No.

Formulir : F-001/B-012/A3/EP8000/2014-S0
PT. PERTAMINA EP Revisi :1
DAFTAR PERIKSA AKTIVITAS T.M.T :
Halaman : 1 dari 2
AWAL PEKERJAAN

Tanggal :__________________________________________________

Jangka Waktu :__________________________________________________

Nama Pekerjaan :__________________________________________________

Nomor Kontrak :__________________________________________________

Lokasi pekerjaan :__________________________________________________

Nama Kontraktor :_________________________________________________

Alamat :__________________________________________________

Wakil Kontraktor ________________ Wakil Perusahaan ______

Nama/Tanggal ______ Nama/Tanggal __________

 No. Formulir : F-001/B-012/A3/EP8000/2014-S0
PT. PERTAMINA EP Revisi :1
DAFTAR PERIKSA AKTIVITAS T.M.T :
Halaman : 2 dari 2
AWAL PEKERJAAN

POKOK BAHASAN YA TDK N/A CATATAN

I. Rencana Kerja (Work Plan)

Apakah HSE Plan sudah dibahas bersama

1.1
kontraktor?

Apakah Kontraktor sudah memahami Materi

1.2
Orientasi HSE di Perusahaan?

Apakah semua peralatan Kontraktor yang akan

1.3
dipakai, lulus inspeksi?

Apakah semua pekerjaan kritis telah teridentifikasi

1.4
dan dianalisa dengan jelas?

Apakah prosedur pekerjaan kritis tertulis dan sudah

1.5 dibahas bersama kontraktor sebelum dimulainya
pekerjaan?

Apakah perlengkapan penanganan bahan (material

1.6
handling) dan prosedurnya telah tersedia?

Apakah jadwal kesiapan fasiltas sudah ada? (tempat

tinggal, gudang, tempat material dan peralatan
1.7 lapangan, tanggung jawab kontraktor untuk bongkar
muat, penyimpanan material milik kontraktor /
perusahaan),

1.8 Personil HSE Officer/Coordinator dari Kontraktor :

1.8.1 Apakah posisi tersebut ada?

1.8.2. Apakah ia memiliki kompetensi yang sesuai?

1.8.3. Apakah ia memiliki cukup wewenang untuk

melakukan intervensi?

Apakah Kontraktor memiliki implementasi HSE

1.9 minimum dan menyediakan mekanisme untuk
menjamin pelaksanaannya:

1.9.1. Pengetahuan Supervisor akan HSE dan

pengalamannya?

1.9.2. Induksi HSE bagi pekerja baru?

 POKOK BAHASAN YA TDK N/A CATATAN

1.9.3. Rapat HSE?

1.9.4. Inspeksi HSE?

1.9.5. Promosi HSE?

1.9.6. Apakah ada komunikasi yang baik antara

Supervisor dan bawahan dalam hal HSE?

1.9.7 Peralatan dan Perlengkapan Tanggap Darurat?

Apakah Kontraktor memiliki program pemberian

1.10 insentif untuk mengurangi kecelakaan kerja, sakit
dan rusaknya lingkungan?

Apakah Kontraktor memiliki tindakan disipiliner

1.11
terhadap pelanggaran Keselamatan Kerja?

II. Potensi Bahaya (Potential Hazards)

Apakah Kontraktor memiliki sistem untuk mengawasi

2.1 adanya potensi kecelakaan (perilaku / kondisi tidak
aman) dan jaminan akan pelaksanaannya?

Apakah Kontraktor memiliki sistem untuk mencegah /

2.2 menanggulangi kecelakaan karena hal-hal berikut,
dan cara memonitor pelaksanaannya?

2.2.1. Kebersihan lingkungan kerja?

2.2.2. Pelindung mesin?

2.2.3. Kimia?

2.2.4. Material mudah terbakar dan meledak?

2.2.5. Material Radioaktif?

2.2.6. Pembuangan Sampah?

2.2.7. Perawatan peralatan, pelindung mesin,

perkakas, dan lain-lain?

2.2.7. Sistem Ijin Kerja?

2.2.8. Alat Pelindung Diri (APD)?

2.2.9. Lain-lain ______________________?

III. Prosedur dan Rencana Tanggap Darurat (Emergency Response Plans and Procedures)

Apakah pekerja Kontraktor memahami peran mereka

3.1
pada keadaan darurat?

Apakah mereka tahu bagaimana cara melapor bila

3.2
terjadi keadaan darurat?
 POKOK BAHASAN YA TDK N/A CATATAN

Apakah mereka sudah mendapat instruksi khusus

3.3 mengenai kendaraan yang dipakai pada keadaan
darurat?

Apakah kontraktor memiliki personil yang terlatih

3.4 untuk Pertolongan Pertama dan CPR (Resusitasi
Jantung Paru)?

Apakah perlengkapan Pertolongan Pertama cukup

3.5
tersedia?

