RENCANA KERJA POKJA SKP

SNARS – Ed I
Standar EP Regulasi Dokumentasi Penanggung
Jawab
SKP 1 1. Kebijakan SKP (Kebijakan
Identifikasi Pasien)
Pedoman identifikasi pasien
Identifikasi pasien

SPO identifikasi pasien secara

visual
SPO identifikasi pasien coma
tidak sadar
SPO identifikasi pasien
menerjemahkan foto wajah
SPO identifikasi jenasah
2. Stiker identifikasi pasien
Gelang identifikasi pasien
Stiker tertempel pada:
 Setiap lembar RM
 Label obat
 Resep
 Label makanan
 Label spesimen lab
 Permintaan lab
 Permintaan RO
 Hasil lab dengan 3 identitas
 Hasil RO dengan 3 identitas
3. Peragaan identifikasi pasien
secara verbal dan visual gelang
oleh dokter
4. Peragaan identifikasi pasien
secara verbal dan visual oleh :
 Perawat
 Ahli gizi
5. Peragaan identifikasi pasien
verbal dan visual oleh :
 Analis
 Radiografer
 Perawat HD
Peragaan identifikasi pasien
coma oleh perawat
Standar EP Regulasi Dokumentasi Penanggung
Jawab
SKP 2 1. Kebijakan SKP (Kebijakan
Komunikasi Efektif)
Pedoman komunikasi efektif : 6
Komunikasi Verbal dan melalui telefon

sub judul
SPO komunikasi verbal
langsung
SPO komunikasi tertulis
SPO komunikasi lewat telefon
SPO komunikasi hasil kritis
SPO pertukaran shift
2. TOR
Materai
Daftar hadir
Ringkasan hasil pre test
Ringkasan hasil post test
Laporan kegiatan
Foto pelatihan
komunikasi efektif (minta diklat)
3. Dokumentasi CPPT dengan cap
TBaK terisi lengkap
Naskah peragaan lapor dokter
(perawat)
4. Buku hasil kritis ruangan
Buku laporan hasil kritis RO
Buku laporan hasil kritis lab
Intruksi kerj melaporkan hasil
kritis
Naskah peragaan melaporkan
dan menerima laporan hasil
kritis
SKP 2.1 1. SK Direktur tentang penetapan
nilai kritis hasil pemeriksaan
laborat
SK Direktur tentang penetapan
Pelaporan

hasil diagnostic kritis foto, CT

Scan, USG
SPO melaporkan hasil kritis
pemeriksaan laboratorium
SPO melaporkan hasil kritis
radiologi
SPO tindak lanjut menerima
laporan hasil kritis
Standar EP Regulasi
2.
Hasil kritis
SKP 2.2 1. SPO serah terima pasien dari
IGD ke ruang rawat inap/ICU
SPO serah terima pasien
Proses serah terima pasien
pindah ruang perawatan
SPO serah terima pasien pre
operasi
SPO serah terima pasien pasca
operasi
SPO serah terima pasien ke RS
rujukan
SPO serah terima pasien
rujukan dari Faskes lain
SPO serah terima pasien ked an
dari Instalasi Radiologi
SPO serah terima pasien ked an
dari Unit Fisiologi
2. SPO operan pergantian jaga
(shift)
3.
SKP 3 1. Kebijakan SKP (Kebijakan
Peningkatan Keamanan obat
high allert)
Pedoman penyalahgunaan obat
Keamanan obat high allert
high allert
SPO double cek pemberian
obat high allert
2.
SPO penempelan stiker high
allert dan LASA
Dokumentasi Penanggung
Jawab
Notulen rapat bidang pelayanan
tentang :
Penetapan petugas yang
melaporkan hasil kritis dan
petugas yang menerima
Form serah terima pasien dari
IGD ke ruang Ruang Rawat Inap/
ICU
Form serah terima pasien
pindah ruang perawatan
Form serah terima pasien pre
operasi (ruang ke IBS)
Form serah terima pasien pasca
operasi (IBS ke ruang)
Form serah terima pasien ke RS
rujukan
Form serah terima pasien
rujukan dari Faskes lain
Form serah terima pasien ke dan
dari Instalasi Radiologi
Form serah terima pasien ke dan
dari Unit Fisioterapi
Form operan pergantian jaga
(shift) tidak ada tandatangan
PPJP 1-2
Notulen rapat rutin ruang
perawatan dan materi evaluasi
serah terima pasien
Notulen rapat kepala ruang dan
materi evaluasi serah terima
pasien
Form CPO dengan bukti double
cek 2 orang perawat
Form double cek Instalasi
Farmasi dengan bukti lebih 2
orang Farmasis
Standar EP Regulasi Dokumentasi Penanggung
Jawab
3. Daftar obat high allert di
Instalasi Farmasidan ruang
perawatan
4. Daftar obat dalam box/ troly
emergency (masing-masing
ruang) (tandatangan Ka Instalasi
Farmasi dan Kabid Penunjang)
Daftar obat dalam laci/kotak
high allert (masing-masing
ruang) (tandatangan Ka Instalasi
Farmasi dan Kabid Penunjang)
Daftar obat high allert di tempat
penyimpanan obat Instalasi
Farmasi
Daftar obat look-alike di tempat
penyimpanan obat Instalasi
Farmasi
Daftar obat sound-alike di
tempat penyimpanan obat
Instalasi Farmasi
SKP 3.1 1. Pedoman penggunaan
elektrolit konsentrat
2. Daftar elektrolit konsentrat di:
Konsentrat
Elektrolit

