Nomor : 7693/MI/CLM/X/2023

Kepada Yth,
dr. M Ifani Syarkawi Rizal, Sp.B
RS KASIH IBU LHOKSEUMAWE
Jl. Merdeka Timur No.17, Kuta Blang, Kec. Banda Sakti, Kota Lhokseumawe, Aceh

Up : Bag Rekam Medis

Hal : Bantuan Keterangan Pasien a.n RIZKI MUNANDAR

Dengan Hormat,

Bersama ini kami sampaikan bahwa salah seorang klien kami telah melakukan
pemeriksaan/pengobatan pada Dokter.
Guna melengkapi dokumen-dokumen klaim yang telah disampaikan kepada kami dan
sehubungan dengan adanya informasi perawatan nasabah/klien kami pada rumah sakit
ini atas nama pasien sebagai berikut :

Nama : Rizki Munandar

Alamat : Jln Darussalam Gg Setia Kel Kampung Jawa Baru Kec
Banda Sakti Lhokseumawe
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 16/04/1984 / 39 tahun
No RM : 0003313
Subyek : Riwayat Perawatan tanggal 14-20/09/2023

Kami mengharapkan bantuan Dokter untuk memberikan keterangan atas beberapa hal
seperti formulir terlampir.
Untuk kelengkapan persyaratan dalam permintaan keterangan tersebut, bersama ini
kami lampirkan Surat Kuasa yang bersangkutan.

Atas bantuan dan kerjasama Dokter, sangat kami hargai dan kami ucapkan banyak
terima kasih.

Jakarta, 23 Oktober 2023

Hormat kami,
PT. Asuransi Jiwa Manulife Indonesia,

Dr. Santi Octavia

Underwriting & Claim Department

ANA#1000309029
Sampoerna Strategic Square, South Tower, Jl. Jend. Sudirman Kav. 45-46
Jakarta 12930
T +6221 2555 7788 F +6221 2555 2278
 SURAT KETERANGAN DOKTER
RS Umum Kasih Ibu Kota Lhokseumawe

Nama : Rizki Munandar

Alamat : Jln Darussalam Gg Setia Kel Kampung Jawa Baru Kec
Banda Sakti Lhokseumawe
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 16/04/1984 / 39 tahun
No RM : 0003313
Subyek : Riwayat Perawatan tanggal 14-20/09/2023

1. Berdasarkan data medis yg ada, mohon disebutkan tanggal konsultasi / perawatan

pasien an. Rizki Munandar berikut diagnosa dan terapinya sejak pertama kali hingga
terakhir kali

Rawat Jalan
No. Rekam Tanggal
Anamnesa Diagnosa Therapy
Medik Konsultasi

Note : Bila kolom tidak mencukupi, mohon dilampirkan copy rekam medis pasien.

Rawat Inap
No.
Tanggal
Rekam Anamnesa Diagnosa Therapy
Perawatan
Medik

Note : Bila kolom tidak mencukupi, mohon dilampirkan copy rekam medis pasien.

ANA#1000309029
Sampoerna Strategic Square, South Tower, Jl. Jend. Sudirman Kav. 45-46
Jakarta 12930
T +6221 2555 7788 F +6221 2555 2278
2. Pada tanggal 14 sd 20 September 2023 pasien a.n Rizki Munandar dirawat dengan
diagnosa Ruptur tendon ar pedis sinistra dengan lama perawatan +/- 7 hari
Mohon penjelasan Dokter, adakah indikasi medis pasien dirawat dengan lama
perawatan +/- 7 hari untuk diagnosa diatas ?

O Ya O Tidak

Jika Ya, apakah indikasi medis utama pasien dirawat selama +/- 7 hari ?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

3. Secara praktis medis, diperlukan berapa hari perawatan untuk pasien a.n Rizki
Munandar sesuai dengan diagnosa penyakit yang dideritanya (sesuai point no 2)?

_________________ Hari

Mohon penjelasan dokter :

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

4. Apakah ada komplikasi/penyakit lain selama pasien a.n Rizki Munandar dirawat,
sehingga memerlukan rawat inap selama +/- 7 hari ?

O Ya O Tidak

Mohon penjelasannya
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

5. Apakah Perawatan rawat inap dengan lama perawatan 7 hari yang dilakukan untuk
pasien a.n Rizki Munandar merupakan :
O Permintaan Pasien
O Lainnya, mohon dijelaskan

6. Mohon Informasi Dokter, berapa formulir Asuransi yang diisi Dokter untuk perawatan
a.n Rizki Munandar pada tanggal 14 sd 20 September 2023?
___________________________________________________________________

Mohon informasi Nama – Nama Asuransi tersebut :

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

ANA#1000309029
Sampoerna Strategic Square, South Tower, Jl. Jend. Sudirman Kav. 45-46
Jakarta 12930
T +6221 2555 7788 F +6221 2555 2278
Demikian semua keterangan tersebut di atas saya buat dengan sebenarnya menurut
yang saya ketahui.

NB: Pengambilan “SURAT KETERANGAN” yang telah diisi, mohon

menghubungi kami di Nomor (021) 2555 7788 ext 643395 (Era Mahardika-
Claim Individu ), ext.642194 (Ulfah Fitriyah-Claim Individu)

Tempat & Tanggal Tanda Tangan & Nama Jelas Cap

Dokter/Rumah Sakit

ANA#1000309029
Sampoerna Strategic Square, South Tower, Jl. Jend. Sudirman Kav. 45-46
Jakarta 12930
T +6221 2555 7788 F +6221 2555 2278
ANA#1000309029
Sampoerna Strategic Square, South Tower, Jl. Jend. Sudirman Kav. 45-46
Jakarta 12930
T +6221 2555 7788 F +6221 2555 2278