SKP Dokumen Sutoto PDF

DOKUMEN REGULASI DAN BUKTI
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

(SKP)
DR.Dr.Sutoto,M.Kes
CURICULUM VITAE: DR.Dr.Sutoto,M.Kes
• Ketua Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit Seluruh Indonesia),

• Board Member of ASQua (Asia Society for Quality in Health Care),
• Regional Advisory Council dari JCI (Joint Commission Internasioanl) sejak 2013,
• Anggota Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kemenkes R.I.
• Dewan Pembina MKEK IDI Pusat.
• Dewan Pembina AIPNI
• Pernah menjabat sebagai Ketua Perhimpunan Rumah sakit seluruh Indonesia
Periode tahun 2009-2012 dan 2012-2015, Direktur Utama RSUP Fatmawati
Jakarta, Direktur Utama RS Kanker Dharmais Pusat Kanker Nasional, serta Plt
Dirjen Pelayanan Medis Kementerian Kesehatan R.I thn 2010
KARS
MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR
Standar SKP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi
pasien
MAKSUD DAN TUJUAN SKP 1
Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua

aspek diagnosis dan tindakan. Dan bias berakibat fatal
BERBAGAI KEADAAN YANG DAPAT
MEMBUAT IDENTIFIKASI TIDAK
BENAR
1. Pasien Dalam Keadaan Terbius,
2. Mengalami Disorientasi,
3. Tidak Sepenuhnya Sadar,
4. Dalam Keadaan Koma,
5. Saat Pasien Berpindah Tempat Tidur,
6. Berpindah Kamar Tidur,
7. Berpindah Lokasi Di Dalam Lingkungan Rumah Sakit,
8. Terjadi Disfungsi Sensoris,
9. Lupa Identitas Diri,
10. DLL
MAKSUD DAN TUJUAN SKP 1
Ada 2 (dua) maksud dan tujuan standar ini:
1. memastikan ketepatan pasien yang akan menerima layanan atau
tindakan dan
2. untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan
oleh pasien.
Proses identifikasi yang digunakan di rumah sakit mengharuskan
terdapat paling sedikit 2 (dua) dari 3 (tiga) bentuk identifikasi, yaitu
nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam medik, atau bentuk
lainnya (misalnya, nomor induk kependudukan atau barcode).
Nomor kamar pasien tidak dapat digunakan untuk identifikasi pasien.
Maksud dan tujuan SKP 1
Dua (2) bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap
keadaan terkait intervensi kepada pasien. Misalnya,
identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan
radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis,
pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi
diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma
Elemen penilaian SKP 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pelaksanaan 10 TL
pelaksanaan identifikasi pasien. (R) identifikasi pasien - -
0 TT
2. Identifikasi pasien dilakukan dengan D Bukti identitas pasien pada semua 10 TL
berkas RM, identitas pasien tercetak
menggunakan minimal 2 (dua) identitas dengan minimal menggunakan tiga 5 TS
dan tidak boleh menggunakan nomor identitas: 0 TT
1) nama pasien sesuai eKTP
kamar pasien atau lokasi pasien dirawat 2) tanggal lahir
sesuai dengan regulasi rumah sakit. O 3) nomor RM
(D,O,W) Lihat pelaksanaan identitas pasien
pada label obat, RM, resep, makanan,
spesimen, permintaan dan hasil
W laboratorium/radiologi
 Staf unit pelayanan

 Staf
STANDAR NASIONAL AKREDITASI klinis
RUMAH SAKIT edisi 1 8
1. pemberian obat
2. pemberian darah / produk darah
3. pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
4. Sebelum memberikan pengobatan
5. Sebelum memberikan tindakan
6. Sebelum :
1. Radioterapi,
2. Member Cairan Intravena,
3. Hemodialisis,
4. Pengambilan Darah Atau Pengambilan Spesimen Lain Untuk Pemeriksaan Klinis,
5. Katerisasi Jantung,
6. Prosedur Radiologi Diagnostik
7. Pasien Koma 9
1. Identifikasi pasien:
1. harus mengikuti pasien kemanapun (gelang identitas)
2. tak mudah/bisa berubah.
2. Identifikasi Pasien : menggunakan dua identitas dari minimal
tiga identitas
1. nama pasien (  e KTP)
2. tanggal lahir atau
3. nomor rekam medis
• !!!! dilarang identifikasi dg nomor kamar pasien atau

lokasi
• Bila ada kekecualian, RS harus membuat SPO khusus
Sutoto.KARS 10
IDENTITAS PASIEN
1. Nama pasien dalam e KTP
2. Tanggal lahir
3. Nomer rekam medis
Permenkes 1691/2011, Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Lampiran Hal 6.
KARS
GELANG IDENTITAS
• Biru: Laki Laki
• Pink: Perempuan
GELANG PENANDA:
• Merah: Alergi
• Kuning: Risiko Jatuh
• Ungu : Do Not Resucitate
12
1. Secara verbal: Tanyakan nama dan tgl lahir pasien,
untuk pasien yg tidak menggunakan gelang identitias
misal pasien rawat jalan
2. Secara visual: Lihat ke gelang pasien dua dari tiga
identitas, (nama dan tgl lahir) cocokkan dengan
perintah dokter, untuk pasien yg bergelang identitas,
contoh pasien rawat inap.
Sutoto.KARS 13
Petemuan Pertama seorang petugas dengan pasien, setiap
petugas harus memperkenalkan diri, dan kemudian :
1. Secara verbal: menanyakan nama pasien
2. Secara visual: melihat ke gelang pasien dua dari tiga
identitas, cocokkan dengan perintah dokter
Pertemuan berikutnya dapat lihat secara visual saja ke

gelang pasien, dua identitas dari tiga identitas
Sutoto.KARS 14
3. Identifikasi pasien O Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum 10 TL
dilakukan sebelum 5 TS
tindakan, prosedur diagnostik dan
dilakukan tindakan, 0 TT
teraputik. Identifikasi minimal
prosedur diagnostik, dan
terapeutik. (O,W,S) menggunakan dua identitas dari tiga
identitas pasien, identifikasi dilakukan
secara verbal atau visual
W
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
S Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 15
4. Pasien diidentifikasi sebelum O Lihat proses identifikasi 10 TL
pemberian obat, darah, produk sebelum pemberian obat, darah, 5 TS
darah, pengambilan spesimen, produk darah, pengambilan 0 TT
dan pemberian diet (lihat juga PAP spesimen, dan pemberian diet
4; AP 5.7). (O,W,S)
W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
S Peragaan pelaksanaan
identifikasi pasien
5. Pasien diidentifikasi O Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum 10 TL
sebelum pemberian 5 TS
pemberian radioterapi, menerima cairan
radioterapi, menerima cairan 0 TT
intravena, hemodialisis, pengambilan
intravena, hemodialisis,
pengambilan darah atau darah atau pengambilan spesimen lain,
pengambilan spesimen lain katerisasi jantung, prosedur radiologi
untuk pemeriksaan klinis, diagnostik, dan pasien koma
katerisasi jantung, prosedur
Staf klinis
radiologi diagnostik, dan
 Pasien/keluarga
identifikasi terhadap pasien
koma. (O,W,S) W Peragaan pelaksanaan identifikasi
pasien
S
MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
Standar SKP 2
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan

