NO POKJA KEBUTUHAN REGULASI

TKRS
1 TKRS 1 HBL
2 TKRS 2 SOTK Pemilik dan urjab
3 TKRS 3 SOTK RS
4 SK Pejabat
5 Urjab
6 TKRS 3.1.1 SK tentang penetapan jenis pelayanan, jam layanan

7 TKRS 3.1.2. Pedoman Organisasi RS

8 Urutan : pendahuluan, gambaran umum rs, visi-misi-falsafa-nilai-
tujuan rs, struktur organisasai RS, Struktur organisasi unit kerja,
uraian jabatan,tata hub.kerja, pola ketenagaan dan kualifikasi
personal, kegiatan orientasi, pertemuan/rapat, pelaporan

10 Pedoman Pelayanan RS
11 Urutan : pendahuluan, standar ketenagaan, standar fasilitas, tata
laksana pelayanan, logistik, keselamatan pasien, keselamatan kerja,
pengendalian mutu, penutup

12 TKRS 3.2.1. Panduan Rapat

13 TKRS 3.2.2 Regulasi Komunikasi Efektif

14 Kebijakan Pelayanan
15 Panduan Edukasi
16 Panduan Komunikasi Efektif
17 Panduan Rapat
18 TKRS 3.3.1 Pedoman tata kelola atau penyelenggaraan SDM
19 Panduan rekrut
20 Panduan diklat dan pengembangan staf
21 Panduan kompensasi dan retensi
22 TKRS 4 Pedoman PMKP
23
24 Program PMKP
25 SK penetapan indikator mutu
26 TKRS 5 Program peningkatan mutu prioritas
27 TKRS 6 Kontrak Manajemen : Panduan pemilihan vendor dan pengawasan
vendor.
28 Panduan kontrak klinis
29 PKS klinis dan non klinis
30 RS dg individu
31 RS dg pelayanan kesehatan
32 TKRS 6 PKS RS dg staf medis
33 Panduan kredensialing dan rekredensialing
34 Panduan Evaluasi Staf Medis
35 TKRS 6.1 Panduan pemilihan vendor dan kontrak vendor ( manajemen)

36 Panduan kontrak klinis

37 Bgmana mendapatkan, memonitor, mengawasi, kontrak, evaluasi
sampai pemutusan kontrak, indikator mutu à masuk di PKS,
menjadi indikator mutu di unit kerja.
38 Panduan sistem manajemen data : pelaporan mutu
39 TKRS 6.2. Kebijakan Pelayanan RS : (ada/tdk)
40 Ada : panduan pelayanan praktek mandiri oleh dokter di luar RS
(telemedicine)
41 TKRS 7 Kebijakan pelayanan RS : uji coba alat dan obat
42 Kebijakan pelayanan farmasi : obat uji coba (trial)
43 TKRS 7.1 Kebijakan pelayanan farmasi

44 Pedoman pelayana farmasi

45

46 TKRS 8 SOTK RS
47 Pedoman organisasi RS
48 Pedoman organisasi Komite Medis
49 Pedoman organisasi Komite Keperawatan
50 Pedoman organisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
51 Pedoman organisasi Komite Etik
52 Pedoman pelayanan di unit kerja ( IGD dll)
53 TKRS 9 Pedoman organisasi RS
54 Pedoman organisasi unit kerja
55 Panduan orientasi umum
56 Panduan orientasi khusus
57 TKRS 10 Pedoman Pelayanan RS
58 Pedoman pelayanan unit kerja
59 Program kerja RS
60 Program kerja unit kerja dan komite
61 Panduan penyusunan program kerja
62 Kebijakan pelayanan RS
63 Panduan penanganan keluhan
64 TKRS 11 Kebijakan KMPK
65 Panduan pemilihan indikator mutu
66 Panduan pencatatan dan pelaporan indikator mutu
67 (kebijakan pemilihan indikator mutu) menyangkut a - c
68 TKRS 11.1 Panduan pemilihan PPK
69 Panduan Penyusunan Clinical Pathway
70 TKRS 12 Panduan Manajemen Etik RS
71 SK Komite Etik dan Hukum RS
72 Pedoman pelayanan Komite Etik
73 Pedoman organsiasi Komite Etik
74 SK penetapan kodeki dan kodersi
75 TKRS 12.2 Panduan Dilema Etis
76 TKRS 13.1 Kebijakan PMKP ditambahkan unsur pelporan budaya keselamatan
pasien
77 Panduan pengukuran budaya keselamatan pasien
 SINKRONISASI Ada /tdk

1 HBL ada tetapi isi disesuaikan dengan standar

1 Di cek dalam dokumen yayasan
1
1
1
Pokja menyiapkan bekerjasama dengan 1 Dokumentasi proses ditambahkan
unit pelayanan
Seluruh Bidang 1 Penetaopan Jadwal rapat sinkron dengan P. pengorg
pimpinan dibawah Direktur membuat 1
pedoman organsiasi (11 bab) dan
pedoman pelayanan unit (9 bab)

Pokja TKRS memfasilitasi, 0

mengumpulkan, merekap, membuat
daftar isi.

