PEDOMAN PENERAPAN

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
DI RUMAH SAKIT

Disusun Oleh:

Tim Akreditasi Rumah Sakit Ar-Royyan Indralaya

RUMAH SAKIT AR-ROYYAN INDRALAYA

KABUPATEN OGAN ILIR
TAHUN 2018
 RUMAH SAKIT AR-ROYYAN
Jl. Lintas Timur KM. 33 Samping RM. Sederhana Kelurahan Timbangan
Kec. Indralaya Utara Kabupaten Ogan Ilir
Telp. 0711 - 581976

KEPUTUSAN
DIREKTUR RS AR-ROYYAN INDRALAYA
NOMOR: /SKP/KPTS/RS-AR/I/2018

TENTANG
KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN

DIREKTUR RS AR-ROYYAN INDRALAYA

Menimbang :

a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RS Ar-Royyan

Indralaya, maka diperlukan pendekatan untuk memungkinkan
ketepatan identifikasi pasien;
b. Bahwa ketepatan identifikasi pasien merupakan salah satu gugus tugas
/ unit pelayanan di RS Ar-Royyan yang harus diterapkan sehingga
mengurangi kesalahan pasien dan menghasilkan peningkatan
keselamatan pasien;
c. Bahwa agar ketepatan identifikasi pasien dapat terlaksana dengan
baik, perlu adanya Keputusan Direktur tentang Kebijakan identifikasi
pasien sebagai landasan peningkatan keselamatan pasien;
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a, b
dan c, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur

Mengingat :

1. Undang-undang RI nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. SK Permenkes 417/Menkes/PER/II/2011 tentang KARS
3. SK Permenkes nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN

KESATU : Kebijakan identifikasi pasien di RS Ar-Royyan Indralaya

sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan ini

KEDUA : Pembinaan dan pengawasan ketepatan identifikasi pasien RS Ar-

Royyan Indralaya dilaksanakan oleh Direktur RS Ar-Royyan
Indralaya
KETIGA : Kepala pelayanan sasaran keselamatan pasien wajib
mensosialisasikan keputusan ini ke seluruh karyawan
 RUMAH SAKIT AR-ROYYAN
Jl. Lintas Timur KM. 33 Samping RM. Sederhana Kelurahan Timbangan
Kec. Indralaya Utara Kabupaten Ogan Ilir
Telp. 0711 - 581976

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila

dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

DITETAPKAN DI : INDRALAYA
TANGGAL : NOVEMBER 2018
DIREKTUR UTAMA RS AR-ROYYAN

Dr. H. A. Restu Iman MKR, Sp.PD,KKV,FINASIM

NIK : 140570.11.0115
 RUMAH SAKIT AR-ROYYAN
Jl. Lintas Timur KM. 33 Samping RM. Sederhana Kelurahan Timbangan
Kec. Indralaya Utara Kabupaten Ogan Ilir
Telp. 0711 - 581976

Lampiran
KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN
RS AR – ROYYAN INDRALAYA
NOMOR: /SKP/KPTS/RS-AR/XI/2018

A. Identifikasi Pasien
Identifikasi pasien adalah melakukan verifikasi ketepatan pasien yang akan
diberikan tindakan pelayanan kesehatan atau pengobatan. Identifikasi terdiri dari
tiga identitas: nama pasiern (e-KTP), nomor rekam medis, dan tanggal, bulan,
dan tahun lahir.
Tujuan ketetapan identifikasi pasien adalah:
1. Sebagai informasi tentang data pasien
2. Mencegah terjadinya kesalahan saat prosedur medis
3. Sebagai tanda status kesehatan atau risiko pasien tentang status
kesehatannya

B. Standar Prosedur Operasional

Standar prosedur operasional tentang peningkatan kewaspadaan terhadap
obat yang perlu diwaspadai meliputi:
1. SPO identifikasi pasien sebelum prosedur tindakan medis pasien dengan nama sama
2. SPO identifikasi pasien sebelum prosedur tindakan medis pasien
3. SPO identitas pasien
4. SPO pemasangan gelang identitas
5. SPO pelepasan identitas gelang
6. SPO pergantian gelang identitas pasien
7. SPO pemasangan klip DNR
8. SPO pemasangan klip risiko alergi
9. SPO pemasangan klip risiko jatuh
10. SPO kondisi khusus bayi baru lahir
11. SPO kondisi khusus luka bakar
12. SPO kondisi khusus turun kesadaran
 RUMAH SAKIT AR-ROYYAN
Jl. Lintas Timur KM. 33 Samping RM. Sederhana Kelurahan Timbangan
Kec. Indralaya Utara Kabupaten Ogan Ilir
Telp. 0711 - 581976