proses meningkatkan efektivitas komunikasi verbal
dan atau komunikasi melalui telpon antar profesional
pemberi asuhan (PPA).
Pemeriksaan diagnostik kritis termasuk, tetapi tidak terbatas pada:
a) pemeriksaaan laboratorium;
b) pemeriksaan radiologi;
c) pemeriksaan kedokteran nuklir;
d) prosedur ultrasonografi;
e) magnetic resonance imaging;
f) diagnostik jantung;
g) pemeriksaaan diagnostik yang dilakukan di tempat tidur pasien,
seperti hasil tanda-tanda vital, portable radiographs, bedside
ultrasound, atau transesophageal echocardiograms.
Untuk melakukan komunikasi secara verbal atau melalui telpon dengan aman
dilakukan hal-hal sebagai berikut:
1) pemesanaan obat atau permintaan obat secara verbal sebaiknya dihindari;
2) dalam keadaan darurat karena komunikasi secara tertulis atau komunikasi
elektronik tidak mungkin dilakukan maka harus ditetapkan panduannya
meliputi permintaan pemeriksaan, penerimaan hasil pemeriksaaan dalam
keadaan darurat, identifikasi dan penetapan nilai kritis, hasil pemeriksaaan
diagnostik, serta kepada siapa dan oleh siapa hasil pemeriksaaan kritis
dilaporkan;
3) prosedur menerima perintah lisan atau lewat telpon meliputi penulisan
secara lengkap permintaan atau hasil pemeriksaaan oleh penerima informasi,
penerima membaca kembali permintaan atau hasil pemeriksaaan, dan
pengirim memberi konfirmasi atas apa yang telah ditulis secara akurat
Serah terima asuhan pasien (hand over) di dalam rumah sakit
terjadi:
a) antar PPA seperti antara staf medis dan staf medis, antara staf
medis dan staf keperawatan atau dengan staf klinis lainnya, atau
antara PPA dan PPA lainnya pada saat pertukaran sif (shift);
b) antar berbagai unit layanan di dalam RS yang sama seperti jika
pasien dipindah dari unit intensif ke unit perawatan atau dari unit
darurat ke kamar operasi; dan
c) dari unit rawat inap ke unit layanan diagnostik atau unit tindakan
seperti radiologi atau unit terapi fisik.
1. Ada regulasi tentang komunikasi efektif R Regulasi tentang komunikasi 10 TL
antar profesional pemberi asuhan. (lihat - -
efektif antar profesional
juga TKRS 3.2). (R) 0 TT
pemberi asuhan, sesuai MKE 1
EP 1
2. Ada bukti pelatihan komunikasi efektif D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL

antar profesional pemberi asuhan. (D,W) 5 TS
tentang komunikasi efektif
0 TT
W  DPJP
 PPA lainnya
 Staf klinis
PEDOMAN KOMUNIKASI EFEKTIF
1. Komunikasi dengan masyarakat/komunitas (MKE 1 Ep1)

2. Komunikasi dengan pasien dan keluarga (MKE 2,3)
3. Komunikasi antar PPA (Profesional Pemberi Pelayanan) di
dalam /diluar RS  SKP 2, (MKE 4-8)
• KOMUNIKASI ANTAR PPA HARUS DISTANDARDISASI

KARENA BILA TERJADI MISKOMUNIKASI 
MEMBAHAYAKAN PASIEN
KARS
KOMUNIKASI EFEKTIF
DALAM ANTAR PEMBERI PELAYANAN
DIDALAM RS (SKP 2)
1. Melakukan “Read Back (TULBAKON)” Terhadap Instruksi Yang
Diterima Secara Lisan Maupun Melalui Telpon Atau Melaporkan
Hasil Pemeriksaan Kritis
2. Buat Standar : Singkatan, Akronim, Simbol Yang Berlaku Di RS dan
singkatan yang dilarang
3. Buat Standar Komunikasi Pada Saat Operan / Hand Overs
Communication (SBAR/ISOBAR/ISOBAR3)
4. Ketepatan Membuat Laporan
KARS
KOMUNIKASI YG SERING SALAH DAN MEMBAHAYAKAN PASIEN: LISAN/LEWAT TELEPON
Dr DPJP
LAPORAN KONDISI PASIEN TERKINI
SBAR/ISOBAR
Memberikan perintah
pengobatan/tindakan
TULBAKON
“iSoBAR” (identify–situation–
observations–background–agreed plan–
Dr Jaga/Prwt read back)
SUTOTO KARS
 ISI PERINTAH
 NAMA LENGKAP DAN TANDA TANGAN
PEMBERI PERINTAH
 NAMA LENGKAP DAN TANDA TANGAN
1. Tulis Lengkap PENERIMA PERINTAH
 TANGGAL DAN JAM
2. Baca Ulang- Eja untuk
NORUM/LASA
3. Konfirmasilisan dan
tanda tangan
Sutoto.KARS 26
CONTOH FORMULIR CATATAN LENGKAP PERINTAH LISAN/MELALUI
TELEPON/PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KRITIS
Identitas PasIen
NO TGL/ ISI PERINTAH NAMA PENERIMA NAMA PEMBERI PELAKSANA PERINTAH KETERANGAN
PERINTAH (TANDA PERINTAH (TANDA (NAMA DAN TANDA
JAM TANGAN) TANGAN) TANGAN)
Sutoto.KARS 27
Sutoto.KARS 28
3. Pesan secara verbal atau verbal D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
lewat telpon ditulis lengkap, dibaca 5 TS
penyampaian pesan verbal atau
ulang oleh penerima pesan, dan 0 TT
lewat telpon.
dikonfirmasi oleh pemberi pesan. (lihat
Lihat dengan cek silang dokumen
juga AP 5.3.1 di maksud dan tujuan).
penyampaian verbal lewat telepon dari sisi
(D,W,S)
pemberi dan dari sisi penerima
W
 DPJP
 Staf klinis
Peragaan proses penerimaan pesan
S
secara verbal atau verbal lewat telpon

4. Penyampaian hasil D Bukti hasil pemeriksaaan diagnostik secara 10 TL
pemeriksaaan diagnostik 5 TS
verbal ditulis lengkap. (TULBAKON)
secara verbal ditulis 0 TT
Lihat dengan cek silang dokumen
lengkap, dibaca ulang, dan
dikonfirmasi oleh pemberi penyampaian verbal lewat telepon dari sisi
pesan secara lengkap. pemberi dan dari sisi penerima
(D,W,S) DPJP
W  PPA lainnya
 Staf klinis
S Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan
diagnostic
Standar SKP 2.1

proses pelaporan hasil pemeriksaaan
diagnostik kritis.
Elemen penilaian SKP 2.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penetapan besaran nilai kritis 10 TL
besaran nilai kritis hasil dan hasil diagnostik kritis - -
pemeriksaan diagnostik dan 0 TT
hasil diagnostik kritis. (lihat juga
AP 5.3.2). (R)
2. Rumah sakit menetapkan D Bukti penetapan siapa yang harus melaporkan 10 TL
siapa yang harus melaporkan dan siapa yang harus menerima nilai kritis 5 TS
dan siapa yang harus menerima hasil pemeriksaan diagnostik 0 TT
nilai kritis hasil pemeriksaan DPJP
diagnostik dan dicatat di rekam
medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2). W  Staf klinis
(D,W,S) S Peragaan proses melaporkan nilai kritis