1 Masih soft file

0

menjadi dasar untuk pedoman 0

organisasi bab X
1
Pokja PP 1
Pokja MKE 0
Pokja MKE 0
0
Pokja KKS 0
0
0
0
Pokja PKMP/Komite KMKP 0
Pokja PMKP 0
0
PMKP 0
PMKP 0
0

0
0
1
1
0
KKS 0
0
 0

0
0

PMKP 0
1
0

0
0
Ponit maksud tujuan 1 sd 8 masuk 0
dalam regulasi pengadaan ( Tim/Unit
kerja )

Kebijakan Farmasi pada sub bab 0

pengadaan obat dicantumkan kembali
ponit 1 sd 8

Perjanjian pembelian dg Vendor : 0

mencantumkan 1 sd 8
1
1
1
1
1 Pedoman pengorganisasin masih soft copy
1
1
1
1
0
0
1
1
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
Pokja PMKP yang menyiapkan 1

PMKP 10 0
TOTAL SCORE 29
PROSENTASE 40%
NO POKJA KEBUTUHAN REGULASI Ada /tdk
PMPK
1 PMKP 1 SK KMKP dan urjab 1 Masih soft file
2 Struktur organisasi KMKP (champion link) 1 Masih soft file
3 Pedoman Pengorganisaian KMKP 1
4 Pedoman Pelayanan KMKP 1
5 PMKP 2 Pedoman PMKP 1

6 PMKP 2.1. SK tentang SIMRS : pengelolaan manajemen data dari a sd f 0

7 0
8 PMKP 3 Program PMKP 1
9 Program pelatihan PMKP 0
10 PMKP 5 SK tentang penetapan pemilihan indikator mutu 0
11 Profil indikator mutu ( a – m) 1
12 PMKP 5.1 Panduan Evaluasi Panduan praktek klinik 1
13 SPO evaluasi PPK 0
14 SPO evaluasi CP 0
15 PMKP 6 Panduan indikator mutu 1
16 PMKP 7 Panduan manajemen resiko ( a sd c) :

17 PMKP 7.1 Panduan validasi 1

18 SPO validasi 0
19 SPO benchmark 0
20 PMKP 8 Panduan validasi 1
21 SPO validasi 0
22 PMKP 9 Panduan pelaporan insiden 1
23 SPO pelaporan insiden 0
24 PMKP 9.1 Panduan pelaporn insiden 1
25 Panduan RCA 0
26 SPO RCA 0
27 PMKP 9.2. Panduan pelaporan insiden 1
28 SPO pencatatan dan pelaporan KTD 0
29 PMKP 9.3. Panduan pelaporan insiden 1
30 SPO pelaporan insiden 0
31 SPO KNC dan KTC 0

PMKP 10 Program KKMP yang sub manajemen resiko : survey budaya

32 1
keselamatan pasien
33 Panduan pengukuran budaya keselamatan pasien 0
34 SPO pengukuran budaya keselamatan pasien 0
35 PMKP 11
36 PMKP 12 Program tentang Manajemen Resiko 1
37 Panduan FMEA 1
18
51%
Masih soft file
Masih soft file
NO POKJA KEBUTUHAN REGULASI Ada /tdk
PKPO
Pedoman Pengorganisasi Farmasi, panduan penyusunan
1 PKPO 1 1
formularium
2 PKPO 2 SK Komite Farmasi dan Terapi dan urjab 1 masih draft
3 PKPO 2.1. Kebijakan Pelayanan Farmasi 1 disesuaikan dengan
standar
4 Pedoman Pelayanan Farmasi sub bab pengadaan 1
5 SPO pengadaan obat 1
6 PKPO 2.1.1. Panduan pengadaan bila obat kosong 1
7 SPO pengadaan obat bila stock kosong 0 Masih sift file
8 SPO permintaan obat saat perbekalan farmasi tutup 0
9 PKS dengan apotek atau RS bila obat kosong 0
10 PKPO 3 Kebijakan pelayanan farmasi 1
11 Pedoman Pelayanan farmasi 1
Panduan obat high alert : jenis, tata cara penyimpanan, monev,
12 0
labelisasi Masih di SKP 3
Panduan B3
13 PKPO 3.1. Pedoman pelayanan farmasi sub bab pengelolaan bahan koordinasi dengan
0
berbahaya MFK
Sudah jadi 1 cengan
14 Panduan tata kelola bahan berbahaya, narkotika dan psikotropika 1 panduan penyipanan
obat
15 SPO penyimpanan 0
16 SPO pendistribusian 0
17 PKPO 3.2. Pedoman pelayanan sub bab high alert 0 Masih di SKP 3
18 Panduan obat high alert 0
19 PKPO 3.3 Pedoman pelayanan Farmasi 1
20 SPO penyimpanan nutrisi enteral 0
21 SPO penyimpanan parenteral produk jadi 0

22 SPO penyimpanan nutrisi parenteral yang telah direkonstitusi 0

23 SPO

24 PKPO 3.4. Pedoman pelayanan farmasi bab penyimpanan obat di troli

emergensi panduan di lengkapi
25 Pedoman pelayanan à penyimpanan obat troli emergensi 0
26 SPO penyimpanan obat dan alkes emergensi di unit kerja 0 SPO di break down
27 SPO pengecekan dan penggantian obat emergensi 0
28 SPO pengecekan troli emergensi 0

29 SPO penggantian obat emergensi yang rusak dan hampri 0

kadaluarsa
Melengkapi yang di
30 PKPO 3.5 Pedoman pelayanan farmasi bab Recal (penarikan obat ) 1 panduan
31 SPO penarikan kembali 0
32 SPO pemusnahan obat 1
33 PKPO 4 Pedoman pelayanan Farmasi bab peresepan 1
Panduan penulisan resep : siapa yang boleh, tata laksana
34 1
penulisan resp dll
35 Panduan pelayanan farmasi klinik 0
36 SPO penulisan resep 0
37 SPO penanggulangan penulisan resep yang tidak terbaca 1
38 Penetapan dan Daftar tanda tangan dokter 0
39 PKPO 4.1. Idem PKPO 4 1
Pedoman pelayanan farmasi bab pencampuran obat kemoterapi
41 PKPO 5 0
dan intra vena
42 Panduan pelayanan farmasi klinik 0
43 SPO pencampuran obat sitostatika 0
44 PKPO 5.1. Pedoman pelayanan farmsasi bab pendistribusian 0
45 SPO telaah obat 1
46 SPO telaah resep 1
47 PKPO 6 Pedoman pelayanan farmasi bab peresepan 1
48 SPO pemberian obat 0
49 PKPO 6.1. Pedoman pelayanan 1
50 SPO telaah obat 1
51 SPO telaah resep 1
52 PKPO 7 Panduan pelayana farmasi klinis 0
53 SPO rekonsiliasi obat 1
54 PKPO 7 Panduan farmasi klinik 1
55 SPO pemantauan efektivitas dan efek samping obat 0
56 SPO penanggulangan efek samping yang telah terjadi 0
57 PKPO 7,1 Pedoman PMKP 0
58 SPO pendokumentasian kesalahan pemberian obat 0 Koordinasi dengan
PMKP
24
41%
NO POKJA KEBUTUHAN REGULASI SINKRONISASI
MFK
1 MFK 1 K3RS + Kebijakan Pelayanan K3RS Sarpras,Sanitasi & Hukum
2 SK Pemberlakuan Regulasi
3 SK Perijinan fasilitas RS
4 MFK 2 SK Pedoman Penyelayanan Komite K3RS
5 SK Pedoman Organisasi K3RS

