yang masih aktif. Mohon dapat diberikan pelayanan/perawatan oleh KERTHA USADA, RS (manage care)
dengan:
Diagnosa Awal : DIARRHOEA AND GASTROENTERITIS OF PRESUMED INFECTIOUS ORIGIN
Apabila biaya-biaya untuk perawatan telah mendekati batasan Rp. 5.000.000,- mohon menghubungi PT. Asuransi
Umum Mega untuk mendapat persetujuan.
Apabila tanpa persetujuan PT.Asuransi Umum Mega, maka surat jaminan ini tidak berlaku.
Demikian Surat Jaminan ini kami sampaikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya, kami mohon agar
seluruh biaya perawatan dan perinciannya serta data pendukungnya dapat dikirimkan kepada kami selambatlambatnya 7 hari kerja setelah pasien keluar dari Rumah Sakit.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
PT Asuransi Umum Mega

dr. Hj Sri Banasgiati

Section Head CC
Catatan:

Excess, suplement dan non medis bayar di RS. Sebelum pulang HARAP menghubungi Mega Insurance
Jika ada pemberian obat sampai dengan Rp. 500.000,- serta pemeriksaan penunjang dengan biaya besar atau
untuk perhitungan selisih HARAP menghubungi Mega Insurance dan Mengirimkan perincian biaya.
Surat Jaminan ini wajib dilampirkan pada lembar penagihan dan disampaikan kepada:
Departemen Klaim
PT. Asuransi Umum Mega Kompleks Perkantoran Crown Palace
Jl. Prof. Dr. Soepomo Blok C3 Tebet Jakarta Selatan

Dibuat Oleh

: vivi

Tgl. Buat

: 19-Aug-2015 17:46