Standar SKP 2.2
Rumah sakit menetapkan dan

melakanakan proses komunikasi “Serah
Terima” (hand over).
1. Ada bukti catatan tentang hal-hal D Bukti pelaksanaan serah terima 10 TL
kritikal dikomunikasikan di antara 5 TS
PPA
profesional pemberi asuhan pada 0 TT
W  Staf klinis
waktu dilakukan serah terima pasien
(hand over) (lihat juga MKE 5). (D,W)
2. Formulir, alat, dan metode D Bukti form, alat, metode serah 10 TL

ditetapkan untuk mendukung proses 5 TS
terima pasien (operan/hand over),
serah terima pasien (hand over) bila 0 TT
bila mungkin melibatkan pasien
mungkin melibatkan pasien. (D,W)
Dokter
W  Staf Keperawatan

3. Ada bukti dilakukan evaluasi tentang D Bukti tentang evaluasi catatan 10 TL
catatan komunikasi yang terjadi waktu komunikasi yang terjadi saat operan 5 TS
serah terima pasien (hand over) untuk untuk memperbaiki proses 0 TT
memperbaiki proses. (D,W)
W  Dokter
 Staf keperawatan
 PPA

METODA HAND OVER
1. Verbal Handover
2. Bedside handover
3. Recorded Handover
4. Writen handover
CONTOH
FORMULIR
HAND OVER
KEBIJAKAN PELAPORAN
HASIL PEMERIKSAAN KRITIS
• Proses pelaporan hasil pemeriksaan/tes dikembangkan rumah sakit
untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan
pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes
pada keadaan gawat darurat.
• RS mempunyai Prosedur yang meliputi
• penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes,
• oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan
• menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan
Sutoto.KARS 39
CONTOH HASIL PEMERIKSAAN KRITIS
YANG WAJIB DILAPORKAN SEGERA
SPO
PERSIAPAN PERAWAT/DOKTER JAGA SEBELUM MEMBERIKAN
LAPORAN KEPADA DOKTER
 Visit dan periksa pasien

 Diskusikan keadaan pasien dengan PPJA
 Review hasil pemeriksaan untuk menetapkan dokter yg tepat yang
akan dilapori
 Ketahui kapan pasien masuk dan diagnosis waktu masuk
 Baca catatan perkembangan terakhir dari dokter dan perawat
 Gunakan standar SBAR/ISOBAR untuk melaporkan
SBAR
A Communication Technique for Today's Healthcare
Professional
SBAR is a standardized way of communicating. It

promotes patient safety because it helps individuals
communicate with each other with a shared set of
expectations.
It improves efficiency and accuracy.
SBAR stands for:
Situation
Background
Assessment
Recommendation
Sutoto.KARS 44
SBAR
I INTRODUCTION INDIVIDU YANG TERLIBAT DALAM HANDOFF
MEMPERKENALKAN DIRI, PERAN DAN TUGAS
, PROFESI
S SITUATION KOMPLAIN, DIAGNOSIS, RENCANA PERAWATAN
DAN KEINGINAN DAN KEBUTUHAN PASIEN
B BACKGROUND TANDA-TANDA VITAL, STATUS MENTAL , DAFTAR

OBAT-OBATAN DAN HASIL LAB
A ASSESSMENT PENILAIAN SITUASI SAAT INI OLEH PROVIDER
R REKOMENDATION MENGIDENTIFIKASI HASIL LAB YG TERTUNDA
DAN APA YANG PERLU DILAKUKAN SELAMA
BEBERAPA JAM BERIKUTNYA DAN
REKOMENDASI LAIN UNTUK PERAWATAN
Q/A QUESTION N KESEMPATAN BAGI TANYA-JAWAB DALAM
ANSWER PROSES HANDOFF
SINGKATAN
•Harus dibuatkan standarisasi daftar
singkatan yang dilarang dan yang
diperbolehkan.
•Satu singkatan hanya diperbolehkan punya
satu pengertian. Daftar singkatan harus
tersedia di setiap unit pelayanan,
disosialisasikan kepada seluruh unit
KARS
DAFTAR SINGKATAN YANG DILARANG
Sutoto.KARS 48
CONTOH DAFTAR SINGKATAN DI ICU
KARS
CONTOH KEBIJAKAN MENERIMA PERINTAH
LISAN/LISAN LEWAT TELEPON
• Penerima perintah menulis lengkap perintahnya, membaca ulang dan melakukan
konfirmasi
• Tulisan disebut lengkap bila terdiri dari jam/tanggal, isi perintah, nama penerima
perintah dan tanda tangan, nama pemberi perintah dan tanda tangan (pada kesempatan
berikutnya)
• Baca ulang dengan jelas, bila perintah mengandung nama obat LASA, maka nama obat
lasa harus dieja satu persatu hurufnya
• Di unit pelayanan harus tersedia daftar obat hig risk, LASA, Elektrolit konsentrat
• Konfirmasi lisan dan tertulis, konfirmasi lisan sesaat setelah pemberi perintah
mendengar pembacaan dan memberikan pernyataan kebenaran pembacaan secara lisan
misal “ya sudah benar” . Konfirmasi tertulis dengan tanda tangan pemberi perintah yang
harus diminta pada kesempatan kunjungan berikutnya .
• Ada kolom keterangan yang dapat dipakai mencatat hal-hal yang perlu dicatat, misal
pemberi perintah tak mau tanda tangan
Sutoto.KARS 50
MENINGKATNYA KEAMANAN OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATIONS)
Standar SKP 3

melaksanakan proses meningkatkan
keamanan terhadap obat-obat yang perlu
diwaspadai.
Maksud dan Tujuan SKP 3
Obat yang perlu diwaspadai :
• obat risiko tinggi, yaitu obat yang bila terjadi kesalahan (error) dapat
menimbulkan kematian atau kecacatan seperti, insulin, heparin, atau
kemoterapeutik;
• Look alike sound alike seperti Xanax dan Zantac atau hydralazine dan
hydroxyzine atau disebut juga nama obat rupa ucapan mirip (NORUM);
• elektrolit konsentrat seperti potasium klorida dengan konsentrasi sama atau
lebih dari 2 mEq/ml, potasium fosfat dengan konsentrasi sama atau lebih
besar dari 3 mmol/ml, natrium klorida dengan konsentrasi lebih dari 0,9% dan
magnesium sulfat dengan konsentrasi 20%, 40%, atau lebih.
Ada banyak obat yang termasuk dalam kelompok NORUM.
Nama-nama yang membingungkan ini umumnya menjadi
sebab terjadi medication error di seluruh dunia. Penyebab hal
ini adalah
1) pengetahuan tentang nama obat yang tidak memadai
2) ada produk baru;
3) kemasan dan label sama;
4) indikasi klinis sama;
5) bentuk, dosis, dan aturan pakai sama;
6) terjadi salah pengertian waktu memberikan perintah.
1. Ada regulasi tentang penyediaan, R 10 TL
Regulasi tentang obat yang
penyimpanan, penataan, penyiapan, - -
dan penggunaan obat yang perlu di
perlu di waspadai 0 TT
waspadai (R)
2. Rumah sakit mengimplementasikan D Bukti pelaksanaan terkait obat 10 TL

regulasi yang telah dibuat (D,W) 5 TS
yang perlu diwaspadai
0 TT
W  Apoteker/TTK
 Staf klinis
3. Di rumah sakit tersedia daftar semua D Bukti tentang daftar obat 10 TL

yang perlu diwaspadai.
obat yang perlu diwaspadai, yang 5 TS
disusun berdasar data spesifik sesuai O Lihat pelaksanaan daftar 0 TT

obat di unit terkait
kebijakan dan prosedur (D,O,W)
W  PPA
 Staf unit
pelayanan(apoteker/TTK/A
sisten apoteker)
 Staf klinis

