RM IRJ

Nama Pasien : ____________

ASESMEN ULANGAN PASIEN
RAWAT JALAN Tgl Lahir/Umur : ____________
RM : ____________

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

ALERGI TERHADAP :
TD : ...…… Mm/Hg Nadi : ……… /mnt R : …..……. x/mnt Suhu : ……………. 0C BB : ………
Skor Status
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nyeri
Tg
Gigi
PEMERIKSAAN FISIK &
ANAMNESE TERAPI & TINDAK LANJUT
l PENUNJANG

Diagnosa : Kode ICD : Nama & TT dokter :

TD : ...…… Mm/Hg Nadi : ……… /mnt R : …..……. x/mnt Suhu : ……………. 0C BB : ………
Skor Status
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nyeri
Tg
Gigi
PEMERIKSAAN FISIK &
ANAMNESE TERAPI & TINDAK LANJUT
l PENUNJANG

Diagnosa : Kode ICD : Nama & TT dokter :

Nama Pasien : No. Rekam Medis :

TD : ...…… Mm/Hg Nadi : ……… /mnt R : …..……. x/mnt Suhu : ……………. 0C BB : ………
Skor Status
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nyeri
Tg
Gigi
PEMERIKSAAN FISIK &
ANAMNESE TERAPI & TINDAK LANJUT
l PENUNJANG

Diagnosa : Kode ICD : Nama & TT dokter :

Nama Pasien : No. Rekam Medis :

TD : ...…… Mm/Hg Nadi : ……… /mnt R : …..……. x/mnt Suhu : ……………. 0C BB : ………
Skor Status
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nyeri
Tg
Gigi
PEMERIKSAAN FISIK &
ANAMNESE TERAPI & TINDAK LANJUT
l PENUNJANG

Diagnosa : Kode ICD : Nama & TT dokter :

TD : ...…… Mm/Hg Nadi : ……… /mnt R : …..……. x/mnt Suhu : ……………. 0C BB : ………
Skor Status
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nyeri
Tg
Gigi
PEMERIKSAAN FISIK &
ANAMNESE TERAPI & TINDAK LANJUT
l PENUNJANG

Diagnosa : Kode ICD : Nama & TT dokter :

TD : ...…… Mm/Hg Nadi : ……… /mnt R : …..……. x/mnt Suhu : ……………. 0C BB : ………
Skor Status
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nyeri
Tg
Gigi
PEMERIKSAAN FISIK &
ANAMNESE TERAPI & TINDAK LANJUT
l PENUNJANG

Diagnosa : Kode ICD : Nama & TT dokter :

PETUNJUK PENGISIAN ASESMEN ULANGAN PASIEN RAWAT JALAN

 Kolom identitas : Diisi sesuai identitas pasien sesuai KTP
Riwayat penyakit dahulu : Diisi jika pasien mempunyai riwayat penyakit sebelumnya ata
terdahulu
Alergi Terhadap : Diisi jika pasien memiliki riwayat alergi obat atau makanan
II Tanda-tanda vital : Diisi sesuai dari hasil pemeriksaan tanda – tanda vital pasien
Skor Nyeri : Diisi dengan memberi tanda ceklist pada hasil pemeriksaan
sesuai skor nyeri pasien
Status Gigi : Diisi dengan memberi tanda ceklist pada hasil pemeriksaan
sesuai Status Gigi pasien
Tanggal : Diisi sesuai tanggal kunjungan pasien
Anamnese : Diisi sesuai Anamnese pemeriksaan pasien
Pemeriksaan Fisik dan penunjang : Diisi sesui dengan pemeriksaan fisik dan penunjang yang
telah diberikan kepada pasien
Trapi dan tindak lanjut : Diisi pengobatan,terapi dan pasien akan di rujuk sesuai
dengan keluhan pasien dan tindak lanjut yang diperlukan.
Diagnosis : Diisi diagnosa pasien saat masuk
Kode ICD : Diisi sesuai dengan kode ICD penyakit pasien
Nama dan TTD Dokter : Diisi nama dan tanda tangan dokter yang melakukan
pemeriksaan