POA

POKJA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

( SKP 1 - 6)
DOKUMEN PEMENUHAN ADA TARGET PENCAPAIAN
STANDA ELEMEN PENILAIAN TELUSUR PENUNJANG TIDAK BULAN APRIL

PJ : ELLY WULANDARI
SKP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk m enjamin ketepatan ( akurasi)
identifikasi pasien.
Ada regulasi yang Regulasi tentang pelaksanaan PMK_No._11_ttg
mengatur pelaksanaan identifikasi pasien _Keselamatan_Pa
identifikasi pasien. (R) sien
Kebijakan SKP
Panduan
Identifikasi pasien
SPO Identifikasi
Identifikasi pasien dilakukan Bukti identitas pasien pada semua Rekam medis
dengan menggunakan berkas RM, identitas pasien pasien Gelang
minimal 2 tercetak dengan minimal Pasien Printout
(dua) identitas dan tidak menggunakan tiga identitas: label identitas
boleh menggunakan nomor nama pasien sesuai eKTP
kamar pasien atau lokasi tanggal lahir nomor
pasien dirawat sesuai RM
dengan regulasi rumah sakit.
( D,O,W ) Lihat identitas pasien pada
label obat, RM, resep,
makanan, spesimen,
 permintaan dan hasil
laboratorium/radiologi
W
 Staf pendaftaran
 Staf klinis
Pasien/keluarga
EP Identifikasi pasien O Lihat proses identifikasi 1. Rekam medis pasien
3 dilakukan sebelum sebelum tindakan, Gelang Pasien
dilakukan tindakan, prosedur diagnostik dan 2. Printout label
prosedur diagnostik, dan teraputik. Identifikasi 3. identitas
terapeutik. (O,W,S) minimal menggunakan dua
identitas dari tiga identitas
pasien, identifikasi dilakukan
secara verbal atau visual

W  Staf klinis
 Pasien/keluarga

S Peragaan pelaksanaan
identifikasi pasien
Pasien diidentifikasi O Lihat proses identifikasi 1. Rekam medis pasien
sebelum pemberian sebelum pemberian obat, Gelang Pasien
obat, darah, produk darah, produk darah, 2.
Printout label
darah, pengambilan pengambilan spesimen, dan 3.
identitas
spesimen, dan pemberian diet
pemberian diet (lihat
juga PAP 4; AP 5.7). S Peragaan pelaksanaan
(O,W,S) identifikasi pasien
O 1. Rekam medis pasien
Pasien diidentifikasi Lihat pelaksanaan identifikasi
sebelum pemberian sebelum pemberian Gelang Pasien
 radioterapi, menerima radioterapi, menerima cairan 2.
cairan intravena, intravena, hemodialisis, 3. Printout label
hemodialisis, pengambilan identitas
pengambilan darah atau darah atau pengambilan
pengambilan spesimen lain spesimen lain, katerisasi
untuk pemeriksaan klinis, jantung, prosedur radiologi
katerisasi jantung, prosedur diagnostik, dan pasien
radiologi diagnostik, dan
koma
identifikasi terhadap pasien
koma. (O,W,S)
W  Staf klinis
 Pasien/keluarga

S Peragaan pelaksanaan
identifikasi pasien
ELEMEN PENILAIAN KD TELUSUR DOKUMEN PEMENUHAN ADA TARGET PENCAPAIAN BULAN KET
STANDA PENUNJANG TIDAK APRIL

R I II III IV
SKP 2 Rumah sakit menetapkan re gulasi untuk melaksanakan proses
meningkatkan efektivitas komunikasi verbal dan atau komunikasi
melalui telpon antar profesional pemberi asuhan
( PPA )
EP Ada regulasi tentang R Regulasi tentang komunikasi 1. PMK_No._11_ttg
1 komunikasi efektif antar efektif antar profesional _Keselamatan_Pa
profesional pemberi pemberi asuhan, sesuai MKE 1 sien
asuhan. (lihat juga TKRS EP 1 2. Kebijakan SKP
3.2). (R) 3. Panduan
komunikasi Efektif
4. SPO Komunikasi
 efektif
EP Ada bukti pelatihan D Bukti pelaksanaan Sertfikat pelatihan
2 komunikasi efektif antar pelatihan tentang komunikasi efektif
profesional pemberi komunikasi efektif
asuhan. (D,W)
W  DPJP
 PPA lainnya
 Staf klinis
EP Pesan secara verbal atau D 1. Berkas rekam
3 verbal lewat telpon ditulis Bukti pelaksanaan tentang 2. medis Alfabeth
lengkap, dibaca ulang oleh penyampaian pesan verbal international
penerima pesan, dan atau lewat telpon. Lihat
dikonfirmasi oleh pemberi dengan cek silang dokumen
pesan. (lihat juga AP 5.3.1 penyampaian
di maksud dan tujuan).
verbal lewat telepon dari sisi
( D,W,S ) pemberi dan dari sisi penerima
W
 DPJP
 Staf klinis
S
Peragaan proses penerimaan
pesan secara verbal atau verbal
lewat telpon
EP Penyampaian hasil D Bukti hasil pemeriksaaan 1. Berkas rekam
4 pemeriksaaan diagnostik diagnostik secara verbal ditulis 2. medis Alfabeth
secara verbal ditulis lengkap, lengkap. international
dibaca ulang, dan Lihat dengan cek silang
dikonfirmasi oleh pemberi dokumen penyampaian
pesan secara lengkap.
verbal lewat telepon dari sisi
 (D,W,S) W pemberi dan dari sisi penerima