6 MFK 3 SK Pemberlakuan Program Kerja Komite K3RS Sarpras, Sanitasi,SDI, Hukum, PPI &PMKP

7 Program meliputi a s/d g

8 MFK 4 SK Panduan Manrisk/risk Register Seluruh Unit kerja &PMKP
9 SK penetapan area berisiko
10 SK Panduan pembangunan (PCRA) PPI & Sarpras
11 SPO work permit
12 SPO Pengawasan pembangunan
13 SPO CCTV
14 SPO pengamanan
15 MFK 5 SK Panduan Pengelolaan B3 Sanitasi, Farmasi, Laborat &Radiologi
16 SPO Pemesanan B2
17 SPO penerimaan B2 & B3
18 SPO Penyimpanan B2 & B3
19 SPO Pelabelan B2 & B3
20 SPO Penangganan paparan B2
21 SPO Penangganan tumpahan B3
22 SPO Pengangkutan B3
23 SPO Pemusnahan B3
IGD,Logistik,Keuangan,Farmasi, Rekam
24 MFK 6 SK Team HDP medik, Sarpras,Humas
25 SK Panduan Hospital Disaster Plan (HDP)
26 SPO Penjadwalan respon team emergency unit
27 MFK 7 SK panduan penanggulangan Kebakaran Team HDP
28 SPO Penggunaan APAR
29 SPO Pengecekan APAR
30 MFK 7.2 SK Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) Satpam
31 MFK 8 SK Penyelenggaraan SARPRAS Sarpras, SDI dan KKS
32 SK Panduan pengelolaan ALKES
33 SPO Recall
34 SPO Uji Fungsi ALKES
35 SPO Kalibrasi
36 MFK 9 SK Panduan system Kunci/Utility Seluruh Unit Kerja
37
38 MFK 10 SK Panduan Pelaporan Kecelakaan Kerja SDI, PPI, PMKP
39 SPO alur pelaporan kecelakaan kerja
40 MFK 11 SK Panduan Pelatihan Staf SDI & KKS
TOTAL SCORE
PROSENTASE
ADA/TIDAK PELATIHAN

1
1
0 belum semua
1 Proses menyusun dokumen regulasi belum ada
1

1 Kurang yang sarana dan sanitasi

0
0 Pelatihan penyusunan manrisk
0
0
0
0
0
0
0 Pelatihan Penangganan tumpahan B3
0
0 Pelatihan paparan B3
0
0
0
0
0
0

0 Simulasi bencana

0
0
0 Simulasi Evakuasi dan APAR
0
0
0
0 Pelatihan peralatan medik
1
1
0
1
0 Simulasi Kegagalan air dan listrik
0 Test kompetensi staf
0
0
0
8
21%
NO POKJA KEBUTUHAN REGULASI
MIRM

1 MIRM 1 Penetapan Unit kerja yang mengelola IT (SK)

pedoman
2 Pedoman dan Panduan penyelenggaraan IT

3 MIRM 1.1 Pedoman PMKP

4 Pedoman penyelenggaraan IT

5 SK tim SIM RS

Kebijakan penyelenggaraan RM Pedoman

9 MIRM 8 pengorganisasian RM

10 Pedoman pelayanan RM

11 SPO hak akses system informasi

12 SPO kerahasiaan dan keamanan RM

13 Singkatan dan symbol yang diijinkan di RS

14
15

16 MIRM 9 Kebijakan penyelenggaraan RM

17 Pedoman pelayanan RM
18 Panduan tata naskah RM
19 MIRM 10 Pedoman pelayanan RM
20 SPO retensi
21 MIRM 11 Pedoman pelayanan RM
22 SPO hak akses informasi RM
23 MIRM 12 Pedoman pelayanan RM
24 MIRM 13 Pedoman pelayanan RM
25 SPO penomoran RM
26 SPO penulisan nama
27 MIRM 13.1 Pedoman pelayanan RM
28 MIRM 13.1.1 Pedoman pelayanan RM
29 MIRM 13.2 Kebijakan penyelenggaraan RM
30 Pedoman pelayanan RM
31 MIRM 13.4 SK komite rekam medis
32 Program kerja komite rekam medis
33 SPO audit RM
34 MIRM 14 Pedoman pelayanan RM
 SINKRONISASI Ada /tdk

1 sk ikut seksi umum

1 pedoman ikut
1
Penetapan tentang pengelolaan data
dan informasi RS dalam pedoman 0
pengelolaan data dan informasi,
termasuk :

1)      System manajemen data

program PMKP yang teintegrasi 0
(PMKP 2.1)

2)      System manajemen data

terintegrasi antara data surveilans 0
dan data indicator mutu (PPI 10)

3)      Manajemen data (PMKP 7) 0

4)      Perencanaan kebutuhan
informasi melibatkan PPA, kepala unit 0
pelayanan dan pihak lain diluar RS
(MIRM 2 EP 1)