4. Tempat penyimpanan, pelabelan, D Bukti tentang daftar obat yang 10 TL

penyimpanan obat yang perlu 5 TS
perlu diwaspadai di tempat
diwaspadai, termasuk obat “look- 0 TT
penyimpanan obat.
alike/sound-alike” semua diatur di
tempat aman (D,O,W)
O Lihat pelaksanaan tempat
penyimpanan obat yang perlu
diwaspadai
W
 PPA
 Staf unit
pelayanan(apoteker/TTK/Asiste
n apoteker)
Standar SKP 3.1

melaksanakan proses mengelola
penggunaan elektrolit konsentrat.
10 TL
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang
- -
regulasi untuk pengelolaan elektrolit
0 TT
melaksanakan proses konsentrat
mencegah kekurang hati-
hatian dalam mengelola
elektrolit konsentrat. (R)

2. Elektrolit konsentrat D Bukti tentang daftar 10 T

elektrolit konsentrat di
hanya tersedia di unit kerja/ 5 L
semua tempat penyimpanan
instalasi farmasi/depo yang diperbolehkan 0 T
farmasi. (D,O,W) S
Lihat pelaksanaan tempat
T
O penyimpanan
• PPA T
W  Staf unit layanan
LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)
NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP)
• hidralazine  hidroxyzine
• cerebyx  celebrex
• vinblastine  vincristine
• chlorpropamide  chlorpromazine
• glipizide
 glyburide
• daunorubicine
 doxorubicine
Sutoto.KARS 60
Look-Alike High Alert Drugs
HIGH ALERT
ELEKTROLIT KONSENTRAT
1. kalium/potasium klorida = > 2 mEq/ml
2. kalium/potasium fosfat => 3 mmol/ml
3. natrium/sodium klorida > 0.9% !
4. magnesium sulfat : => 20% atau lebih pekat HIGH
ALERT
Sutoto.KARS 63
CONTOH LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)
NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP)
• hidraALAzine  hidrOXYzine
• ceREBYx  ceLEBRex
• vinBLASTine  vinCRIStine
• chlorproPAMIDE  chlorproMAZINE
• glipiZIde
 glYBURIde
• DAUNOrubicine
 dOXOrubicine
Sutoto.KARS 67
Look Alike Sound Alike
LASA LASA
Sutoto.KARS 68
Sutoto.KARS 69
Look alike
LASA
Sutoto.KARS 70
LASA
LASA
Sutoto.KARS 71
CONTOH
KEBIJAKAN PENANGANAN OBAT HIGH ALERT
• DEFINISI:
• Obat berisiko tinggi yang menyebabkan bahaya yang bermakna bila digunakan secara
salah
• KETENTUAN :
1. Setiap unit yan obat harus tersedia daftar obat high alert, Obat LASA, Elektrolit
Konsentrat, serta panduan penata laksanaan obat high alert
2. Setiap staf klinis terkait harus tahu penata laksanaan obat high alert
3. Obat high alert harus disimpan terpisah, akses terbatas, diberi label yang jelas
4. Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam keadaan emergensi, atau nama
obat harus di eja perhuruf
5. Sebelum menyuntkikan obat high alert setelah cek 5 tepat, lanjutkan dengan double
check.
HIGH
ALERT
Sutoto.KARS 72
CONTOH KEBIJAKAN PENYIMPANAN OBAT HIGH
ALERT DI INSTALASI FARMASI
1. Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos obat

2. Beri stiker high alert pada setiap ampul obat high alert yang akan diserahkan
kepada perawat
3. Pisahkan obat high alert dengan obat lain dalam kontainer/ rak tersendiri/khusus
4. Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat lainnya
5. Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci double,setiap
pengeluaran harus diketahui oleh penanggung jawabnya dan dicatat, setiap ganti
sif harus tercatat dalam buku serah terima lengkap dengan jumlahnya dan di
tanda tangani
6. Sebelum perawat memberikan obat high alert cek kepada perawat lain untuk HIGH
memastikan tak ada salah (double check) ALERT
7. Obat high alert dalam infus: cek selalu kecepatan dan ketepatan pompa infus,
tempel stiker label, nama obat pada botol infus. Dan di isi dengan catatan sesuai73
Sutoto.KARS
ketentuan
CONTOH STIKER OBAT HIGH ALERT PADA
BOTOL INFUS
Sutoto.KARS 74
TERLAKSANANYA PROSES TEPAT-LOKASI, TEPAT-LOKASI, TEPAT-
PROSEDUR, TEPAT-PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN DAN
PROSEDUR
Standar SKP 4

melaksanakan proses memastikan Tepat-
Lokasi, Tepat-Prosedur dan Tepat-Pasien yang
menjalani tindakan dan prosedur.
Rumah sakit diminta untuk menetapkan prosedur

yang seragam sebagai berikut :
1. Beri tanda di tempat operasi
2. Dilakukan verifikasi pra-operasi
3. Melakukan Time Out sebelum insisi kulit
dimulai
4. Melakukan verifikasi pasca operasi
Salah-Lokasi, Salah-Prosedur, dan Salah-Pasien yang menjalani tindakan serta
prosedur merupakan kejadian sangat mengkhawatirkan dan dapat terjadi.
Kesalahan ini terjadi antara lain akibat
1) komunikasi yang tidak efektif dan tidak adekuat antaranggota tim;
2) tidak ada keterlibatan pasien untuk memastikan ketepatan lokasi operasi
dan tidak ada prosedur untuk verifikasi;
3) asesmen pasien tidak lengkap;
4) catatan rekam medik tidak lengkap;
5) budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antaranggota tim;
6) masalah yang terkait dengan tulisan yang tidak terbaca, tidak jelas, dan
tidak lengkap;
7) penggunaan singkatan yang tidak terstandardisasi dan dilarang.
Tujuan dari proses verifikasi pra-operasi adalah untuk:

1) memastikan ketepatan tempat, prosedur dan
pasien
2) memastikan bahwa semua dokumen yang terkait,
foto (imajing), dan hasil pemeriksaan yang relevan,
diberi label dengan benar dan tersaji
3) memastikan tersedianya peralatan medik khusus
dan atau implant yang dibutuhkan
1. Ada regulasi untuk melakukan R Regulasi tentang pelaksanaan 10 TL
melaksanakan penandaan lokasi - -
penandaan lokasi operasi atau
operasi atau tindakan invasive (site 0 TT
tindakan
marking). (R)
2. Rumah sakit menggunakan satu D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL

tanda ditempat sayatan operasi 5 TS
penandaan
pertama atau tindakan invasif yang 0 TT
segera dapat dikenali dengan cepat
sesuai kebijakan dan prosedur yang O Lihat form dan bukti penandaan
ditetapkan rumah sakit. (D,O)