C. Perhatian Khusus
Tempat pemasangan gelang identitas ada beberapa pilihan:
1. Pilihan pertama pergelangan tangan sebelah kanan
2. Pilihan kedua pergelangan tangan sebelah kiri, tidak cedera, bengkak atau
tidak sesuai
3. Pilihan ketiga pergelangan kaki.
Pemasangan gelang pasien dengan kondisi khusus misalnya:
1. Pada pasien neonatus nama pada gelang identitas diberikan sebagai By. Ny.
A. Pasien neonatus untuk segera dikenakan gelang identitas agar tidak terjadi
tertukarnya bayi apabila terdapat dua atau lebih pasien bayi.
2. Pada pasien dengan luka bakar pada daerah pergelangan tangan dan kaki
melakukan pemasangan gelang, dengan cara melekatkan gelang pada bagian
yang tidak terkena luka bakar dengan plester transparan.
3. Pada pasien dengan penurunan kesadaran perawat harus memverifikasi
secara benar nama lengkap pasien, tanggal lahir pasien, atau nomor RM
pasien kepada keluarga pasien atau penanggung jawab pasien.

D. Unit Terkait
Instalasi Rawat Inap, Instalasi Gawat Darurat, Kamar Operasi, dan
Instalasi Laboratorium atau Rontgen.

E. Hal-Hal yang Perlu Diperhatikan

Pasien dengan nama sama harus diberi stiker dengan tanda “HATI-HATI
PASIEN DENGAN NAMA SAMA” pada rekam medis, resep obat dan semua
formulir permintaan penunjang.

DITETAPKAN DI : INDRALAYA
TANGGAL : NOVEMBER 2018
DIREKTUR UTAMA RS AR-ROYYAN

Dr. H. A. Restu Iman MKR, Sp.PD,KKV,FINASIM

NIK : 140570.11.0115
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa karena dengan
rahmat, karunia, serta hidayah-Nya kami dapat menyelesaikan pedoman sasaran
keselamatan pasien ketepatan identifikasi pasien. Kami juga berterima kasih pada
seluruh Tim Akreditasi RS Ar-Royyan Indralaya yang dalam hal ini telah banyak
berkontribusi dalam mengisi materi untuk proses penyusunan buku panduan sasaran
keselamatan pasien ketepatan identifikasi pasien.
Kami berharap pedoman ini dapat berguna dalam rangka menambah wawasan
serta pengetahuan kita mengenai akreditasi rumah sakit khususnya dalam
meningkatkan pelayanan dan keselamatan pasien. Kami juga menyadari sepenuhnya
bahwa dalam buku ini masih terdapat kekurangan. Oleh sebab itu, kritik, saran dan
usulan yang bermanfaat sangat kami harapkan demi perbaikan pedoman ini di masa
yang akan datang, mengingat tidak ada sesuatu yang sempurna tanpa saran yang
membangun.

Indralaya, November 2018

Penyusun
 KATA SAMBUTAN

Puji dan syukur kita panjatkan kepada Allah SWT yang telah melimpahkan
rahmat dan hidayah-Nya, sehingga pedoman akreditasi sasaran keselamatan pasien
RS Ar-Royyan Indralaya dapat diselesaikan. Tersusunnya buku ini juga atas kerja
sama semua pihak yang telah memberikan informasi terkait standar pelayanan di
lingkungan RS Ar-Royyan Indralaya.
Ucapan terima kasih disampaikan kepada seluruh karyawan yang telah bekerja
keras dan bertanggung jawab guna meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien.
Semoga pedoman ini dapat bermanfaat bagi kita semua dalam memberikan
pelayanan dan semoga dengan diterbitkan pedoman ini dapat menjadi salah satu
pendukung RS Ar-Royyan Indralaya untuk mencapai AKREDITASI KARS.
Dari rencana yang telah disusun dan semua langkah yang telah dijalani,
semoga kita semua tetap dalam bimbingan dan lindungan Allah SWT.