5)      PPA dan kepala bidang serta

kepala unit pelayanan berpartisipasi
dalam memilih, mengintegrasikan 0
dan menggunakan teknologi
manajemn informasi (MIRM 3)

Penetapan unit kerja yang mengelola 1

rekam medis meliputi :

1)      Pedoman pengorganisasian 1
2)      Pedoman pelayanan rekam 1
medis, meliputi :

§  Nakes yang punya akses ke berkas

rekam medis (MIRM 9), termasuk 1
upaya mencegah akses bagi yang
tidak berhak (MIRM 11)

§  Standard kode diagnostic, kode

tindakan, definisi, symbol dan 1
singkatan (MIRM 12) Tambahn paraf dokter dan ttd
§  setiap pasien memiliki satu nomor 1
rekam medis (MIRM 13)
§  manajemen data yang meliputi 0
butir a) sampai c)
1
1
0
1
0
1
0
1
1
0
0
1
1
1
1
0
0
0
1
TOTAL SCORE 20
PROSENTASE 69%
NO POKJA KEBUTUHAN REGULASI
MKE

MKE 1 Pembentukan PKRS, Kebijakan pelayanan, Pedoman Pengorganisian dan Pedoman

1 pelayanan PKRS
2 Panduan komunikasi efektif antar staf klinis + SPO
3 Panduan pemberian informasi dan edukasi + SPO
4 Panduan transfer
5
7 MKE 4 Kebijakan pelayanan
8 Panduan hospital disaster plan
Panduan informasi dan edukasi : berisi tentang informasi yang akurat dan tepat
9 waktu ke seluruh RS termasuk informasi terkait code blue, code red dan code
black
10 MKE 5 Kebijakan pelayanan
11 Pedoman pelayanan rawat inap
12 Panduan transfer pasien
13 MKE 6 Pedoman pelayanan PKRS
14 Pedoman pengorganisasian PKRS
 SINKRONISASI Ada /tdk

SKP 2 1

HPK 2.1, HPK 2.1 1

TKRS 3.2 1
ARK 1.3 1
PAP 2.4 1
1
0

1
0
1
1
1
TOTAL SCORE 11
PROSENTASE 85%
NO POKJA KEBUTUHAN REGULASI
PROGNAS
1 Sasaran 1 (PONEK) kebijakan pelayanan
2 pedoman pelayanan maternal neonatal
3 program kerja PONEK
4 SK tim PONEK
5 SPO home visit
6 SPO IMD
7 SPO kriteria bayi yang di PMK
8 SPO memasukkan dan mengeluarkan
9 SPO perawatan pada bayi berat rendah
10 Sasaran 2 (HIV/AIDS) Pedoman pelayanan HIV-AIDS
11 SK tim HIV-AIDS
12 Program kerja tim HIV-AIDS
13 SPO HIV-AIDS
14 Sasaran 3 (TB) Panduan pelayanan TB DOTS
15 SK tim TB DOTS
16 PPK TB
17 SPO alur pelayanan pasien TB rawat inap
18 SPO jejaring eksternal
19 SPO jejaring internal
20 SPO pelacakan pasien mangkir
21 SPO pelayanan pasien TB rawat jalan
22 SPO pemantauan pengobatan pasien TB
23 SPO pencatatan dan pelaporan pelayanan
24 SPO penerimaan OAT
25 SPO pengambilan sputum
26 SPO permintaan OAT ke DKK
27 SPO rujukan pasien TB
28 SPO TB-MDR
29 SPO TB-HIV
30 SPO TB-DM
31 Sasaran 4 (PPRA) SK tim/komite PPRA dengan uraian tugas
32 Pedoman pelayanan PPRA + panduan penggunaan antibiotik
33 Program kerja PPRA
34 Sasaran 5 (pelayanan geriatric ) SK tim terpadu geriatri
35 Pedoman pelayanan geriatric sesuai tingkat jenis layanan
36 Sk tim home care
37 Program kerja
SINKRONISASI Ada /tdk

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
TOTAL SCORE 34
PROSENTASE 92%
NO POKJA KEBUTUHAN REGULASI
AP
1 AP 1 Panduan asesmen pasien
2 SPO Asesmen awal medis
3 SPO Rawat Inap (Asesmen awal keperawatan)
4 SPO lanjutan
5 SPO rawat jalan

6 AP 1.2 Kebijakan Pelayanan

7 Panduan asesmen pasien

8 AP 1.3 Panduan asesmen pasien
9 AP 1.4 Panduan asesmen pasien
10 SPO Asesmen Rawat inap
11 AP 1.4.1 Panduan asesmen pasien
12 SPO Asesmen rawat inap
13 AP 1.5 Kebijakan Pelayanan
14 Panduan asesmen pasien
15 SPO asesmen rawat inap
16 SPO Pelayanan manajemen nyeri
17 AP 1.6 Panduan asesmen pasien
18 SPO Asesmen pasien jiwa
19 SPO asesmen pasien Kemotherapi
20 SPO asesmen pasien stroke
21 AP 2 Panduan asesmen pasien
22
23
24
25 AP 2.1 Kebijakan penyelenggaraan Rekam Medis
26 Pedoman pelayanan rekam medis
27 SPO Pengisian RM
28 SPO Penomoran RM
29 SPO penyimpanan RM
30 Dll
31 AP 3 Pedoman penyelenggaraaan SDM
32 Panduan kredensialing
33 Pedoman Pelayanan Rekam Medis
34 AP 5 Kebijakan pelayanan
35 Kebijakan pelayanan laboratorium
36 Pedoman organisasi laboratorium
37 Pedoman pelayanan laboratorium
38 AP 5.1 SK pengangkatan kepala instalasi laboratorium
39 Pedoman organisasi laboratorium
40 AP 5.3 Pedoman Pelayanan Instalasi Laboratorium
41 Program Kerja (Manajemen risiko laboratorium)
42
43
44 AP 5.3.2 Kebijakan Instalasi Laboratorium
45 Pedoman pelayanan laboratorium
46 SPO Hasil Laborat Yang Kritis
47 AP 5.4 Kebijakan Instalasi Laboratorium
48 Pedoman pelayanan laboratorium
49 SPO Ketepatan waktu pemeriksaan
50 AP 5.5 Pedoman Pelayanan Instalasi Laboratorium)
51 Program Kerja (pemeliharaan Peralatan)
52 SPO recall (proses penarikan)
53 SPO poin a) sampai dengan h)
54 AP 5.6 Kebijakan instalasi laboratorium
55 Pedoman pelayanan laboratorium
56 SPO kekosongan logistik laboratorium
57 AP 5.7 Kebijakan instalasi laboratorium
58 Pedoman pelayanan laboratorium
59 SPO pengambilan sample
60 SPO pengumpulan sample
61 SPO identifikasi sample
62 SPO pengerjaan sample
63 SPO distribusi pengiriman sample
64 SPO pembuangan sample
65 AP 5.8 Kebijakan instalasi laboratorium
66 Pedoman pelayanan laboratorium
67 AP 5.9 Kebijakan instalasi laboratorium
68 Pedoman pelayanan laboratorium
69 AP 5.11 Kebijakan instalasi laboratorium
70 Pedoman pelayanan laboratorium
71 AP 5.11.1 Pedoman Organisasi Laboratorium

