POA

POKJA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

(SKP 1 - 6)
DOKUMEN PEMENUHAN TARGET PENCAPAIAN
STANDAR ELEMEN PENILAIAN KD TELUSUR PENUNJANG BULAN NOVEMBER KET
ADA TIDAK I II III IV
PJ : Ns. Mely.,S.Kep
SKP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin
ketepatan (akurasi) identifikasi pasien.
EP 1 Ada regulasi yang R Regulasi tentang 1. PMK_No._11_ttg
mengatur pelaksanaan pelaksanaan identifikasi _Keselamatan_Pa
identifikasi pasien. (R) pasien sien
2. Kebijakan SKP
3. Panduan
Identifikasi pasien
4. SPO Identifikasi
EP 2 Identifikasi pasien D Bukti identitas pasien pada 1. Rekam medis
dilakukan dengan semua berkas RM, identitas pasien
menggunakan minimal pasien tercetak dengan 2. Gelang Pasien
2 (dua) identitas dan minimal menggunakan tiga 3. Printout label
tidak boleh identitas: identitas
menggunakan nomor 1) nama pasien sesuai
kamar pasien atau eKTP
lokasi pasien dirawat 2) tanggal lahir
sesuai dengan regulasi 3) nomor RM
rumah sakit. (D,O,W)
O Lihat identitas pasien pada
label obat, RM, resep,
makanan, spesimen,
permintaan dan hasil
laboratorium/radiologi
 W  Staf pendaftaran
 Staf klinis
Pasien/keluarga
EP 3 Identifikasi pasien O Lihat proses identifikasi 1. Rekam medis
dilakukan sebelum sebelum tindakan, pasien
dilakukan tindakan, prosedur diagnostik dan 2. Gelang Pasien
prosedur diagnostik, teraputik. Identifikasi 3. Printout label
dan terapeutik. (O,W,S) minimal menggunakan dua identitas
identitas dari tiga identitas
pasien, identifikasi
dilakukan secara verbal
atau visual

W  Staf klinis
 Pasien/keluarga

S Peragaan pelaksanaan
identifikasi pasien
Pasien diidentifikasi O Lihat proses identifikasi 1. Rekam medis
sebelum pemberian sebelum pemberian obat, pasien
obat, darah, produk darah, produk darah, 2. Gelang Pasien
darah, pengambilan pengambilan spesimen, dan 3. Printout label
spesimen, dan pemberian diet identitas
pemberian diet (lihat
juga PAP 4; AP 5.7). S Peragaan pelaksanaan
(O,W,S) identifikasi pasien

Pasien diidentifikasi O Lihat pelaksanaan 1. Rekam medis

sebelum pemberian identifikasi sebelum pasien
radioterapi, menerima pemberian radioterapi, 2. Gelang Pasien
cairan intravena, menerima cairan intravena, 3. Printout label
hemodialisis, hemodialisis, pengambilan identitas
 pengambilan darah darah atau pengambilan
atau pengambilan spesimen lain, katerisasi
spesimen lain untuk jantung, prosedur radiologi
pemeriksaan klinis, diagnostik, dan pasien
katerisasi jantung, koma
prosedur radiologi
diagnostik, dan W  Staf klinis
identifikasi terhadap  Pasien/keluarga
pasien koma. (O,W,S)
S Peragaan pelaksanaan
identifikasi pasien
DOKUMEN PEMENUHAN TARGET PENCAPAIAN
STANDAR ELEMEN PENILAIAN KD TELUSUR PENUNJANG BULAN NOVEMBER KET
ADA TIDAK I II III IV

SKP 2 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan

proses meningkatkan efektivitas komunikasi verbal dan
atau komunikasi melalui telpon antar profesional pemberi
asuhan (PPA)
EP 1 Ada regulasi tentang R Regulasi tentang 1. PMK_No._11_ttg
komunikasi efektif komunikasi efektif antar _Keselamatan_Pa
antar profesional profesional pemberi sien
pemberi asuhan. (lihat asuhan, sesuai MKE 1 EP 1 2. Kebijakan SKP
juga TKRS 3.2). (R) 3. Panduan
komunikasi
Efektif
4. SPO Komunikasi
efektif
EP 2 Ada bukti pelatihan D Bukti pelaksanaan Sertfikat pelatihan
komunikasi efektif pelatihan tentang komunikasi efektif
antar profesional komunikasi efektif
pemberi asuhan. (D,W)
W  DPJP
  PPA lainnya
 Staf klinis

EP 3 Pesan secara verbal D Bukti pelaksanaan tentang 1. Berkas rekam

atau verbal lewat
telpon ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh
penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh
pemberi pesan. (lihat
juga AP 5.3.1 di maksud
dan tujuan). (D,W,S)
W 
penyampaian pesan verbal medis
atau lewat telpon. 2. Alfabeth
Lihat dengan cek silang international
dokumen penyampaian
verbal lewat telepon dari
sisi pemberi dan dari sisi
penerima
DPJP
 Staf klinis