3. Ada bukti bahwa penandaan lokasi 10 TL

D Bukti pelaksanaan
operasi atau tindakan invasif dilakukan 5 TS
penandaan melibatkan
oleh staf medis yang melakukan 0 TT
operasi atau tindakan invasif dengan pasien

O
melibatkan pasien. (D,O,W)
Lihat pelaksanaan
penandaan site marking

W
 DPJP
 Pasien/keluarga
Standar SKP 4.1

melaksanakan proses Time-out yang dijalankan
di kamar operasi sebelum operasi dimulai,
dilakukan untuk memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-
Prosedur, Tepat-Pasien yang menjalani tindakan
dan prosedur.
1. Ada regulasi untuk R Regulasi tentang prosedur 10 T
prosedur bedah aman dengan Time-Out - L
menggunakan “surgical safety 0 -
check list ”(surgical safety T
checklist dari WHO patient T
safety 2009). (R)

2. Sebelum operasi atau tindakan 10 TS
D Bukti pelaksanaan tentang
invasif dilakukan, rumah sakit 5 TS
menyediakan “check list” atau proses
form check list atau proses 0 TT
lain untuk mencatat, apakah informed lain untuk mencatat
consent sudah benar, apakah Tepat-
Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien
sudah teridentifikasi, apakah semua O Lihat form check list atau
dokumen dan peralatan yang
proses lain untuk
dibutuhkan sudah siap tersedia
dengan lengkap dan berfungsi dengan
pencatatan
baik. (D,O)

4. Rumah sakit menggunakan D Bukti pelaksanaan Time-Out di 10 TL
ketentuan yang sama tentang luar kamar operasi 5 TS
Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, 0 TT
Tepat-Pasien, Jika operasi O Lihat form terkait Tepat-Lokasi,
dilakukan, termasuk prosedur Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien
tindakan medis dan gigi, diluar
kamar operasi. (D,O,W) W DPJP

KEBIJAKAN PENANDAAN LOKASI
OPERASI
1. Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk sisi

(laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau
multipel level (tulang belakang)
2. Perlu melibatkan pasien
3. Tak mudah luntur terkena air/alkohol / betadine
4. Mudah dikenali
5. Digunakan secara konsisten di RS
6. dibuat oleh operator /orang yang akan melakukan tindakan,
7. Dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika
memungkinkan, dan harus terlihat sampai saat akan disayat
Sutoto.KARS 85
Sutoto.KARS
86
KEBIJAKAN VERIFIKASI PRAOPERATIF :
1. Verifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar
2. Pastikan bahwa semua dokumen, foto, hasil pemeriksaan yang
relevan tersedia, diberi label dan dipampang dg baik
3. Verifikasi ketersediaan peralatan khusus dan/atau implant 2
implant yg dibutuhkan
4. Tahap Time out :
1. memungkinkan semua pertanyaan/kekeliruan diselesaikan
2. dilakukan di tempat tindakan, tepat sebelum dimulai,
3. melibatkan seluruh tim operasi
5. Pakai surgical safety check-list (WHO . 2009)
Sutoto.KARS 87
TIME OUT
Sutoto.KARS 88
PANDUAN
Sebelum Induksi Anestesi:
1. Identifikasi pasien, prosedur, informed consent sudah dicek ?

2. Sisi operasi sudah ditandai ?
3. Mesin anestesi dan obat-obatan lengkap ?
4. pulse oxymeter terpasang dan berfungsi ?
5. Allergi ?
6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau aspirasi
7. Risiko kehilangandarah >= 500ml
Sutoto.KARS 89
PANDUAN
Sebelum Insisi Kulit (Time-out):Apakah
…….
1. Konfirmasi anggota tim (nama dan peran)
2. Konfirmasi nama pasien , prosedur dan lokasi incisi
3. Antibiotik propillaksi sdh diberikan dalam 60 menit sebelumnya
4. Antisipasi kejadian kritis:
1. Dr Bedah: apa langkah, berapa lama, kmk blood lost ?
2. Dr anestesi: apa ada patients spesific corcern ?
3. Perawat : Sterilitas , instrumen ?
5. Imaging yg diperlukan sdh dipasang ?
Sutoto.KARS 90
PANDUAN
SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN KAMAR OPERASI
1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal,

bersama dr dan anestesi
1. Nama prosedur,
2. Instrumen, gas verband, jarum dihitung harus
lengkap
3. Speciment telah di beri label identitas
4. Apa ada masalah peralatan yang harus ditangani
2. Dokter kpd perawat dan anesesi, apa yang
harus diperhatikan dalam recovery dan
manajemen pasien
Sutoto.KARS 91
KARS
DIKURANGINYA RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
Standar SKP 5

menggunakan dan melaksanakan “evidence-
based hand hygiene guidelines” untuk
menurunkan risiko infeksi terkait layanan
kesehatan.
• Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan sebuah tantangan di lingkungan fasilitas
kesehatan. Kenaikan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan menjadi keprihatinan bagi
pasien dan petugas kesehatan. Secara umum, infeksi terkait pelayanan kesehatan terjadi di
semua unit layanan kesehatan, termasuk infeksi saluran kencing disebabkan oleh kateter,
infeksi pembuluh/aliran darah terkait pemasangan infus baik perifer maupun sentral, dan
infeksi paru-paru terkait penggunaan ventilator.
• Upaya terpenting menghilangkan masalah infeksi ini dan infeksi lainnya adalah dengan
menjaga kebersihan tangan melalui cuci tangan. Pedoman kebersihan tangan (hand
hygiene) tersedia dari World Health Organization (WHO). Rumah sakit mengadopsi
pedoman kebersihan tangan (hand hygiene) dari WHO ini untuk dipublikasikan di seluruh
rumah sakit. Staf diberi pelatihan bagaimana melakukan cuci tangan dengan benar dan
prosedur menggunakan sabun, disinfektan, serta handuk sekali pakai (towel), tersedia di
lokasi sesuai dengan pedoman. (lihat juga PPI 9)
1. Ada regulasi tentang pedoman R Regulasi tentang kebersihan tangan 10 TL
kebersihan tangan (hand hygiene) (hand hygiene), sesuai PPI 9 EP 2 EP 6 5 TS
yang mengacu pada standar WHO 0 TT
terkini. (R)
2. Rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan program kebersihan 10 TL

program kebersihan tangan (hand tangan (hand hygiene) di seluruh rumah 5 TS
hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai sakit, sesuai dengan PPI 9 EP 3 0 TT
regulasi (D,W)
W Staf RS

3. Staf rumah sakit dapat O Lihat pelaksanakan program 10 TL
melakukan cuci tangan sesuai
kebersihan tangan (hand hygiene) di 5 TS
seluruh rumah sakit sesuai dengan PPI
dengan prosedur.(Lihat juga PPI 0 TT
9 EP 1 sd 4
9 EP 1sd 4) (W,O,S)
W Staf SDM
S Peragaan cuci tangan

4. Ada bukti staf melaksanakan W Staf SDM 10 TL
lima saat cuci tangan. (W,O,S) 5 TS
O Lihat pelaksanaan fasilitas untuk cuci
0 TT
tangan (1 tempat tidur satu handrub),
lihat kepatuhan staf pada lima saat cuci
tangan.
S Peragaan cuci tangan