72 SK pengangkatan penanggung jawab bank darah

73 AP 5.11.2 Pedoman pelayanan laboratorium (kendali mutu)

74
75 AP 6 Kebijakan pelayanan instalasi radiologi
76 Pedoman Organisasi Radiologi
77 Pedoman pelayanan radiologi
78 AP 6.1 SK pengangkatan kepala instalasi radiologi
79 Pedoman Organisasi Radiologi
80 AP 6.2 Pedoman organisasi Radiologi
81 AP 6.3 Pedoman pelayanan radiologi (manris)
82 Program kerja
83 AP 6.3.1 Kebijakan pelayanan instalasi radiologi
84 Pedoman pelayanan radiologi
85 Panduan informed consent
86 AP 6.4 Pedoman pelayanan radiologi
87 AP 6.5 Pedoman pelayanan radiologi
88 SPO a) sampai h)
89 AP 6.6 Pedoman pelayanan radiologi
90 Pedoman pengelolaan B3 (pokja MFK)
Pedoman pelayanan radiologi (manris dan mutu) dimunculkan
91 AP 6.7 tentang a) sampai e)
 SINKRONISASI Ada /tdk

1
0
0
0
0

PAP di dalam Kebijakan Pelayanan tentang RS

menetapkan kerangka waktu penyelesaian 1
asesmen awal pasien rawat jalan

1
1
1
0
1
0
PAP 1.5 EP 2 1
1
0
0
1
0
0
0
ARK 3 1
PAP 5 1
PAB 6.1 0
MPO 7 0
Regulasi bersumber dari MIRM 1
1
1
1
0
0
KKS 0
MIRM 0
1
TKRS 9 EP.1 1
TKRS 10 EP 1 1
1
1
0
1
MFK 2 1
MFK 4 1
MFK 5 0
PKPO 3.1 0
1
1
1
1
1
0
MFK 8 1
1
0
1
MFK 5 EP 1 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
TKRS 9 1
PAP 3.3 (Pelayanan darah dan produk darah
dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang- 0
undangan)
TKRS 11 EP 2 1
PMKP 6 EP 2 0
TKRS 9 EP 1 1
1
1
0
1
1
1
1
1
 1
1
1
1
0
1
1

TOTAL SCORE 64
PROSENTASE 76%
NO POKJA KEBUTUHAN REGULASI SINKRONISASI
PAB
1 PAB 1 SK direktur tentang pengangkatan penanggung jawab anestesi TKRS 5
2 Kebijakan Pelayanan Kamar Bedah
3 Pedoman Pelayanan kamar bedah
4 Pedoman organisasi kamar bedah (urjab penanggung jawab anestesi)
5 Panduan pelayanan anestesi
6 SPO sedasi moderat dan dalam
7 PAB 2 Kebijakan pelayanan kamar bedah
8 Pedoman pelayanan kamar bedah
9 Panduan pelayanan anestesi
10 SPO visit pra anestesi
11 SPO Pengkajian asesmen pre sedasi
12 SPO pengkajian pra induksi
13 SPO Pelaksanaan dan monitoring sedasi moderat dan dalam

PAB 2.1 SK direktur tentang penetapan indikator mutu utama dan indaktor mutu unit PMKP 2.1
14 (IKP)
15 TKRS 11 EP 1
16 PAB 3 Pedoman pelayanan kamar bedah

17 Panduan pelayanan anestesi (tentang pelayanan sedasi yang seragam)

18 PAB 3.1 Panduan Rekruitmen KKS

19 Pedoman penyelenggaraan SDM
20 PAB 5 Pedoman pelayanan IBS
21 Panduan pelayanan anestesi
22 SPO form penulisan anestesi
23 PAB 5.1 Panduan pemberian informasi dan edukasi MKE 1
24 Panduan informed consent
25 SPO pemberian Informed consent HPK
26 HPK
27 PAB 6 Pedoman pelayanan IBS
28 Panduan pelayanan anestesi
29 SPO monitoring anestesi
30 PAB 6.1 Panduan pelayanan anestesi
31 SPO Kriteria keluar dari kamar bedah ke ruang pemulihan
32 SPO Monitoring di ruang pemulihan
33 PAB 7 Kebijakan pelayanan IBS
34 Pedoman pelayanan IBS
35 Panduan pelayanan bedah
36 SPO Visit pra bedah
37 SPO Penandaan area operasi
38 Panduan pemberian informasi dan edukasi
39 SPO Informed Consent Tindakan
40 PAB 7.2 Pedoman pelayanan IBS
41 Panduan pelayanan bedah
42 SPO pengisian Laporan operasi
43 PAB 7.3 Pedoman pelayanan IBS
44 Panduan pelayanan bedah
45 PAB 7.4 Pedoman pelayanan bedah TKRS 7.1 EP 1
46 Panduan pelayanan bedah PKPO 2
47 Panduan pengadaan farmasi
48 PAB 8 Kebijakan pelayanan IBS
49 Panduan pelayanan bedah
50 SPO tindakan operasi yang ditangani
TOTAL SCORE
PROSENTASE
Ada /tdk