S Peragaan proses
penerimaan pesan secara
verbal atau verbal lewat
telpon
EP 4 Penyampaian hasil D Bukti hasil pemeriksaaan 1. Berkas rekam
pemeriksaaan diagnostik secara verbal medis
diagnostik secara ditulis lengkap. 2. Alfabeth
verbal ditulis lengkap, Lihat dengan cek silang international
dibaca ulang, dan dokumen penyampaian
dikonfirmasi oleh verbal lewat telepon dari
pemberi pesan secara sisi pemberi dan dari sisi
lengkap. (D,W,S) penerima

W  DPJP
 PPA lainnya
 Staf klinis

S Peragaan penyampaian
 hasil pemeriksaan
diagnostik
dis pasien
DOKUMEN PEMENUHAN TARGET PENCAPAIAN
STANDAR ELEMEN PENILAIAN KD TELUSUR PENUNJANG BULAN NOVEMBER KET
ADA TIDAK I II III IV
SKP 2.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan
hasil pemeriksaaan diagnostik kritis
EP 1 Rumah sakit R Regulasi tentang penetapan 1. SK Direktur
menetapkan besaran besaran nilai kritis dan hasil tentang
nilai kritis hasil diagnostik kritis penetapan hasil
pemeriksaan diagnostik kritis lab
dan hasil diagnostik 2. SK Direktur
kritis. (lihat juga AP tentang
5.3.2). (R) penetapan hasil
kritis radiologi
EP 2 Rumah sakit D Bukti penetapan siapa yang 1. Buku laporan
menetapkan siapa yang harus melaporkan dan hasil kritis
harus melaporkan dan siapa yang harus menerima 2. Daftar nama Staf
siapa yang harus nilai kritis hasil
menerima nilai kritis pemeriksaan diagnostik
hasil pemeriksaan
diagnostik dan dicatat W  DPJP
di rekam medis (lihat  Staf klinis
juga AP 5.3.2 EP 2). S Peragaan proses
(D,W,S) melaporkan nilai kritis

DOKUMEN PEMENUHAN TARGET PENCAPAIAN

STANDAR ELEMEN PENILAIAN KD TELUSUR PENUNJANG BULAN NOVEMBER KET
ADA TIDAK I II III IV

SKP 2.2 Rumah sakit menetapkan dan melakanakan proses

 komunikasi “Serah Terima” (hand over)
EP 1 Ada bukti catatan D Bukti pelaksanaan serah 1. Buku ekspedis
tentang hal-hal kritikal terima penyerahan hasil
dikomunikasikan di 2. Bukti dalam
antara profesional W  PPA rekam medis
pemberi asuhan pada  Staf klinis
waktu dilakukan serah
terima pasien (hand
over) (lihat juga MKE 5).
(D,W)
EP 2 Formulir, alat, dan D Bukti form, alat, metode 1. Buku ekspedisi
metode ditetapkan serah terima pasien penyerahan hasil
untuk mendukung (operan/hand over), bila 2. Bukti dalam
proses serah terima mungkin melibatkan pasien rekam medis
pasien (hand over) bila 3. Form
mungkin melibatkan W  Dokter order/permintaan
pasien. (D,W)  Staf Keperawatan pemeriksaan
4. Form hasil

EP 3 Ada bukti dilakukan D Bukti evaluasi tentang 1. Bukti dalam

evaluasi tentang catatan komunikasi yang rekam medis
catatan komunikasi terjadi saat operan untuk 2. Form komunikasi
yang terjadi waktu memperbaiki proses via telpon
serah terima pasien
(hand over) untuk W  Dokter
memperbaiki proses.  Staf keperawatan
(D,W)  PPA

DOKUMEN PEMENUHAN TARGET PENCAPAIAN

STANDAR ELEMEN PENILAIAN KD TELUSUR PENUNJANG BULAN NOVEMBER KET
ADA TIDAK I II III IV

SKP 3 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan

 proses meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang
perlu diwaspadai
EP 1 Ada regulasi tentang R Regulasi tentang obat yang 1. PMK_No._11_ttg
penyediaan, perlu di waspadai _Keselamatan_Pa
penyimpanan, sien
penataan, penyiapan, 2. Kebijakan SKP
dan penggunaan obat 3. Panduan obat
yang perlu di waspadai HAM
(R) 4. SPO tentang obat
HAM, Lasa
EP 2 Rumah sakit D Bukti pelaksanaan terkait 1. Daftar obat Ham
mengimplementasikan obat yang perlu diwaspadai 2. Pelebelan
regulasi yang telah 3. Penyimpanan
dibuat (D,W) W  Apoteker/TTK
 Staf klinis