 DPJP
 PPA lainnya
S
 Staf klinis

Peragaan penyampaian
hasil pemeriksaan
diagnostik dis
pasien
DOKUMEN PEMENUHAN ADA TARGET PENCAPAIAN BULAN
STANDA ELEMEN PENILAIAN KD TELUSUR PENUNJANG TIDAK APRIL KET
R I II III IV
SKP 2.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil
pemeriksaaan diagnostik kritis
EP Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penetapan 1. SK Direktur
1 besaran besaran nilai kritis dan hasil 2. tentang penetapan
nilai kritis hasil diagnostik kritis hasil
pemeriksaan diagnostik kritis lab
dan hasil diagnostik kritis. SK Direktur
(lihat juga AP tentang penetapan
5.3.2). (R) hasil
kritis radiologi
 EP Rumah sakit menetapkan D Bukti penetapan siapa yang 1. Buku laporan
2 siapa yang harus harus melaporkan dan siapa 2. hasil kritis
melaporkan dan siapa yang yang harus menerima Daftar nama Staf
harus menerima nilai kritis nilai kritis hasil
hasil pemeriksaan
pemeriksaan diagnostik
diagnostik dan dicatat di
rekam medis (lihat juga AP W
 DPJP
5.3.2 EP 2). (D,W,S)
S  Staf klinis
Peragaan proses melaporkan
nilai kritis
DOKUMEN TARGET PENCAPAIAN BULAN
PENUNJANG PEMENUHAN ADA
ELEMEN PENILAIAN KD TELUSUR APRIL KET
STANDA TIDAK
R I II III IV

SKP 2.2 Rumah sakit menetapkan dan melakanakan proses

komunikasi “Serah Terima” (hand over )
EP 1 Ada bukti catatan tentang
hal-hal kritikal
dikomunikasikan di antara
profesional pemberi
asuhan pada waktu
dilakukan serah terima
pasien (hand over ) (lihat
juga MKE 5).
( D,W )
EP 2 Formulir, alat, dan
metode ditetapkan
untuk mendukung proses
serah terima pasien
(hand over ) bila
D Bukti pelaksanaan serah terima 1. Buku ekspedis
2. penyerahan hasil
 PPA
Bukti dalam rekam
W medis
 Staf klinis
D Bukti form, alat, metode serah 1. Buku ekspedisi
terima pasien (operan/hand penyerahan hasil
over ), bila mungkin melibatkan 2. Bukti dalam rekam
pasien medis Form
order/permintaan
 mungkin melibatkan W  Dokter 3. pemeriksaan
pasien. (D,W)  Staf Keperawatan
4. Form hasil

EP 3 Ada bukti dilakukan D Bukti evaluasi tentang 1. Bukti dalam rekam

evaluasi tentang catatan catatan komunikasi yang 2. medis Form
komunikasi yang terjadi terjadi saat operan untuk komunikasi via
waktu serah terima pasien memperbaiki proses telpon
(hand over ) untuk
memperbaiki proses. W
 Dokter
(D,W)  Staf keperawatan
 PPA
DOKUMEN TARGET PENCAPAIAN BULAN
PENUNJANG PEMENUHAN ADA
ELEMEN PENILAIAN KD TELUSUR APRIL KET
STANDA TIDAK
R I II III IV

SKP 3 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan

proses meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu
diwaspadai
EP 1 Ada regulasi tentang R Regulasi tentang obat yang 1. PMK_No._11_ttg
penyediaan, penyimpanan, perlu di waspadai _Keselamatan_Pa sien
penataan, penyiapan, dan Kebijakan SKP
penggunaan obat yang perlu 2.
Panduan obat
di waspadai (R) 3.
HAM
4. SPO tentang obat
HAM, Lasa
EP 2 Rumah sakit D Bukti pelaksanaan terkait obat 1. Daftar obat Ham
mengimplementasikan yang perlu diwaspadai 2. Pelebelan
regulasi yang telah 3. Penyimpanan
 dibuat (D,W) W  Apoteker/TTK
 Staf klinis