Apakah perlengkapan Pertolongan Pertama sudah

3.6
diperiksa oleh dokter?

Apakah pengaturan untuk masalah ambulans, rumah

sakit, penanganan medis lain untuk Pertolongan
3.7
Pertama sampai luka-luka dan penyakit serius sudah
diselesaikan?

Apakah Kontraktor memiliki personil yang dapat

3.8
dihubungi pada keadaan darurat?

3.9 Apakah Kontraktor memiliki dokter?

IV. Rapat Aktivitas Awal Pekerjaan (Kick Off Meeting)

Apakah Rapat Aktivitas Awal Pekerjaan sudah

4.1
dijadwalkan sebelum dimulainya pekerjaan?

Apakah rapat tersebut dihadiri oleh wakil kontraktor

4.2
yang kompeten?

V. Orientasi Lapangan (Site Orientation)

Kondisi lapangan di mana pekerjaan akan

5.1
dilaksanakan:

5.1.1. Apakah jalan menuju proyek dan lokasi kerja

sudah siap?

5.1.2. Apakah Kontraktor memiliki area kerja yang

memadai?

5.1.3. Apakah sarana komunikasi untuk di dalam

maupun di luar kerja tersedia?

5.1.4. Apakah lokasi untuk daerah sampah dan

bersih-bersih, untuk semua kontraktor
tersedia?

Apakah ada sistem alarm dan apakah pekerja

5.2
kontraktor memahaminya?

Apakah rute keselamatan dan Muster Point untuk

5.3 penghitungan personil di saat darurat telah
ditentukan?
 POKOK BAHASAN YA TDK N/A CATATAN

Tersedianya perlengkapan untuk melaporkan

5.4
keadaan darurat.:

5.4.1. Sistem paging?

5.4.2. Sistem Radio?

5.4.3. Sistem Telepon?

5.4.4. Lain-lain ______________?

Apakah nomor telepon darurat cukup terpampang di

5.5
lokasi proyek?

VI. Pemecahan Masalah-Masalah HSE

Apakah semua persyaratan HSE (yang diminta dan

peraturan pemerintah) dan masalah yang mungkin
6.1
timbul di pelaksanaan sudah didiskusikan dan
dipecahkan bersama perusahaan dan Kontraktor?

Apakah semua bagian yang berhubungan dengan

6.2
perubahan persyaratan HSE telah diberitahu?

VII. Pelatihan HSE

Apakah Kontraktor menjamin bahwa pekerjaan yang

7.1 memerlukan sertifikasi dikerjakan oleh orang yang
memiliki sertifikat serta dokumen yang diwajibkan?

Apakah Kontraktor memiliki pelatihan untuk manager

7.2 dan supervisor demi menjamin kemampuan mereka
dalam menangani masalah program HSE?

Apakah ada rencana jelas untuk pelatihan pekerja

7.3
Kontraktor?

7.4 Apakah rencana pelatihan meliputi:

7.4.1 Keselamatan Kerja dan kesehatan?

7.4.2. Material Safety Data Sheets dan program

komunikasi tentang potensi bahaya?

7.4.3 Orientasi HSE?

7.4.4 Pertolongan Pertama dan CPR?

7.4.5 Cara Memadamkan Api?

7.4.6 Mengawasi pekerjaan pengelasan?

7.4.7 Menyelamatkan diri di air?

7.4.8 Tentang H2S?

 POKOK BAHASAN YA TDK N/A CATATAN

7.4.9 Transportasi dan penyimpanan bahan bahan

berbahaya?

7.4.10 Transportasi dan penyimpanan benda radio

aktif?

7.4.11 Transportasi dan penyimpanan material

mudah meledak?

7.4.12 Proteksi terhadap keadaan darurat?

7.4.13 Minuman keras dan obat terlarang?

7.4.14 Operasi Forklift dan alat angkat?

7.4.15 Kerapihan Tempat Kerja?

7.4.16 Persyaratan memasuki ruang terbatas dan

personil yang mengawasinya?

7.4.17 Sistem Perijinan?

7.4.18 Abrasive blasting dan hydroblasting?

7.4.19 Alat perrnapasan (Breathing Apparatus)?

7.4.20 Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD)?

7.4.21 Pengawasan terhadap sumber energi?

7.4.22 Penggalian (Excavating, shoring and

trenching) ?

7.4.23 Prosedur keadaan darurat?

7.4.24 Penanggulangan Pencemaran

Tersedianya sistem dokumentasi yang menunjukkan

7.5
terselenggaranya aktivitas pelatihan?

Apakah ada metoda untuk menguji pengetahuan

pekerja kontraktor akan materi pelatihan (secara
7.6
lisan atau tertulis, bentuk demonstrasi, atau evaluasi
di tempat kerja)?

VIII Komitmen Manajemen Kontraktor

Apakah seluruh Kebijakan HSE telah

8.1 dikomunikasikan dengan Pimpinan Kontraktor tingkat
atas?