EP 3 Di rumah sakit tersedia D Bukti daftar obat yang 1. Daftar obat Ham
daftar semua obat yang perlu diwaspadai. 2. Pelebelan
perlu diwaspadai, yang 3. Penyimpanan
disusun berdasar data O Lihat daftar di unit terkait
spesifik sesuai
kebijakan dan prosedur W  Apoteker/TTK/Asist
(D,O,W) en apoteker
 Staf klinis

EP 4 Tempat penyimpanan, D Bukti daftar obat yang 1. Daftar obat Ham

pelabelan, perlu diwaspadai di tempat 2. Pelebelan
penyimpanan obat penyimpanan obat. 3. Penyimpanan
yang perlu diwaspadai,
termasuk obat “look- O Lihat tempat penyimpanan
alike/sound-alike” obat yang perlu diwaspadai
semua diatur di tempat W Apoteker
aman (D,O,W)  TTK
  Asisten apoteker

DOKUMEN PEMENUHAN TARGET PENCAPAIAN

STANDAR ELEMEN PENILAIAN KD TELUSUR PENUNJANG BULAN NOVEMBER KET
ADA TIDAK I II III IV

SKP 3.1 umah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan

proses mengelola penggunaan elektrolit konsentrat
EP 1 Rumah sakit R Regulasi tentang SPO Elektrolit
menetapkan regulasi pengelolaan elektrolit konsntrat
untuk melaksanakan konsentrat
proses mencegah
kekurang hati-hatian
dalam mengelola
elektrolit konsentrat.
(R)
EP 2 Elektrolit konsentrat D Bukti daftar elektrolit 1. Daftar elektrolit
hanya tersedia di unit konsentrat di semua konsentrat
kerja/ instalasi tempat penyimpanan yang 2. Pelebelan
farmasi/depo farmasi. diperbolehkan 3. Penyimpanan
(D,O,W)
O Lihat tempat penyimpanan

W  Apoteker
 TTK
 Asisten apoteker

DOKUMEN PEMENUHAN TARGET PENCAPAIAN

STANDAR ELEMEN PENILAIAN KD TELUSUR PENUNJANG BULAN NOVEMBER KET
ADA TIDAK I II III IV

SKP 4 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan

proses memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur dan
 Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur
EP 1 Ada regulasi untuk R Regulasi tentang 1. PMK_No._11_ttg
melaksanakan pelaksanaan surgical safety _Keselamatan_Pa
penandaan lokasi check list sien
operasi atau tindakan 2. Kebijakan SKP
invasif (site marking 3. Panduan Tepat
).(R) Prosedur
4. SPO tentang
tindakan dan
prosedur
EP 2 Ada bukt rumah sakit D Bukti penandaan 1. Bukti dalam
menggunakan satu rekam medis
tanda ditempat sayatan O Lihat form dan bukti 2. Side marking
operasi pertama atau penandaan
tindakan invasif yang
segera dapat dikenali
dengan cepat sesuai
kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan rumah
sakit. (D,O)
EP 3 Ada bukti bahwa D Bukti pelaksanaan 1. Bukti dalam
penandaan lokasi penandaan melibatkan rekam medis
operasi atau tindakan pasien 2. Side marking
invasif (site marking)
dilakukan oleh staf O  DPJP
medis yang melakukan  Pasien/keluarga
operasi atau tindakan W  DPJP
invasif dengan  Pasien dan Keluarga
melibatkan pasien.
(D,O,W)
DOKUMEN PEMENUHAN TARGET PENCAPAIAN
STANDAR ELEMEN PENILAIAN KD TELUSUR PENUNJANG BULAN NOVEMBER KET
ADA TIDAK I II III IV
SKP 4.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan
proses Time-out yang dijalankan di kamar operasi sebelum
operasi dimulai, dilakukan untuk memastikan Tepat-Lokasi,
Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan
prosedur
EP 1 Ada regulasi untuk R Regulasi tentang prosedur 1. PMK_No._11_ttg
prosedur bedah aman Sign in , Time-Out dan Sign _Keselamatan_Pa
dengan menggunakan Out sien
(“surgical Safety Check 2. Kebijakan SKP
List“ dari WHO Patient 3. WHO safety
safety 2009). (R) surgery ceklist
4. Panduan Sign in ,
Time-Out dan
Sign Out
5. SPO Sign in ,
Time-Out dan
Sign Out
EP 2 Sebelum operasi dan D Bukti hasil pelaksanaan 1. Form ceklis
tindakan invasif Check list atau proses lain, keselamatan
dilakukan, rumah sakit ada bukti informed consent pasien
menyediakan “check 2. Form IC
list” atau proses lain O Lihat pelaksanaan Check
untuk mencatat, List dan Informed consent
apakah informed
consesnt sudah benar
dan lengkap , apakah
tepat lokasi,tepat
prosedur dan tepat
pasien sudah
terindetifikasi, apakah
semua dokumen dan
peralatan yang
 dibutuhkan sudah siap
tersedia dengan
lengkap dan berfungsi
dengan baik . (D,O)
EP 3 Rumah sakit D Bukti pelaksanaan Time-Out
menggunakan
komponen Time out O Lihat form terkait Tepat-
terdiri atas identifikasi Lokasi, Tepat-Prosedur,
Tepat pasien tepat Tepat-Pasien
Prosedur Tepat lokasi
,persetujuan atas W DPJP
operasi dan konfirmasi
bahwa proses verifikasi
sudah lengkap
dilakukan sebelum
melakukan
irisan.(D,O,W)
EP 4 Rumah sakit D Bukti pelaksanaan Time-
menggunakan Out bila dilakukan diluar
ketentuan yang sama kamar operasi
tentang Tepat
Lokasi,Tepat Prosedur O Lihat form terkait Tepat-
dan Tepat Pasien jika Lokasi, Tepat-Prosedur,
operasi dilakukan diluar Tepat-Pasien
kamar operasi
termasuk prosedur W DPJP
tindakan medis dan
Gigi. (D,O,W)
DOKUMEN PEMENUHAN TARGET PENCAPAIAN
STANDAR ELEMEN PENILAIAN KD TELUSUR PENUNJANG BULAN NOVEMBER KET
ADA TIDAK I II III IV