Indralaya, November 2018

Direktur Utama RS Ar-Royyan Indralaya

Dr. H. A. Restu Iman MKR, Sp.PD,KKV,FINASIM

NIK : 140570.11.0115
 TIM PENYUSUN

Penanggung jawab

Dr. H. A. Restu Iman MKR, Sp.PD,KKV,FINASIM

Ketua Akreditasi

Dr. Andi Nopan, MH

Sekretaris Akreditasi

Putri Alawiyah, SKM

Penanggung jawab Pokja

Yusrini, S.Kep.,Ners

Ketua Pokja SKP

Evi Hudriyah, S.Kep

Sekretaris SKP

Fera Astarina, AM.Kep

Anggota Keperawatan

Pertiwi, Amd.Kep

Staff Penunjang SKP

Fakhrurozi
A. Identifikasi Pasien
Identifikasi terdiri dari tiga identitas: nama pasien (e-KTP), nomor rekam
medis, dan tanggal, bulan, tahun lahir. Nama pasien harus ditulis lengkap sesuai
e-KTP, bila tidak ada gunakan kartu identitas lainnya (KK/SIM/Kartu
Pelajar/Kartu JKN/KIS), bila tidak ada semuanya minta pasien atau keluarganya
untuk menulis pada formulir identitas yang disediakan RS dengan huruf kapital
pada kotak huruf yang disediakan, nama tidak boleh disingkat, tidak boleh salah
ketik walau satu huruf.
1. Nama pasien terdiri minimal dari 2 kosa kata, pasien dengan nama 1 kosa
kata, ditambahkan dengan “bin/binti” dan berikutnya nama orang tua (ayah).
2. Tanggal, bulan dan tahun lahir pasien ditulis secara lengkap. Misalnya: 08
Maret 1988.
3. Nomor rekam medis pasien ditulis dengan lengkap berupa angka. Misalnya:
No. RM: 009988.
4. Petugas RM memberikan status pasien yang sudah dilengkapi kepada
keluarga atau penanggung jawab pasien bersamaan dengan gelang identitas
pasien.
5. Pasien yang tidak sadar pada saat penerimaan, tanpa ditemani, harus
diidentifikasi. Jika identifikasi positif pasien tidak dapat diverifikasi dari
pasien tersebut, dan atau pada kerabat pasien atau keluarga, akan diterima
sebagai “Tn. X atau Ny. X”. Pasien tersebut akan dirujuk kepada kepolisian
sehingga identifikasi positifnya bisa didapatkan. Bila sampai pasien dirawat
dan identitas pasien belum ada, pasien difoto dan cetakan foto disimpan di
status rekam medis pasien.
Tujuan ketetapan identifikasi pasien adalah:
1) Sebagai informasi tentang data pasien
2) Mencegah terjadinya kesalahan saat prosedur medis
3) Sebagai tanda status kesehatan atau risiko pasien tentang status
kesehatannya saat itu.

B. Gelang Identitas
Gelang identitas pasien adalah penandaan identitas pasien rumah sakit
yang dilengkapi dengan nama pasien, tanggal lahir, bulan lahir dan tahun lahir
sebagai informasi kepada dokter dan paramedis lain agar tepat pasien saat
melakukan pelayanan kesehatan. Gelang identitas pasien mempunyai 2 macam
warna: warna biru untuk pasien “laki-laki” dan warna merah mudah untuk
pasien “perempuan”. Apabila secara visual gelang pasien terlihat telah rusak
atau tulisan identitas pasien terlihat pudar maka harus diganti dengan gelang
identitas pasien yang baru. Sebelum memakai gelang identitas pasien harus
dikonfirmasi namanya, tanggal, bulan dan tahun lahir, atau nomor rekam medis.

C. Tempat Pemasangan Gelang Identitas

Tempat pemasangan gelang identitas ada beberapa pilihan:
1. Pilihan pertama pergelangan tangan sebelah kanan
2. Pilihan kedua pergelangan tangan sebelah kiri, tidak cedera, bengkak atau
tidak sesuai
3. Pilihan ketiga pergelangan kaki.
 Setelah gelang terpasang perawat dan bidan menjelaskan manfaat
pemasangan gelang identitas pasien. Keluarga dan pasien tidak diperkenankan
memasang sendiri gelang identitas. Pemasangan gelang pasien dengan kondisi
khusus misalnnya:
1. Pada pasien neonatus nama pada gelang identitas diberikan sebagai By.
Ny.A. Pasien neonatus untuk segera dikenakan gelang identitas agar tidak
terjadi tertukarnya bayi apabila terdapat dua atau lebih pasien bayi.
2. Pada pasien dengan luka bakar pada daerah pergelangan tangan dan kaki
melakukan pemasangan gelang, dengan cara melekatkan gelang pada bagian
yang tidak terkena luka bakar dengan plester transparan.
3. Pada pasien dengan penurunan kesadaran perawat harus menverifikasi
secara benar nama lengkap pasien, tanggal lahir pasien atau nomor RM
pasien kepada keluarga pasien atau penanggung jawab pasien.

