SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS RUMAH SAKIT

(KASUS BARU)
Form 11a
STP.RS.SEN
Propinsi : Sumatera Selatan Tahun : 2013
Kabupaten : OKU Timur Bulan : DESEMBER
Rumah Sakit : Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang Jumlah kunjungan : 187 penderita

RS RAWAT JALAN
No Jenis Penyakit Golongan Umur (tahun) Total Total
0-7Hr 8-28Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + Laki-laki Perempuan Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kolera
2 Diare 4 22 3 1 2 5 1 1 1 2 22 20 42
3 Diare Berdarah 1 1 1
4 Tifus perut klinis 1 3 5 1 5 5 10
5 Tifus perut kultur (+)
6 TBC Paru BTA (+)
7 Tersangka TBC Paru 2 3 5 1 1 3 8 7 15
8 Kusta PB
9 Kusta MB
10 Campak 2 7 6 2 1 9 9 18
11 Difteri
12 Batuk Rejan
13 Tetanus 0
14 Hepatitis Klinis 1 1 1 1 2
15 Hepatitis Hbs Ag (+) 1 1 1
16 Malaria Klinis 7 1 1 9 1 13 6 19
17 Malaria Vivax
18 Malaria Falciparum 3 3 1 3 1 7 4 11
19 Malaria Mix
20 Demam berdarah dengue 1 1 1 1 1 3 4
21 Demam dengue 1 1 2 2
22 Pneumonia 1 1 1 3 3
23 Sifilis 0
24 Gonorhoe 1 1 1
25 Frambusia
26 Filariasis
27 Influenza/ ISPA 6 20 6 4 15 3 2 1 24 33 57
28 Ensefalitis
29 Meningitis 1 1 1

Laporan Awal /Perbaikan (lingkari pilihan) Belitang, 31 Desember 2013

Direktur RS Panti Bhaktiningsih
Charitas Belitang
Dr. YANTO TASLIM
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS RUMAH SAKIT
(KASUS BARU) Form 11b
STP.RS.SEN

Propinsi : Sumatera Selatan Tahun : 2013

Kabupaten : OKU Timur Bulan : DESEMBER
Rumah Sakit : Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang Jumlah kunjungan : 115 penderita

RS RAWAT JALAN
No Jenis Penyakit Golongan Umur (tahun) Total Total
0-7Hr 8-28Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + Laki-laki Perempuan Kunjungan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
30 Angina Pektoris 0
31 Infark Miokard Akut 1 4 3 2 5
32 Infark Miokard Subsekuen
33 Hipertensi Essensial
34 Jantung Hipertensi 1 1 2 7 5 6 11
35 Ginjal Hipertensi
36 Jantung & Ginjal Hipertensi
37 Hipertensi Sekunder 5 7 3 5 13 9 24 33
38 DM bergantung insulin
39 DM tak bergantung insulin 2 4 2 1 4 5 9
40 DM berhubungan malnutrisi
41 DM YDT lainnya
42 DM YTT 4 1 1 2 1 1 8 9
43 Neoplasma ganas serviks uteri
44 Neoplasma ganas payudara 0
Neoplasma ganas hati & saluran
45
empedu intrahepatik

46 Neoplasma ganas bronkus dan paru

47 Paru Obstruksi Menahun 3 5 8 8

48 Kecelakaan lalu lintas 1 4 6 12 4 2 1 1 20 11 31
49 Psikosis 1 1 4 1 1 1 5 4 9

Laporan Awal /Perbaikan (lingkari pilihan) Belitang, 31 DESEMBER 2013

Direktur RS Panti Bhaktiningsih
Charitas Belitang

Dr. YANTO TASLIM

 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS RUMAH SAKIT
(KASUS BARU) Form 11c
STP.RS.SEN
Propinsi : Sumatera Selatan Tahun : 2013
Kabupaten : OKU Timur Bulan : DESEMBER
Rumah Sakit : Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang Jumlah kunjungan 89 penderita

RS RAWAT INAP
No Jenis Penyakit Golongan Umur (tahun) Total Total
Meninggal
0-7Hr 8-28Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + Laki-laki Perempuan Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Kolera
2 Diare 1 2 9 1 1 1 2 1 11 7 18
3 Diare Berdarah 0
4 Tifus perut klinis 2 1 3 3
5 Tifus perut kultur (+)
6 TBC Paru BTA (+)
7 Tersangka TBC Paru 1 2 1 2 2 4
8 Kusta PB
9 Kusta MB
10 Campak 4 1 3 2 5
11 Difteri
12 Batuk Rejan
13 Tetanus 0
14 Hepatitis Klinis 1 3 1 3 4
15 Hepatitis Hbs Ag (+) 0
16 Malaria Klinis 1 3 2 1 5 ` 1 1 1 7 8 15
17 Malaria Vivax
18 Malaria Falciparum 1 11 2 1 8 2 2 4 19 12 31
19 Malaria Mix
20 Demam berdarah dengue 1 1 1 3 3
21 Demam dengue 0
22 Pneumonia 2 2 2
23 Sifilis
24 Gonorhoe
25 Frambusia
26 Filariasis
27 Influenza/ ISPA 1 1 1 1 2
28 Ensefalitis
29 Meningitis 1 1 1 1 2