5. Prosedur disinfeksi di rumah W Staf SDM 10 TL
sakit dilakukan sesuai dengan 5 TS
regulasi.(Lihat juga PPI 9 EP 1 sd O Lihat pelaksanaan fasilitas untuk disinfeksi dan 0 TT
4) (W,O,S) pelaksanaan disinfeksi
S Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PPI 9 EP 2,

EP 5 dan EP 6
6. Ada bukti rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang evaluasi upaya 10 TL
melaksanakan evaluasi terhadap menurunkan infeksi sesuai dengan PPI 9 EP 6 5 TS
upaya menurunkan angka infeksi 0 TT
terkait pelayanan W  Komite/Tim PMKP
kesehatan.(Lihat juga PPI 9 EP 6)  Komite/Tim PPI
(D,W) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 97
Standar PPI 9
Kebersihan tangan menggunakan sabun dan

desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah
dan mengendalikan infeksi.
Elemen penilaian PPI 9 Telusur Skor
R Regulasi tentang hand hygiene 10 T
1. Rumah sakit menetapkan regulasi
hand hygiene yang mencakup kapan,
- L
0 -
di mana, dan bagaimana melakukan
T
cuci tangan mempergunakan sabun T
(hand wash) dan atau dengan
disinfektan (hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand hygiene.
(R)
O Lihat kelengkapan fasilitas hand 10 T
2. Sabun, disinfektan, serta
hygiene antara lain sabun, disinfektan, 5 L
tissu/handuk sekali pakai tersedia di serta tissu/handuk sekali pakai tersedia
di tempat cuci tangan dan tempat
0 T
tempat cuci tangan dan tempat
melakukan disinfeksi tangan S
melakukan disinfeksi tangan. (O) T
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 99 T
Elemen penilaian PPI 9 Telusur Skor
3. Hand hygiene sudah dilaksanakan S Peragaan hand hygiene oleh staf 10 TL

- -
dengan baik. (S,O) O Lihat pelaksanaan hand hygiene secara 0 TT
konsisten diarea yang sudah ditetapkan
4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang 10 TL

hand hygiene 5 TS
hand hygiene kepada semua pegawai 0 TT
termasuk tenaga kontrak. (D,W) W • Staf RS
• Tenaga kontrak, magang dan tenant

Contoh: PENGGGUNAAN JEMBATAN KELEDAI, UNTUK MEMUDAHKAN
MENGINGAT URUTAN ENAM AREA DALAM HAND-WASH/RUB
• TELAPAK TANGAN
• PUNGGUNG TANGAN TEPUNG SELACI PUPUT
• SELA- SELA JARI
LAMA CUCI TANGAN:
• PUNGGUNG JARI-JARI (GERAKAN KUNCI)
HAND RUB : 20-30 DETIK
• SEKELILING IBU JARI (PUTAR- PUTAR) HAND WASH 40-60 DETIK
• KUKU DAN UJUNG JARI (PUTAR-PUTAR)
Sutoto.KARS
Acknowledgement : WHO World Alliance for Patient Safety 102
Who Guideline On Hand Hygine In Health Care.20009
CUCI TANGAN DAN PENGGUNAAN SARUNG
TANGAN
• Penggunaan sarung tangan tidak menggantikan
cuci tangan.
• Cuci tangan harus dilakukan pada saat yang tepat
tanpa harus ada indikasi untuk pemakaian sarung
tangan.
• Lepaskan sarung tangan untuk cuci tangan, ketika
indikasi terjadi saat mengenakan sarung tangan.
• Buang sarung tangan setelah setiap selesai tugas
dan cuci tangan karena sarung tangan dapat
membawa kuman.
•Pemakaian sarung tangan hanya bila diindikasikan
menurut Standard dan
(Sumber Precaution
: WHO. contact
Hand hygine jika
WHY,HOW , WHEN?)
tidak anda menjadi berisiko tertular kuman.
KARS
PEMAKAIAN
SARUNG TANGAN STERIL
• Prosedur bedah
• Pemeriksaan vagina
• prosedur radiologi invasif
• melakukan akses vaskular dan
prosedur (central line)
• Menyiapkan/mencampur total
parenteral nutrition
• Menyiapkan/mecampur kemoterapi.
(Sumber :KARS
WHO. Hand hygine WHY,HOW , WHEN?)
PEMAKAIAN
SARUNG TANGAN PEMERIKSAAN
DALAM SITUASI KLINIK

Potensi menyentuh darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi dan item
yang terlihat kotor oleh cairan tubuh.
DIRECT PATIENTS EXPOSURE:

Kontak dengan darah; kontak dengan selaput lendir dan kulit yang
tidak utuh; potensi adanya organisme sangat menular dan berbahaya;
situasi darurat atau epidemi, memasang dan melepas infus,
mengambil darah; menghentian venous line; Pemeriksaan panggul
dan vagina; suctioning non-closed systems of endotracheal tubes.
INDIRECT PATIENT EXPOSURE:

Mengosongkan pot tumpahan; Menangani dan mencuci instrumen;
penanganan limbah; membersihkan tumpahan cairan tubuh.
(Sumber :KARS
WHO. Hand hygine WHY,HOW , WHEN?)
PEMAKAIAN SARUNG TANGAN TIDAK DI INDIKASIKAN
(kecuali KONTAK untuk tindakan pencegahan)
• Tidak ada potensi terpapar darah atau cairan tubuh, atau

lingkungan yang terkontaminasi, mengukur tekanan darah, suhu
dan denyut nadi; melakukan suntikan IM maupun SC ;
memandikan dan memakaikan pakaian pasien; mengangkut
pasien; merawat mata dan telinga (tanpa sekresi); manipulasi
vasculas line tanpa ada kebocoran darah.
• TIDAK KONTAK LANGSUNG DENGAN PASIEN; Menggunakan
telepon; menulis rekam medis; memberikan obat oral;
mendistribusikan atau mengumpulkan nampan makanan pasien ;
menghapus dan mengganti linen untuk tempat tidur pasien;
menempatkan peralatan ventilasi non-invasif dan kanula oksigen;
memindahkan perabotan pasien
(Sumber : WHO. Hand hygine WHY,HOW , WHEN?)
KARS
MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH
Standar SKP 6

melaksanakan proses mengurangi risiko
pasien jatuh.
Berbagai faktor yang meningkatkan riisiko pasien jatuh antara lain:
a) kondisi pasien;
b) gangguan fungsional pasien (contoh gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan, atau perubahan status kognitif);
c) lokasi atau situasi lingkungan rumah sakit;
d) riwayat jatuh pasien;
e) konsumsi obat tertentu;
f) konsumsi alkohol.
1. Ada regulasi yang mengatur tentang R Regulasi tentang mencegah pasien 10 TL
mencegah pasien cedera karena jatuh cedera karena jatuh 5 TS
(R) 0 TT
2. Rumah sakit melaksanakan suatu D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL

proses asesmen terhadap semua asesmen risiko jatuh 5 TS
pasien rawat inap dan rawat jalan 0 TT
dengan kondisi, diagnosis, lokasi O Lihat hasil asesmen risiko jatuh di
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai
rawat inap dan rawat jalan
kebijakan dan prosedur (Lihat juga AP
1.4.1). (D,O,W) W
 PPJA
 Staf klinis
3. Rumah sakit melaksanakan proses D Bukti dalam RM tentang 10 TL
asesmen awal, asesmen lanjutan, 5 TS