D. Pelepasan Gelang Identitas

Pelepasan gelang identitas adalah melepaskan gelang identitas pasien
dikarenakan pasien dinyatakan sembuh, meninggal dunia dan dirujuk ke fasilitas
kesehatan lainnya. Pelepasan gelang identitas pasien dilakukan ulang verifikasi
alasan pelepasan kepada pasien dengan pertanyaan terbuka. Setelah verifikasi
tepat kemudian lakukan pelepasan gelang dengan cara menggunting gelang
identitas tepat pada bagian tengah penulisan identitas pasien. Guting dengan
lurus dan pastikan gelang terputus. Setelah gelang diguting dan terlepas, maka
perawat dan bidan membuang gelang identitas pada kotak sampah medis.

E. Verifikasi Identitas Sebelum Tindakan Medis

Verifikasi identitas pasien dilakukan sebelum tindakan medis untuk
memastikan ketepatan pasien. Verifikasi identitas pasien minimal dua dari tiga
identitas: nama, tanggal, bulan dan tahun lahir atau nomor rekam medis pasien.
Setelah memastikan identitas pasien dengan benar, kemudian dokter dan
paramedis memberikan obat, melakukan tindakan/prosedur, mengambil
darah/sample, memberikan darah atau produk darah, melakukan pengobatan
sesuai dengan prosedur. Apabila pasien tidak mau diidentifikasi, maka dokter
dan paramedis tidak boleh memberikan obat, melakukan tindakan/prosedur,
mengambil darah/sample, memberikan darah atau produk darah, melakukan
pengobatan sesuai dengan prosedur. Semua wadah spesimen tidak boleh di
berikan label sebelum spesimen dimasukan, kecuali urine atau feces.

F. Penandaan Risiko Pasien

Tanda risiko pasien adalah penanda status keadaan pasien yang
digambarkan melalui klip tanda risiko pada gelang identitas. Penadaan dengan
klip risiko pasien terdiri dari 3 macam, yaitu:
1. Penanda alergi menggunakan gelang (berwarna merah) bertuliskan allergy,
2. Penanda risiko jatuh (berwarna kuning) bertanda (fall risk).
3. Dan yang terakhir adalah penanda DNR (do not resucitation)
G. Manfaat Pemasangan Gelang Identitas dan Klip Tanda Risiko
Gelang identitas dan klip risiko dipasang pada pasien mempunyai manfaat
sebagai berikut:
1. Ketepatan identifikasi pasien diterapkan untuk mengurangi kesalahan
karena kekeliruan pasien ketika dilakukan tindakan medis, pemberian obat,
darah atau produk darah; pengambilan sampel darah dan produk lain untuk
pemeriksaan klinis.
2. Mengetahui status risiko tentang keadaan pasien.

H. Pasien dengan nama sama harus diberi stiker dengan tanda “HATI-HATI
PASIEN DENGAN NAMA SAMA” pada rekam medis, resep obat dan semua
formulir permintaan penunjang.

DITETAPKAN DI : INDRALAYA
TANGGAL : NOVEMBER 2018
DIREKTUR UTAMA RS AR-ROYYAN

Dr. H. A. Restu Iman MKR, Sp.PD,KKV,FINASIM

NIK : 140570.11.0115
 A. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
Ketepatan identifikasi pasien adalah proses perancangan yang harus dipastikan oleh
rumah sakit untuk identifikasi pasien yang menjabarkan data-data akurat tentang pasien
baik melalui tulisan atau simbolis (gelang). Identifikasi terdiri dari tiga identitas: nama
pasien (e-KTP), nomor rekam medis dan tanggal lahir. Nama pasien harus ditulis lengkap
sesuai e-KTP, bila tidak ada gunakan e-KTP/kartu identitas lainnya, bila tidak ada
semuanya minta pasien atau keluarganya untuk menulis pada formulir identitas yang
disediakan RS dengan huruf kapital pada kotak huruf yang disediakan, nama tidak boleh
disingkat, tidak boleh salah ketik walau satu huruf.

