FORMULIR PERMINTAAN PEMBUATAN/PENGEMBANGAN SISTEM

INFORMASI
diisi pemohon diisi staff SIMRS/EDP
Hari/Tanggal : Diterima tanggal :
Nama sistem : Nomor :
Jenis : ( ) Sistem Baru Pengerjaan : ( ) Sendiri
( ) Pengembangan ( ) Pihak luar
Rencana kerja : ( ) Termasuk rencana kerja
( ) Tidak terencana Alasan
Masalah pada sistem yang ada

Output/hasil yang diharapkan Diterima oleh : ttd

(……………………………..…….…..)

Disetujui oleh : ttd

Ekspektasi Manfaat
(……………………………..…….…..)

Dengan ini pemohon dan atasan pemohon

menyatakan bertanggung jawab atas keberhasilan
implementasi dan keamanan pengoperasian sistem,
Kegiatan Tanggal
serta bersedia kooperatif selama masa pengerjaan
sistem. Jika sistem yang diusulkan tidak dijalankan,
Wawancara
makan Simrs/EDP berhak menolak usulan
pengembangan/perubahan berikutnya dari unit
terkait. Konfirmasi Desain

Perancangan database
Pemohon : ttd

Pengembangan software
(……………………………………)

Debugging
Kasie : ttd

Testing
(……………………………………)

User manual
Kabid : ttd

Implementasi
(……………………………………)
Rumah Sakit Islam Lumajang