pelaksanaan asesmen risiko
asesmen ulang dari pasien pasien 0 TT
jatuh
rawat inap yang berdasar catatan
Lihat asesmen awal dan
teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W) O
ulang/lanjutan dari pasien rawat
inap.
W • PPJA
 Staf klinis
4. Langkah-langkah diadakan untuk D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
mengurangi risiko jatuh bagi pasien 5 TS

langkah-langkah untuk
dari situasi dan lokasi yang 0 TT
mengurangi risiko jatuh
menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)
O Lihat pelaksanaan langkah-langkah
mengurangi risiko jatuh
W • PPJA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
Sutoto.KARS 119
Pediatric Patient Falls Scale
Scale Characteristics
General Risk Assessment Humpty-Dumpty Scale- CHAMPS Pediatric Fall Pediatric Fall Risk
of Pediatric Inpatient Falls Inpatient Risk Assessment Tool Assessment Scale
(GRAF-PIF) (PFRA)
Used at NCH
Physical & physiological All types of falls except All types of falls All types of falls
falls (not developmental) when child is “dropped”
5 items 7 items 4 items 10 items
Scale 0 to 5+ Scale 7 to 23 Scale 0 to 4 Scale 0 to 30
Cut-off score = 2 Cut-off score = 12 Cut-off score = 1 Cut-off score = 5

Sutoto.KARS 120
PATIENT FALLS
There are three types of patient falls
1. an accidental fall: is prevented by ensuring a safe environment.
2. a physiological anticipated fall: Anticipated physiological falls are
prevented by first identifying who is likely to fall using the MFS.
3. an unanticipated physiological fall: The first unanticipated
physiological fall cannot be predicted and, therefore, cannot be
prevented, because the staff and the patient may not realize that
the patient has the condition that precipitates the unexpected
Morse, Janice M..Preventing Patient Falls. Establishing a Fall Intervention Program, 2 nd Ed. Springer Publishing
Company, New York. 2009.
Sutoto.KARS 121
Intrinsik (berhubungan dengan kondisi Ekstrinsik (berhubungan dengan lingkungan)
pasien)
Dapat di antisipasi  Riwayat jatuh sebelumnya  Lantai basah/silau, ruang berantakan,
(Physiological antisipated  Inkontinensia pencahayaan kurang, kabel longgar/lepas
fall)  Gangguan kognitif/psikologis  Alas kaki tidak pas
 Gangguan keseimbangan/mobilitas  Dudukan toilet yang rendah
 Usia > 65 tahun  Kursi atau tempat tidur beroda
 Osteoporosis  Rawat inap berkepanjangan
 Status kesehatan yang buruk  Peralatan yang tidak aman
 Peralatan rusak
 Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi
tinggi
Tidak dapat dii antisipasi  Kejang  Reaksi individu terhadap obat-obatan

(an unanticipated  Aritmia jantung
physiological fall)  Stroke atau Serangan Iskemik Sementara
(Transient Ischaemic Attack-TIA)
 Pingsan
 ‘Serangan jatuh’ (Drop Attack)
Morse, Janice M..Preventing Patient Falls. Establishing a Fall Intervention Program, 2nd Ed. Springer Publishing
Company, New York. 2009.
No/low risk: < 45
• Pencegahan jatuh akibat kecelakaan
• Pastikan lingkungan aman
• Edukasi pasien dan keluarga
High risk: > 45
• Strategi proteksi dari jatuh:
• Monitoring
• Proteksi jatuh dari tempat tidur/kursi
• Proteksi dari lingkungan berbahaya
• Proteksi dari cedera
• Strategi pencegahan jatuh
• Tranfer pasien dengan aman
• Cegah kencing yang urgen
• Evaluasi kemampuan komunikasi
• Latihan /exercise keseimbangan
• Optimalisasi kondisi fisik
Morse, Janice M..Preventing Patient Falls. Establishing a Fall Intervention Program, 2 nd Ed. Springer Publishing Company, New York. 2009.
Sutoto.KARS 124
FAKTOR RISIKO SKALA SKOR
Riwayat jatuh Tidak 0

Ya 25
Diagnosa Sekunder Tidak 0
Ya 15
Menggunakan alat-alat bantu Tidak ada/ Bedrest/ Dibantu perawat 0
Kruk/ Tongkat 15
Kursi/ Perabot 30
Menggunakan Infus/ Heparin lock/ Pengencer Tidak 0
darah
Ya 20
Gaya Berjalan Normal/ Bedrest/ kursi roda 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status Mental Menyadari Kemampuan 0
Lupa akan keterbatasan/ Pelupa 15
Skor Total
Kategori:
MFS: Morse Fall Scale
CONTOH:
ASESMEN
RISIKO JATUH
MORSE FALL
SCALE
Sutoto.KARS 126
SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY
PARAMETER KRITERIA NILAI SKOR
Usia  < 3 tahun 4

 3 – 7 tahun 3
 7 – 13 tahun 2
 ≥ 13 tahun 1
Jenis kelamin  Laki-laki 2
 Perempuan 1
Diagnosis  Diagnosis neurologi 4
 Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb.) 3
 Gangguan perilaku / psikiatri
 Diagnosis lainnya 2
1
Gangguan kognitif  Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
 Lupa akan adanya keterbatasan 2
 Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor lingkungan  Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4
 Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi / perabot rumah 3
 Pasien diletakkan di tempat tidur
 Area di luar rumah sakit 2
1
Respons terhadap:  Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan/ sedasi / anestesi  Dalam 48 jam 2
 > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi/ anestesi 1
2. Penggunaan medikamentosa
 Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, 3
narkose
 Penggunaan salah satu obat di atas 2
 Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1 127
SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING
Parameter Skrining Jawaban Keterangan Nilai Skor
apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh? Ya / tidak
Riwayat jatuh Salah satu jawaban ya = 6
jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir ini? Ya/ tidak
apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak Ya/ tidak
terorganisir, gangguan daya ingat)
Status mental Salah satu jawaban ya = 14
apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu, tempat, atau orang) Ya/ tidak
apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah, dan cemas) Ya/ tidak
apakah pasien memakai kacamata? Ya/ tidak

Penglihatan apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram? Ya/ tidak Salah satu jawaban ya = 1
apakah pasien mempunyai glaukoma, katarak, atau degenerasi makula? Ya/ tidak
apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi, urgensi, inkontinensia, Ya/ tidak
Kebiasaan berkemih nokturia) ya = 2
mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) 0

jumlahkan nilai transfer dan
Transfer (dari tempat tidur ke memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam pengawasan 1
mobilitas. Jika nilai total 0-
kursi dan kembali ke tempat
memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) 2 3, maka skor = 0. jika nilai
tidur)
total 4-6, maka skor = 7
tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total 3
mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) 0

Mobilitas berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / fisik) 1
menggunakan kursi roda 2
imobilisasi 3
• Edmonson Psychiatric Fall Risk Assessment
Sutoto.KARS 129
Edmonson Psychiatric Fall Risk Assessment
Sutoto.KARS 130
OBAT YANG
MENINGKATKAN
RISIKO JATUH
131
Sutoto.KARS 132
ASSESMENT RESIKO JATUH GERIATRI
USIA Skor RIWAYAT JATUH Skor AKTIFITAS Skor
Kurang dari 60 tahun 0 Tidak pernah 0 Mandiri 0
Antara 60-69 tahun 1 Pernah jatuh < 1 tahun 1 ADL dibantu sebagian 2
Lebih dari 70 tahun 2 Pernah jatuh < 1 bulan 2 ADL dibantu penuh 3
Jatuh pada saat dirawat sekarang 3
MOBILITAS/MOTORIK Skor KOGNITIF Skor POLA BAB/BAK Skor

