PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIMA

Jln. Langsat No.1 Raba Telp.(0374) 43142 Bima Email:rsudbima@ymail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. H. IHSAN, MPH

Jabatan : Direktur RSUD Bima
Alamat : Jalan Langsat No. 1 Raba Bima
No. Telp : (0374) 43142
No. Fax : (0374) 43142
No. HP : 085338931827
Email : drg.ihsan2010@gmail.com

Bertindak untuk dan atas nama Instansi Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Bima
dan berhak untuk mengajukan permohonan Izin Stasiun Radio atas nama Instansi
tersebut diatas
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bima, ………………2018

Hormat Kami,

drg. H. IHSAN, MPH

Direktur RSUD Bima
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIMA
Jln. Langsat No.1 Raba Telp.(0374) 43142 Bima Email:rsudbima@ymail.com

Bima, ………………2018
Nomor : 400/ /06.2/2018
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Izin Stasiun Radio

Kepada Yth.
Bapak Direktur Operasi Sumber Daya, Ditjen SDPPI
u.p. Kasubdit Pelayanan Spektrum NDTBD

Gedung Menara Merdeka Lt. 11

Jl. Budi Kemuliaan I No. 2
JAKARTA 10110

Dengan hormat kami sampaikan bahwa untuk mendukung kegiatan operasional

(instansi) RSUD Bima yang beroperasi di Jl. Langsat No. 1 Raba Bima, maka
dengan ini kami mengajukan Izin Penggunaan Stasiun Radio yang beroperasi di
Jl. Langsat No. 1 Raba Bima, Provinsi Nusa Tenggara Barat
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, bersama ini kami lampirkan syarat-syarat
sebagai berikut :
1. Surat Permohonan;
2. Surat Pernyataan Sanggup Membayar BHP Frekuensi Radio
3. Fakta Integritas;
4. Skema Jaringan Komunikasi;
5. Skema Jaringan dalam Peta;
6. Foto Copy KTP Pemohon;
7. Foto Copy NPWP Bendahara;
8. Foto Copy Surat Keputusan Pembentukan Kantor;
9. Formulir ISR;
10.Brosur Perangkat;
Demikian kami sampaikan, atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih

Hormat Kami

drg. H. IHSAN, MPH

Direktur RSUD Bima
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIMA
Jln. Langsat No.1 Raba Telp.(0374) 43142 Bima Email:rsudbima@ymail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. H. IHSAN, MPH

Jabatan : Direktur RSUD Bima
Alamat : Jalan Langsat No. 1 Raba Bima
Dengan menyatakan bersedia memenuhi segala perundang-undangan yang berlaku
dan membayar Biaya Hak Pengguna Frekuensi Radio sesuai dengan peraturan
Menteri Komunikasi dan Informatika Nomor : 25/PER.KOMINFO/6/2009 tentang
perubahan kedua atas Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika Nomor :
19/PER.KOMINFO/10/2005 tentang petunjuk pelaksanaan tarif atas PNBP dari
Biaya Hak Pengguna Spektrum Frekuensi Radio

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bima,………………2018

Hormat Kami

drg. H. IHSAN, MPH

Direktur RSUD Bima
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIMA
Jln. Langsat No.1 Raba Telp.(0374) 43142 Bima Email:rsudbima@ymail.com

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. H. IHSAN, MPH

Jabatan : Direktur
Nama Instansi : RSUD Bima
Alamat Instansi : Jalan Langsat No. 1 Raba Bima

Dalam rangka pengurusan perizinan stasiun radio di Direktorat Sumber Daya dan
Perangkat Pos dan Informatika, Kementerian Komunikasi dan Informatika, dengan
ini menyatakan :
1. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada Korupsi, Kolusi dan
Nepotisme;
2. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui
ada indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
4. Tidak memberi sesuatu yang berkaitan dengan pengurusan perizinan stasiun
radio yang dapat dikategorikan sebagai gratifikasi.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas
ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan dengan ketentuan
Perundang-undangan yang berlaku.

Bima, ………………2018
Hormat Kami

drg. H. IHSAN, MPH

Direktur RSUD Bima
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIMA
Jln. Langsat No.1 Raba Telp.(0374) 43142 Bima Email:rsudbima@ymail.com

SKEMA JARINGAN KOMUNIKASI

Koordinat :
Latitude : DEG0 MIN’ SEC” LS; Longitude : DEG0 MIN’ SEC”
80 28’ 25,57” S 1180 45’ 42,50” T

HT. 1 – HT. 8

BEROPERASI

DISEKITAR RSUD BIMA

Jalan Langsat No. 1 Raba Bima

Merk & Type Perangkat : TENO Handy Talky (TN-733)

Usulan Frekuensi : MHz

Bima…………………2018
Hormat Kami

drg. H. IHSAN, MPH

Direktur RSUD Bima