laporan Awal /Perbaikan (lingkari pilihan) Belitang, 31 DESEMBER 201

Direktur RS Panti Bhaktiningsih
Charitas Belitang

Dr. YANTO TASLIM

 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS RUMAH SAKIT
(KASUS BARU)
Form 11d
STP.RS.SEN
Propinsi : Sumatera Selatan Tahun : 2013
Kabupaten : OKU Timur Bulan : DESEMBER
Rumah Sakit : Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang Jumlah kunjungan : 59 penderita

RS RAWAT INAP
No Jenis Penyakit Golongan Umur (tahun) Total Total
0-7Hr 8-28Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + Laki-laki Perempuan Kunjungan Meninggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
30 Angina Pektoris
31 Infark Miokard Akut 4 1 5 5 1
32 Infark Miokard Subsekuen
33 Hipertensi Essensial
34 Jantung Hipertensi 2 1 2 5 5 5 10 2
35 Ginjal Hipertensi
36 Jantung & Ginjal Hipertensi
37 Hipertensi Sekunder 1 3 1 4 5 4 10 14
38 DM bergantung insulin
39 DM tak bergantung insulin 4 1 1 2 4 4 8
40 DM berhubungan malnutrisi
41 DM YDT lainnya
42 DM YTT 1 2 1 2 3
43 Neoplasma ganas serviks uteri
44 Neoplasma ganas payudara 2 2 2
Neoplasma ganas hati & saluran
45
empedu intrahepatik
46 Neoplasma ganas bronkus dan paru
47 Paru Obstruksi Menahun 1 1 1 3 3
48 Kecelakaan lalu lintas 2 3 3 1 1 1 6 5 11
49 Psikosis 1 1 1 2 1 3
59
Laporan Awal /Perbaikan (lingkari pilihan) Belitang, 31 DESEMBER 2013
Direktur RS Panti Bhaktiningsih
Charitas Belitang

Dr. YANTO TASLIM

 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS LABORATORIUM
(KASUS BARU)
Form 6a
HASIL PEMERIKSAN LABORATORIUM BERDASARKAN PENYAKIT STP.LAB 1

Propinsi : Sumatera Selatan Tahun : 2013

Kabupaten : OKU Timur Bulan : DESEMBER
Rumah Sakit : Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang Jumlah kunj: 479 penderita

Golongan Umur (tahun) Total

No Jenis Penyakit 0- 7 Hr 8 - 28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70+ Laki-laki Perempuan
POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Kolera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Tifus perut widal/kultur (+) 0 0 0 0 0 11 0 7 0 9 0 8 0 6 3 45 0 9 0 9 0 7 0 9 1 52 2 68

3 Difteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Hepatitis 0 0 0 0 0 3 0 1 0 2 0 4 0 12 3 133 2 11 0 9 0 10 0 7 4 83 1 109
5 Malaria Vivax 0 0 0 0 0 7 0 5 0 6 0 3 0 9 0 19 0 6 0 5 0 2 0 4 0 29 0 37
6 Malaria Falsiparum 0 0 0 0 10 0 19 0 8 2 4 2 3 3 14 9 2 4 1 3 3 1 2 3 40 9 30 14
7 Malaria Mix 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Enterovirus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan) Belitang, 31 Desember 2013

Direktur RS Panti Bhaktiningsih
Charitas Belitang

Dr. YANTO TASLIM

 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS LABORATORIUM
(KASUS BARU)

RESISTENSI TEST
Form 6b
STP.LAB 2

Propinsi : Sumatera Selatan Tahun : 2013

Kabupaten : OKU Timur Bulan : DESEMBER
Rumah Sakit : Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang Jumlah kunjungan : ……….. Penderita

Jenis Anti Biotika

No. Bakteri Starxon *) Lapixin Bioxon Gentamycin Cefriasin
Sensitif Resisten Sensitif Resisten Sensitif Resisten Sensitif Resisten Sensitif Resisten
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Laporan Awal /Perbaikan (lingkari pilihan) Belitang, 31 Desember 2013

*) Jenis antibiotik yang diuji Direktur RS Panti Bhaktiningsih
Charitas Belitang

Dr. YANTO TASLIM