(beda-beda):
Instalasi Farmasi
IGD
IBS
ICU
IKB
SKP 4 1. Kebijakan SKP
(Kebijakan Keamanan pasien
operasi)
 Penandaan lokasi operasi
 Verifikasi pra operasi (sigh
in)
 Time out sebelum insisi
 Verifikasi pasca operasi (sigh
out)
2. Panduan penerimaan lokasi Formulir penandaan lokasi
operasi operasi (kosong)
SPO penandaan lokasi operasi
Standar EP Regulasi Dokumentasi Penanggung
Jawab
3. Formulir penandaanlokasi
lokasi operasi
Penandaan

operasi yang telah diisi lengkap

dan ditandatangani operator
(COPT)
4. SPO serah terima pasien pre Formulir serah terima pasien pre
operasi operasi
SKP 4.1 1. Pedoman surgical safety cek list Formulir surgical safety cek list
(kosong)
2. SPO sign in Formulir surgical safety cek list
Time out

SPO time out terisi lokasi ditandatangani oleh:

SPO sign out  Perawat sirkulasi
 Dokter anastesi
 Dokter operator
Naskah simulasi/peragaan
 Sign in
 Time out
 Sign out
3. Formulir time out untuk
tindakan gisi yang sudah terisi
lengkap dan ditandatangani oleh
dokter gisi
SKP 5 1. Pedoman Hand Higiane (minta
IPCN-PPI)
2. Program Hand Higiane (minta Bukti pelaksanaan program
IPCN-PPI) hand higiane (minta IPCN-PPI)
3. SPO hand rub Hasil tes cuci tangan (minta
SPO hand wash IPCN)
SPO surgical hand wash
4. SPO audit kepatuhan cuci Hasil survey kepatuhan hand
tangan higiane pada 5 moment (minta
IPCN-PPI EP 1)
5. Pedoman desinfeksi peralatan
SPO desinfeksi Hollow Fiber
=minta HD
SPO desinfeksi peralatan lab =
minta lab
SPO sterilisasi linen =minta
CSSD
SPO sterilisasilinen = minta
CSSD
6. Hasil Survellen PPI :
 ISK
 ILO (yang sudah dievaluasi
)(minta IPCN-PPI 6.2 EP 2
Standar EP Regulasi Dokumentasi Penanggung
Jawab
SKP 6 1. Kebijakan SKP (Kebijakan
pengurangan risiko cedera
akibat pasien jatuh)
Pedoman pengurangi risiko
Mengurangi risiko cedera akibat pasien jatuh

cedera akibat pasien jatuh

2. SPO skrining (assemen awal)
pasien berisiko jatuh oleh
satpam
3. SPO Assesmen lanjutan risiko Form assesmen awal
jatuh pasien rawat jalan keperawatan rawat jalan (terisi-
pasien berisiko)
SPO Assesmen lanjutan risiko Form assesmen awal ke
jatuh pasien IGD perawatan IGD(terisi-pasien
berisiko)
SPO Assesmen (ulang) risiko Form morse (terisi)
jatuh pasien Rawat Inap
Dewasa
SPO Assesmen (ulang) risiko Form Humpty Dupty (terisi)
jatuh pasien Rawat Inap Anak
4. SPO interversi pasien risiko Form intervensi pasien dengan
jatuh ringan risiko jatuh (terisi)
SPO interversi pasien dengan
risiko jatuh sedang
SPO intervensi pasien dengan
risiko jatuh tinggi