0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

0
1

0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
39
81%
NO POKJA KEBUTUHAN REGULASI
KKS
1 KKS 1 Kebijakan penyelenggaraan SDM
2 Pedoman tata kelola SDM
3 Proker SDM
4 Panduan perencanaan kebutuhan tenaga
5 KKS 2, 2.1 ep.1,2.2 Panduan pola ketenagaan
6 Program kerja pemenuhan SDM
7 SPO permintaan tenaga
PANDUAN PELAKSANAAN PENYUSUNAN STRUKTUR ORGANISASI DAN
9 KKS 2.3 TATA KERJA (SOT ) DAN PEREKRUTAN PEJABAT
11 KKS 2.4 Panduan pola ketenagaan
12 Program kerja pemenuhan SDM
13 SPO permintaan tenaga
15 KKS 3 Panduan rekrutmen
16 SPO pemberian informasi lowongan pekerjaan
17 SPO seleksi administrasi
18 SPO seleksi karyawan
20 KKS 4 Sama dengan KKS 3
21 KKS 5 Sama dengan KKS 3
22 KKS 7 Panduan orientasi karyawan
23 SPO orientasi karyawan baru
24 SPO orientasi khusus
25 KKS 8 Panduan pendidikan dan pengembangan staf
26 Program pendidikan pegawai
27 SPO pelatihan BLS
28 SPO pengiriman pelatihan eksternal
29 SPO pengiriman pelatihan internal
30 KKS 8.1 SPO pelatihan hidup dasar
31 SPO pelatihan hidup lanjut
32 KKS 8.2 Panduan kesehatan perlindungan karyawan
33 Program kesehatan dan kesejahteraan
34 SPO penanganan staf yang terpapar infeksi
35 SPO pelaksanaan imunisasi
36 KKS 9 Panduan kredensial dan rekredensial
37 Panduan Penilaian karyawan
38 SPO evaluasi staf medis
39 SPO kredensial perawat
40 SPO kredensial staf medis
41 SPO kredensial nakes
42 KKS 10 Pedoman tatakelola SDM
43 KKS 11 Panduan penilaian staf medis
44 SPO evaluasi staf medis
45 KKS 12 Panduan kredensial dan rekredensial
46 SPO kredensial staf medis
47 KKS 13 Panduan kredensial dan rekredensial
48 SPO kredensial perawat
49 KKS 14 SPO penetapan SPK
50 SPO penetapan RKK
51 KKS 16 Sama dengan KKS 9
52 KKS 17 SPK dan RKK
SINKRONISASI Ada /tdk

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
0 1
1 1
1 1
1 1
0 1
1 1
0 1
0 1
0 1
1 1
1 1
1 1
0 1
0 1
1 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
1 1
1 1
0 1
0 1
1 1
1 1
0 1
0 1
0 1
0 1
1 1
1 1
0 1
 1 1
1
1 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
TOTAL SCORE 48
PROSENTASE 92%
NO POKJA KEBUTUHAN REGULASI
ARK
1 ARK 1 Kebijakan pelayanan
2 Panduan Skrening
3 SPO Skrining
4 ARK 1.1 Kebijakan Pelayanan
5 Pedoman Pelayanan I G D
6 Panduan Triase
7 SPO Triase
8 ARK 1.2 Idem ARK 1.1
9 ARK 1.3 Kebijakan Pelayanan
10 Panduan Pemberian Informasi dan edukasi + panduan penundaan pelayanan
11 SPO pemberian informasi
12 SPO penundaan pelayanan
13 ARK 2 Kebijakan Pelayanan
14 Kebijakan rekam medik
15 Pedoman pelayanan rekam medis
16 Panduan Admisi
17 SPO registrasi RI & RJ
18 SPO observasi
19 SPO Bila TT penuh
20 Panduan transfer
SPO transfer
21 ARK 2.2 Kebijakan pelayanan
22 Panduan Admisi
23 SPO Peneriaan pasien baru RJ
24 SPO admisi jika ruang penuh
25 SPO pengalihan dokter yang merawat
26 SPO pemilihan dpjp
27 ARK 2.3 Kebijakan pelayanan
28 Pedoman pelayanan HCU
29 Pedoman pengorganisasian IGD
30 ARK 3 Kebijakan pelayanan
31 Panduan perencanaan pemulangan pasien
32 SPO pemulangan pasien
33 ARK 3.1 Kebijakan pelayanan
34 Ep 1 & 4 Panduan ppk/cp
35 SK MPP
36 ARK 3.2 Kebijakan pelayanan
37 Ep.1 &2 Pandauan DPJP
38 SPO pengalihan dokter yang merawat
39 SPO pemilihan dpjp
40 ARK 3.3 Kebijakan pelayanan
41 Panduan transfer
42 SPO transfer antar ruang
43 SPO transfer anat RS
44 ARK 4 Kebijakan pelayanan
45 Ep 1 & 3 Panduan perencanaan pulang pasien
46 SPO perencanaan pulang pasien
47 ARK 4.3 Kebijakan pelayanan
48 Ep 1,2 &3 Pedoman pelayanan rekam medik
49 SPO pengisian resume RJ dan RI
50 ARK 4.4 Kebijakan pelayanan
51 Panduan pemulangan pasien
52 Panduan informed konsent
53 SPO pemulangan pasien
54 SPO APS
55 SPO penolakan tindakan
56 ARK 4.4.1 SPO penanganan pasien melarikan diri
57 ARK 5 Kebijakan pelayanan
58 5.1 ep 1,2,3 Panduan rujukan pasien
59 5.2 ep 1 SPO Rujukan Pasien
60 ARK 6 Kebijakan pelayanan
61 Panduan transpotasi
62 SPO pembersihan ambulance
63 SPO penangan keluhan
 SINKRONISASI Ada /tdk