B. TIPE GELANG IDENTITAS

Rumah sakit sebagai unit organisasi menetapkan kebijakan tentang identifikasi
pasien dalam bentuk sebagai berikut:
1. Gelang identitas disesuaikan dengan jenis kelamin. Pasien laki-laki menggunakan
gelang berwarna biru, pasien perempuan menggunakan gelang berwarna merah
muda, sedangkan penanda alergi menggunakan gelang berwarna merah bertuliskan
allergy, penanda risiko jatuh (berwarna kuning) bertanda (fall risk) dan penanda Do
not Resucitate (DNR) menggunakan gelang berwarna ungu.
2. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus dicetak, tulisan tangan hanya
boleh bila printer sedang rusak/tidak ada fasilitas dan harus segera diganti bila printer
berfungsi kembali.
3. Gelang identitas harus yang nyaman tapi tidak mudah dilepas dan harus dapat dibaca
dengan mudah. Setiap gelang identitas yang rusak/pudar harus diganti secepatnya.

Gambar 1 Gambar 2

C. PEMAKAIAN GELANG IDENTITAS

Pemakaian gelang identitas pasien harus memperhatikan beberapa hal sebagai
berikut:
1. Sebelum memakai gelang identitas pasien harus dikonfirmasi namanya. Periksa
informasi tersebut dengan lembaran penerimaan pasien dan gelang identifikasi. Jika
pasien tidak mampu, maka orang yang bertanggung jawab atau dua dari pemberi
layanan kesehatan harus memverifikasi informasi tersebut kepada keluarga pasien.
Rincian ini harus dicocokkan dengan rekam medis pasien.
2. Pasien yang tidak sadar pada saat penerimaan, tanpa ditemani, harus diidentifikasi.
Jika identifikasi positif pasien tidak dapat diverifikasi dari pasien tersebut, dan atau
pada kerabat pasien atau keluarga, akan diterima sebagai “Tn. X atau Ny. X”. Pasien
tersebut akan dirujuk kepada kepolisian sehingga identifikasi positifnya bisa
didapatkan. Bila sampai pasien dirawat dan identitas pasien belum ada, pasien difoto
dan cetakan foto disimpan di status rekam medis pasien.
 3. Pada pasien anak, nama lengkap, tanggal lahir harus dikonfirmasi kepada orang tua
pasien.

F. TEMPAT PEMASANGAN GELANG IDENTITAS

Pilihan pertama: pergelangan tangan yang dominan, pilihan kedua: pergelangan
tangan yang tidak dominan yang tidak cedera, bengkak atau tidak sesuai, pilihan ketiga:
pergelangan kaki.

Gambar 3

G. PELEPASAN GELANG IDENTITAS

Gelang identitas harus dipakai oleh pasien selama perawatan dan hanya akan
dilepas sebagai bagian dari proses pemulangan formal pasien oleh petugas rumah sakit.

H. IDENTIFIKASI VERBAL
Petugas melakukan identifikasi pasien minimal dua dari tiga identitas di atas.
Identifikasi dengan cara verbal (menanyakan/mengkonfirmasi nama pasien) dan visual
(melihat gelang identitas pasien). Pada pertemuan pertama identifikasi secara verbal,
pertemuan selanjutnya secara visual, dan cocokkan dengan perintah dokter.
Semua pasien harus diidentifikasi secara benar sebelum dilakukan pemberian obat,
pemberian transfusi darah, pengambilan sample darah, urine atau cairan tubuh lainnya
untuk pemeriksaan, pemeriksaan radiologi, pemberian pengobatan dan tindakan
kedokteran. Jangan melakukan prodesur bila pasien menolak untuk diidentifikasi. Semua
wadah spesimen tidak boleh diberikan label sebelum spesimen dimasukan, kecuali urine
atau feces.

I. IDENTIFIKASI PERHATIAN KHUSUS

Pasien dengan nama sama harus diberi dengan tanda “HATI-HATI PASIEN
DENGAN NAMA SAMA” pada rekam medis, resep obat dan semua formulir permintaan
penunjang. Hal ini dilakukan untuk mengingatkan petugas agar tidak terjadi kesalahan
dalam pemberian tindakan medis/ terapi medis.
 PENUTUP

Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit

maka pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien rumah sakit sangat penting. Melalui kegiatan
ini diharapkan terjadi penekanan/penurunan insiden, sehingga dapat lebih meningkatkan
kepercayaan masyarakat terhadap Rumah Sakit Ar-Royyan Indralaya. Program keselamatan
pasien merupakan never ending proses, karena diperlukan budaya termasuk motivasi yang
tinggi untuk bersedia melaksanakan program keselamatan pasien secara berkesinambungan
dan berkelanjutan.

Demikian Pedoman Ketepatan Identifikasi Pasien ini kami buat kepada rekan-rekan
sejawat di Rumah Sakit Ar-Royyan Indralaya, kiranya dapat bermanfaat untuk pelayanan
sasaran keselamatan pasien. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.