Mandiri 0 Orientasi baik 0 Teratur 0
Menggunakan alat bantu 1 Kesulitan mengerti perintah 2 Inkontinensia urine/faeses 1
Koordinasi/keseimbangan buruk 2 Gangguan memori 2 Nokturia 2
Bingung/Disorientasi 3 Urgensi/Frequensi 3
Pilihan di bawah ini dapat di jumpai lebih dari satu

DEFISIT SENSORIS Skor PENGOBATAN Skor KOMORBIDITAS Skor
Kacamata bukan biofokal 0 Kurang dari 4 jenis & tidak termasuk yang tsb 1 Diabetes/Cardiac/ISK 1
Kacamata biofokal 1 dibawah 2 Gangguan SSP/Stroke/ 2
Gangguan pendengaran 1 Antihipertensi/Hipoglikemik/ 3 Parkinson 3
Kacamata multifocal 2 Antidepressan/Neurotropik Pascabedah 0-24 jam
Katarak/Glaukoma 2 Sedatif/Psikotropika/Narkotika/
Hampir tidak melihat/buta 3 Infus epidural/Spinal/Diuretik/
Laxativ
133
TOTAL SKOR: ____________
Pedoman Pencegahan Pasien Resiko Jatuh
Dan Scor
Resiko Rendah Resiko Sedang Resiko Tinggi
Skor 0 - 5 Skor 6-13 Skor ≥14
1. Pastikan ‘bel’ mudah dijangkau 1. Lakukan langkah pencegahan untuk 1. Lakukan SEMUA langkah
resiko rendah pencegahan untuk resiko rendah
dan sedang
2. Roda tempat tidur pada posisi 2. Pasangkan gelang khusus (warna 2. Kunjungi dan monitor pasien
terkunci kuning) sebagai tanda resiko pasien setiap 1 jam
jatuh
3. Posisikan tempat tidur pada posisi 3. Tempatkan tanda resiko pasien jatuh 3. Tempatkan pasien di kamar yang
terendah pada daftar nama pasien (warna paling dekat dengan nurse station
kuning) (jika memungkinkan)
4. Pagar pengaman tempat tidur 4. Beri tanda resiko pasien jatuh pada
dinaikkan pintu kamar pasien
Patient safety/Group/2011 134
Contoh Langkah Pencegahan Pasien
Risiko Jatuh
Tgl/j
LANGKAH am
1.Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan

2.Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip
3.Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat
tidur pasien
4.Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari
hambatan dan terang
5.Pastikan lorong bebas hambatan
6.Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam
jangkauan pasien
7.Pasang Bedside rel
8.Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur
Sutoto.KARS 135
CONTOH LANGKAH PENCEGAHAN PASIEN RISIKO
JATUH
9. Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang

mempengaruhi tingkat kesadaran, dan gait
10. Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak
aman, dan segera laporkan untuk perbaikan
11. Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan
saat di daerah diagnostik atau terapi
12. Pastikan pasien yang diangkut dengan brandcard /
tempat tidur, posisi bedside rel dalam keadaan
terpasang
13. Informasikan dan mendidik pasien dan / atau anggota
keluarga mengenai rencana perawatan untuk mencegah
jatuh
14. Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk
memberikan bantuan yang dibutuhkan dengan
Sutoto.KARS
ELEMEN PENDUKUNG UPAYA
MENURUNKAN RISIKO CEDERA KARENA
JATUH
• Proses terintegrasi : mengembangkan kebijakan/
menyusun SOP
• Melaksanakan proses asesmen awal, asesmen lanjutan
dan asesmen ulang risiko jatuh
• Monev pelaksanaan program pencegahan pasien jatuh:
Monitoring laporan insiden pasien jatuh
Observasi pelaksanaan pencegahan pasien jatuh
• Mengembangkan sistem pelaporan pasien jatuh
INDIKATOR KLINIK DAN PARAMETER
PENGUKURAN
Cara Audit Indikator Pengukuran Kriteria Sukses
Numerator Denominator
Monitoring Total laporan Total hari Tidak ada insiden pasien

laporan insiden insiden rawat pada jatuh pada periode
pasien jatuh jatuh pada periode monitoring ( 0% )
periode monitoring
monitoring
TERIMA KASIH

SKP Dokumen Sutoto PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP Dokumen Sutoto PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMEN REGULASI DAN BUKTI

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

• Ketua Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit Seluruh Indonesia),

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua

 Staf unit pelayanan

2. Member Cairan Intravena,

4. Pengambilan Darah Atau Pengambilan Spesimen Lain Untuk Pemeriksaan Klinis,

6. Prosedur Radiologi Diagnostik

• !!!! dilarang identifikasi dg nomor kamar pasien atau

Permenkes 1691/2011, Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Lampiran Hal 6.

Pertemuan berikutnya dapat lihat secara visual saja ke

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan

2. Ada bukti pelatihan komunikasi efektif D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL

1. Komunikasi dengan masyarakat/komunitas (MKE 1 Ep1)

• KOMUNIKASI ANTAR PPA HARUS DISTANDARDISASI

LAPORAN KONDISI PASIEN TERKINI

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 29

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 32

Rumah sakit menetapkan dan

2. Formulir, alat, dan metode D Bukti form, alat, metode serah 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 34

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 35

 Visit dan periksa pasien

SBAR is a standardized way of communicating. It

B BACKGROUND TANDA-TANDA VITAL, STATUS MENTAL , DAFTAR

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

2. Rumah sakit mengimplementasikan D Bukti pelaksanaan terkait obat 10 TL

3. Di rumah sakit tersedia daftar semua D Bukti tentang daftar obat 10 TL

disusun berdasar data spesifik sesuai O Lihat pelaksanaan daftar 0 TT

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 55

4. Tempat penyimpanan, pelabelan, D Bukti tentang daftar obat yang 10 TL

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses konsentrat

mencegah kekurang hati-

hatian dalam mengelola

elektrolit konsentrat. (R)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 58

2. Elektrolit konsentrat D Bukti tentang daftar 10 T

1. Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos obat

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

Rumah sakit diminta untuk menetapkan prosedur

Tujuan dari proses verifikasi pra-operasi adalah untuk:

2. Rumah sakit menggunakan satu D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 79

3. Ada bukti bahwa penandaan lokasi 10 TL

operasi atau tindakan invasif dengan pasien

penandaan site marking

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

1. Ada regulasi untuk R Regulasi tentang prosedur 10 T

prosedur bedah aman dengan Time-Out - L

menggunakan “surgical safety 0 -

check list ”(surgical safety T

checklist dari WHO patient T

safety 2009). (R)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 82

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 83

4. Rumah sakit menggunakan D Bukti pelaksanaan Time-Out di 10 TL

ketentuan yang sama tentang luar kamar operasi 5 TS

Tepat-Pasien, Jika operasi O Lihat form terkait Tepat-Lokasi,

dilakukan, termasuk prosedur Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien

tindakan medis dan gigi, diluar