EP 3 Di rumah sakit tersedia daftar D Bukti daftar obat yang perlu 1. Daftar obat Ham
semua obat yang perlu diwaspadai. 2. Pelebelan
diwaspadai, yang disusun 3. Penyimpanan
berdasar data spesifik sesuai O Lihat daftar di unit terkait
kebijakan dan prosedur
(D,O,W) W  Apoteker/TTK/Asist en
apoteker
 Staf klinis
EP 4 Tempat penyimpanan, D Bukti daftar obat yang perlu 1. Daftar obat Ham
pelabelan, penyimpanan diwaspadai di tempat 2. Pelebelan
obat yang perlu diwaspadai, penyimpanan obat. 3. Penyimpanan
termasuk obat
“look-alike/soundalike” O Lihat tempat penyimpanan
semua diatur di tempat obat yang perlu diwaspadai
aman (D,O,W) W Apoteker
 TTK
 Asisten apoteker

DOKUMEN TARGET PENCAPAIAN BULAN

PENUNJANG PEMENUHAN ADA
ELEMEN PENILAIAN KD TELUSUR APRIL KET
STANDA TIDAK
R I II III IV
SKP 3.1
umah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses
mengelola penggunaan elektrolit konsentrat
EP 1 Rumah sakit R Regulasi tentang SPO Elektrolit konsntrat
menetapkan regulasi pengelolaan elektrolit
untuk melaksanakan konsentrat
proses mencegah
 kekurang hati-hatian
dalam mengelola
elektrolit konsentrat. (R)
EP 2 Elektrolit konsentrat D Bukti daftar elektrolit 1. Daftar elektrolit
hanya tersedia di unit konsentrat di semua tempat konsentrat
kerja/ instalasi penyimpanan yang 2. Pelebelan
farmasi/depo farmasi. diperbolehkan
3. Penyimpanan
( D,O,W )
O Lihat tempat penyimpanan

W  Apoteker
 TTK
 Asisten apoteker
DOKUMEN TARGET PENCAPAIAN BULAN
PENUNJANG PEMENUHAN ADA
ELEMEN PENILAIAN KD TELUSUR APRIL KET
STANDA TIDAK
R I II III IV
SKP 4 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses
memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur dan Tepat-
Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur
EP 1 Ada regulasi untuk R Regulasi tentang 1. PMK_No._11_ttg melaksanakan
pelaksanaan surgical safety _Keselamatan_Pa penandaan lokasi operasi check list
sien atau tindakan invasif 2. Kebijakan SKP
(site marking ).(R) 3. Panduan Tepat
Prosedur
4. SPO tentang tindakan dan
prosedur
EP 2 Ada bukt rumah sakit D Bukti penandaan 1. Bukti dalam
menggunakan satu tanda rekam medis ditempat sayatan operasi O Lihat form dan
 bukti 2. Side marking pertama atau tindakan penandaan
invasif yang segera dapat dikenali
dengan cepat sesuai kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan
rumah sakit.
( D,O )
EP 3 Ada bukti bahwa D Bukti pelaksanaan 1. Bukti dalam penandaan lokasi operasi penandaan
melibatkan rekam medis atau tindakan invasif pasien 2. Side marking
( site marking) dilakukan
oleh staf medis yang O  DPJP melakukan operasi atau

Pasien/keluarga tindakan invasif dengan W DPJP 

melibatkan pasien.  Pasien dan Keluarga

( D,O,W )
DOKUMEN PEMENUHAN TARGET PENCAPAIAN
STANDA ELEMEN PENILAIAN KD TELUSUR PENUNJANG BULAN APRIL KET
R ADA TIDAK I II III IV

SKP 4.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan

proses Time-out yang dijalankan di kamar operasi sebelum operasi
dimulai, dilakukan untuk memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-
Prosedur, Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur

EP 1 Ada regulasi untuk R Regulasi tentang prosedur 1. PMK_No._11_ttg

prosedur bedah aman
dengan menggunakan
(“surgical Safety Check
List“ dari WHO Patient
2009). (R)
Sign in , Time-Out dan Sign _Keselamatan_Pa sien
Out 2. Kebijakan SKP
3. WHO safety
safety surgery ceklist
4. Panduan Sign in ,
 Time-Out dan
Sign Out
5. SPO Sign in , Time-Out dan
Sign Out
EP 2 Sebelum operasi dan D Bukti hasil pelaksanaan Check 1. Form ceklis
tindakan invasif dilakukan, list atau proses lain, ada bukti keselamatan pasien
rumah sakit menyediakan informed consent 2. Form IC
“check list” atau proses lain
untuk mencatat, apakah O Lihat pelaksanaan Check
informed consesnt sudah List dan Informed consent
benar dan lengkap , apakah
tepat lokasi,tepat prosedur
dan tepat pasien sudah
terindetifikasi, apakah
semua dokumen dan
peralatan yang dibutuhkan
sudah siap tersedia dengan
lengkap dan berfungsi
dengan