1 Proses penyusunan yang belum ada

1 Sesuaikan dengan format
0 Maih soft file
1
1
1
0 SPO masih soft file
0
1
edukasi + panduan penundaan pelayanan 1 Panduan pemberian informasi yang belum, koordinasi dengan M
0
0
1
0
0
1
1
1
1
1
0
Ketersediaan pelayanan rs ada di profil rs Profil
1 dan bahan edukasi yang (-)
1
1
1
0
0
1
1

1
1
0
TKRS 10 PAP 2 1
0
0
Pokja HPK 1
1
0
0
1
 1
0
0
1 Kebijakan di tambahkan
0
0
1 Kebijakan di tambahkan
0
0
Sesuaikan dg HPK 2.3 1
1
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
TOTAL SCORE 38
PROSENTASE 60%
ng belum, koordinasi dengan MKE
NO POKJA KEBUTUHAN REGULASI
HPK
1 HPK 1 Kebijakan pelayanan
2 PANDUAN GENERAL KONSEN
3 SPO general konsen
4 HPK 1.1 Idem HPK 1
5 HPK 1.3 Kebijakan pelayanan
6 Panduan penitipan barang pasien (perlindungan terhadap harta milik0
7 SPO penitipan barang
8 HPK 1.4 Kebijakan Pelayanan
9 Panduan kekerasan fisik
10 SPO kekerasan fisik KDRT
11 SPO kekerasan lansia
12 SPO kekerasan orang cacat
13 SPO kekesan anak
14 SPO pemberian kartu tunggu
15 SPO penanganan pencurian
16 Spo penanganan perkelahian
17 HPK 2 Kebijakan Pelayanan
18 PANDUAN SECOND OPINION
19 SPO Second opinion
20 HPK 2.1 Kebijakan pelayanan
21 PANDUAN GENERAL KONSEN
22 SPO general konsen
23 Panduan DPJP
24 SPO pemilihan DPJP
25 HPK 2.2 Kebijakan pelayanan
26 Panduan DPJP
27 Spo jadwal dokter
28 SPO pemilihan dokter
29 HPK 2.4 KEBIJAKAN PELAYANAN
30 Panduan Penolakan DNR
31 Spo penolakan DNR
32 HPK 2.5 Kebijakan pelayanan
33 Panduan pelayanan tahap terminal
34 SPO pelayanan tahap terminal
35 HPK 3 Kebijakan pelayanan
36 Panduan pengelolaan komplin
37 SPO pelayanan komplin ( secara tertulis, sms, kotak saran dll)
38 HPK 4 Idem HPK 1 EP 1
39 HPK 5 Idem HPK 1
40 HPK 5.1,5.2, 5.3 Panduan Informed consent
41 SPO informed consent
42 HPK 6, 6.1 Kebijakan penelitian
43 Panduan penelitian
44 SPO ijin penelitian
45 SPO persetujuan penelitian
46 SPO penolakan penelitian
47 HPK 6.2, 6.4 Panduan informasi dan edukasi
48 SPO persetujuan penelitian
49 HPK 7 Kebijakan komite etik penelitian
50 SK komite /panitia etik penelitian
51 Pedoman organisasi komite penelitian
52 Pedoman penyenggaraan komite penelitian
53 HPK 8, 8.1, 8.2 Kebijakan pelayanan
54 Panduan donasi dan transplantasi organ
55 SPO persetujuan donasi
 SINKRONISASI Ada /tdk

TKRS 12.1 ep 1 1
TKRS 12.2 ep 2 1
1
1
1
harta milik0 1
1
PAP 3 1
1
1
1
0
0
0
0
0
PAP 7.1 EP 6, AP 1 EP4, ARK 2.1 EP 4, MKE 9. EP 5 1
1
1
1
1
1
1
1
KKS 10, KKS 12, KKS 14, KKS 17 1
1
1
1
1
1
1
PAP 7 EP 1 1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
TOTAL SCORE 49
PROSENTASE 92%
NO POKJA KEBUTUHAN REGULASI SINKRONISASI Ada /tdk
PAP
Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit dengan memuat butir
1 PAP 1 1
a) s.d e)
2 PAP 2 Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit 1
3 Pengintegrasian Pelayanan oleh MPP/case manajer 1
Integrasi Asuhan Pasien sesuai butir-butir tujuan
4 1
(pelayanan yang serahgam)
5 Asesmen dg mtode IAR 0
7 PAP 2.1 Panduan Assesmen Pasien Dibuat oleh AP 1 1
8 PAP 2.2 Panduan DPJP 1
9 PAP 2.3 Panduan Inform Consent Dibuat oleh HPK 1
Dibuat oleh Pokja
10 PAP 2.4 Panduan Informasi dan Edukasi 0
MKE 1
11 PAP 3 Panduan Pelayanan Resiko Tinggi 1
12 PAP 3.1 Panduan EWS 1
13 PAP 3.2 SPO Pelayanan Code Blue 0
Dibuat Instalasi
14 PAP 3.3 Pedoman Pelayanan Instalasi Laboratorium 1
Laboratorium
15 ( AP 5.11 EP 2) 0
16 PAP 3.4 Panduan Pelayanan Pasien Tahap Terminal 1
17 SPO Pelyanan Pasien Tahap Terminal 0
18 PAP 3.5 Panduan Pelayanan Resiko Tinggi 1
19 Panduan Pelayanan TB Dots 1
20 SPO TB dots 0
21 SPO HIV 0
22 PAP 3.6 Pedoman Pelayanan Hemodialisa 1
23 SPO HD 1
24 PAP 3.7 Kebijakan Restrain 1
25 Panduan Restrain 1
26 PAP 3.8 Panduan kekerasan fisik HPK 1
27 SPO Kekerasan Fisik 0
28 PAP 3.8 Panduan Pelayanan Khemotherapi 1
29 SPO Assesment Khemotherapi 1
30 PAP 4 Pedoman Pelayanan Gizi 1
31 SPO –SPO Gizi 1
32 PAP 5 Panduan Pelayanan Gizi 1
33 PAP 6 Panduan Manajemen Nyeri 1
34 PAP 7 Panduan Pelayanan Pasien Tahap Terminal 1
35 SPO Pelyanan Pasien Tahap Terminal 0
TOTAL SCORE 25
PROSENTASE 71%
NO POKJA KEBUTUHAN REGULASI Ada /tdk
SKP
1 SKP 1 Kebijakan, Panduan Identifikasi Pasien 1
2 SPO Melakukan Identifikasi Pasien 1
3 SPO Pemasangan Gelang Identitas 1
4 SPO Pemasangan Kancing Gelang Alergi 0
5 SPO Pemasangan Kancing gelang DNR 0
6
7
8 SKP 2 Panduan Komunikasi efektif 1
9 SPO Komunikasi per telepon 1
Kebijakan Penetapan Nilai Kritis pemeriksaan diagnostik
10 SKP 2.1 0
( Laboratorium, Radiologi Koordinasi dengan Laboratorium
11 Kebijakan Instalasi laboratorium 0
12 Kebijakan Instalasi Radiologi 0
13 SPO Pelaporan Nilai Kritis 1
14 SKP 3 Kebijkan Pengelolaan Obat yang perlu diwaspadai 1