SKP 5 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan

 melaksanakan “evidence-based hand hygiene guidelines”
untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan
EP 1 Ada regulasi tentang R Regulasi tentang 1. PMK_No._11_ttg
pedoman kebersihan kebersihan tangan (hand _Keselamatan_Pa
tangan (hand hygiene) hygiene), sesuai PPI 9 EP 1 sien
yang mengacu pada 2. Kebijakan SKP
standar WHO terkini. 3. Panduan HH
(R) 4. SPO HH
EP 2 Rumah sakit D Bukti pelaksanakan Form audit kepatuhan PPI
melaksanakan program program kebersihan tangan cuci tangan
kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh
(hand hygiene) di rumah sakit, sesuai dengan
seluruh rumah sakit PPI 9 EP 3
sesuai regulasi (D,W)
W Staf RS

EP 3 Staf rumah sakit dapat D Ada bukti dokumen Form audit kepatuhan PPI
melakukan cuci tangan pelaksanakan program cuci tangan
sesuai dengan kebersihan tangan (hand Monev
prosedur. (W,O,S) hygiene) di seluruh rumah
sakit sesuai dengan PPI 9 EP
1

W Staf RS

EP 4 Ada bukti staf W Staf RS

melaksanakan lima saat
cuci tangan. (W,O,S) O Lihat fasilitas untuk cuci
tangan (1 tempat tidur satu
handrub), lihat kepatuhan
staf pada lima saat cuci
tangan.
 S Peragaan cuci tangan

Prosedur disinfeksi di W Staf RS

rumah sakit dilakukan
sesuai dengan regulasi. O Lihat fasilitas untuk
(W,O,S) disinfeksi dan pelaksanaan
disinfeksi

S Peragaan disinfeksi, sesuai

dengan PPI 7.2 EP 4

Ada bukti rumah sakit D Bukti pelaksanaan evaluasi

melaksanakan evaluasi upaya menurunkan infeksi
terhadap upaya sesuai dengan PPI 6.2 EP 2
menurunkan angka
infeksi terkait W  Komite/Tim PMKP
pelayanan kesehatan.  Komite/Tim PPI
(D,W)
DOKUMEN PEMENUHAN TARGET PENCAPAIAN
STANDAR ELEMEN PENILAIAN KD TELUSUR PENUNJANG BULAN NOVEMBER KET
ADA TIDAK I II III IV

SKP 6 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan

proses mengurangi risiko pasien jatuh
EP 1 Ada regulasi yang R Regulasi tentang mencegah 1. Panduan Resiko
mengatur tentang pasien cedera karena jatuh Jatuh
mencegah pasien 2. SPO resiko jatuh
cedera karena jatuh (R)
EP 2 Rumah sakit D Bukti dalam RM tentang 1. Form resiko jatuh
melaksanakan suatu pelaksanaan asesmen
proses asesmen risiko jatuh
terhadap semua pasien
rawat inap dan rawat O Lihat hasil asesmen risiko
jalan dengan kondisi, jatuh di rawat inap dan
diagnosis, lokasi rawat jalan
terindikasi berisiko
tinggi jatuh sesuai W  PPJA
kebijakan dan prosedur  Staf klinis
(D,O,W)