baik . (D,O)
EP 3 Rumah sakit D Bukti pelaksanaan Time-Out
menggunakan
komponen Time out O Lihat form terkait Tepat-
terdiri atas identifikasi Tepat Lokasi, Tepat-Prosedur,
pasien tepat Tepat-Pasien
Prosedur Tepat
W DPJP
lokasi ,persetujuan atas
operasi dan konfirmasi
bahwa proses verifikasi
 sudah lengkap dilakukan
sebelum melakukan irisan.
(D,O,W)
EP 4 Rumah sakit menggunakan D Bukti pelaksanaan TimeOut
ketentuan yang sama bila dilakukan diluar kamar
tentang Tepat Lokasi,Tepat operasi
Prosedur dan Tepat Pasien
jika operasi dilakukan diluar O Lihat form terkait Tepat-
kamar operasi termasuk Lokasi, Tepat-Prosedur,
prosedur tindakan medis dan
Tepat-Pasien
Gigi. (D,O,W)
W
DPJP
DOKUMEN TARGET PENCAPAIAN BULAN
PENUNJANG PEMENUHAN ADA
ELEMEN PENILAIAN KD TELUSUR APRIL KET
STANDA TIDAK
R I II III IV
SKP 5
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan
melaksanakan “evidence-based hand hygiene guidelines” untuk
menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan
EP 1 Ada regulasi tentang R Regulasi tentang pedoman kebersihan 1.
kebersihan tangan (hand tangan (hand hygiene) hygiene), sesuai
PPI 9 EP 1 PMK_No._11_ttg
_Keselamatan_Pa
sien
yang mengacu pada standar 2. Kebijakan SKP
WHO terkini. (R) 3. Panduan HH
4. SPO HH
EP 2 Rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanakan program Form audit kepatuhan cuci PPI
program kebersihan tangan kebersihan tangan (hand tangan
(hand hygiene) di seluruh hygiene) di seluruh rumah
 rumah sakit sesuai regulasi
(D,W)
EP 3 Staf rumah sakit dapat
melakukan cuci tangan
sesuai dengan prosedur.
(W,O,S)
EP 4 Ada bukti staf
melaksanakan lima saat
cuci tangan. (W,O,S)
Prosedur disinfeksi di
rumah sakit dilakukan
sesuai dengan regulasi.
(W,O,S) disinfeksi dan pelaksanaan
Ada bukti rumah sakit D Bukti pelaksanaan evaluasi
W sakit, sesuai dengan PPI 9 EP 3
Staf RS
Form audit kepatuhan cuci PPI
D
Ada bukti dokumen tangan
pelaksanakan program
Monev
kebersihan tangan (hand
hygiene) di seluruh rumah
sakit sesuai dengan PPI 9 EP 1
Staf RS
W
W
Staf RS
O
Lihat fasilitas untuk cuci tangan
(1 tempat tidur satu handrub),
lihat kepatuhan staf pada lima
saat cuci tangan.
Peragaan cuci tangan
S
W Staf RS
O Lihat fasilitas untuk
disinfeksi
S Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PPI 7.2 EP 4
 melaksanakan evaluasi upaya menurunkan infeksi terhadap upaya
sesuai dengan PPI 6.2 EP 2 menurunkan angka infeksi terkait
pelayanan W Komite/Tim PMKP kesehatan. (D,W)
 

Komite/Tim PPI

DOKUMEN PEMENUHAN TARGET PENCAPAIAN

STANDA ELEMEN PENILAIAN KD TELUSUR PENUNJANG BULAN APRIL KET
R ADA TIDAK I II III IV

SKP 6 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses

mengurangi risiko pasien jatuh
EP 1 Ada regulasi yang R Regulasi tentang mencegah 1. Panduan Resiko  mengatur tentang pasien cedera
karena jatuh Jatuh
mencegah pasien cedera 2. SPO resiko jatuh karena jatuh (R)
EP 2 Rumah sakit D Bukti dalam RM tentang 1. Form resiko jatuh 

melaksanakan suatu pelaksanaan asesmen proses asesmen risiko jatuh

terhadap semua pasien rawat inap dan rawat O Lihat hasil asesmen
risiko
jalan dengan kondisi, jatuh di rawat inap dan diagnosis, lokasi rawat jalan
terindikasi berisiko tinggi
jatuh sesuai kebijakan W  PPJA dan prosedur
(D,O,W) Staf klinis