15 Panduan Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwasai 1

16 SPO Pelabelan Obat Kewaspadaan Tinggi 1

17 SPO Pelabelan Obat Norum 1
18 SPO Penyimpanan Obat Kewaspadaan Tinggi SPO sebaiknya di pisah
19 SPO Penyimpanan Obat Norum
20 SPO SPO Penyiapan Obat Kewaspadaan Tinggi
21 SPO Penyiapan Obat Norum
22 SPO Pemberian KCL, MGSO4
24 SKP 3.1 SPO Pemberian KCL
25 SPO Pemberian MgSO4
26 SPO Pemberian Obat Insulin 1
27 SPO Pemberian Obat Heparin 1
28 SPO Pemberian Obat Khemotherapi 1
29 SKP 4 Panduan Surgery Safety Chec List 1
30 SPO Pengisian Surgery Check List 1
31 SPO Penandaan Area Operasi 1
32 SPO Pengisian Form Penandaan area operasi 1
33 SKP 4.1 SPO Pelaksanaan Time Out 1
Panduan kebersihan tangan SPO
34 SKP 5 1
Kebersihan Tangan
35 SPO lima moment cuci tangan 1
36 SKP 6 Panduan Pencegahan pasien cidera karena jatuh 1
SPO Pengkajian Pasien Resiko Jatuh Rawat Jalan dan IGD,
37 1
pemasangan gelang
38 SPO Pengkajian Pasien Resiko Jatuh Rawat Inap 1
23
61%
dengan Laboratorium

nya di pisah
NO POKJA KEBUTUHAN REGULASI
PPI
1 PPI 1 SK Penetapan Komite PPI dan Uraian Tugasnya
3 PPI 2 SKPenetapan IPCN dan Uraian Tugas
4 PPI 3 SKPenetapan IPCLN dan Uraian Tugas
5 PPI 4 Anggaran PPI di RKA RS

6 PPI 5 Program PPI meliputi a. s/d g. di maksud dan tujuan

7
8 PP 6 panduan Surveilan--KPRA
9
10 PPI 7 ICRA FARMASI - icra pelsayanan
11 PPI 7.1 Pedoman PPI
12 PPI 7.2 Pedoman CSSD
13 PPI 7.3 Pedoman Laundry
14 PPI 7.3.1 Panduan Manajemen Laundry
15 PPi 7.4 Kebijakan Pengelolaan Limbah
16 PPI 7.5 SPO Pengelolaan Limbah
17 PPI 7.6 Pedoman Pelayanan Gizi
18 PPI 7.7 ICRA
19 PPI 7.7.1 ICRA Bangunan
20 PPI 8 Kebijakan/Panduan ruang isolasi
21 PPI 8.2 Kebijakan Ruang Kohorting,SPO

PPI 8.3 Kebijakan penetapan bila terjadi ledakan pasien

22 (outbreak) penyakit infeksi air borne
23 PPI 9 Pedoman PPI
24 Panduan Kebersihan tangan dan SPO
25 PPI 9.1 panduan dan SPO Pemakaian APD
Pedoman pengelolaan data dan informasi + program
27 PPI 10 kerja PMKP

28

29 PPI 11 Program PPI

 SINKRONISASI Ada /tdk

1
1
1
0

KKS 8.2 EP 1 1

Panduan Kesehatan dan keselamatan kerja staf 1

1
spo 1
Oleh Instalasi Farmasi 1
1
CSSD 0
Laundry 1
Laundry 1
1
1
Instalasi Gizi 0
Instalasi Gizi 1
1
Komite PPI 1
1

Komite PPI 1

1
1
1

PMKP 2.1 dam MIRM 1.1 1

SK tentang SIM RS ; Pengelolaan manajemen data dari a 0

sd f
1
TOTAL SCORE 23
PROSENTASE 88%
 REKAPITULASI HASIL TELUSUR DOKUMEN

1 TKRS
2 PMKP
3 PKPO
4 MFK
5 MIRM
6 MKE
7 PROGNAS
8 AP
9 PAB
10 KKS
11 ARK
12 HPK
13 PAP
14 SKP
15 PPI
#DIV/0!