\

TATA KERJA INDIVIDU

PELAKSANAAN INSPEKSI DAN
EVALUASI HSE KONTRAKTOR

NO. C-020/A3/EP8000/2014-S0
REVISI 1

PTPT
PERTAMINA EPEP
PERTAMINA
SATUAN
HEALTH, PENGAWASAN
SAFETY, INTERNAL
SECURITY & ENVIRONMENT
TATA KERJA INDIVIDU
FUNGSI : HEALTH, SAFETY, SECURITY & NOMOR : C-020/A3/EP8000/2014-S0
ENVIRONMENT REVISI : 1
BERLAKU TMT : Nopember 2014
JUDUL : PELAKSANAAN INSPEKSI DAN
HALAMAN : i dari iii
EVALUASI HSE KONTRAKTOR

DAFTAR ISI

Halaman
Daftar isi....................................................................................................... i
Catatan Perubahan/ Review ......................................................................... ii
Daftar Penyusun dan Narasumber STK ........................................................ iii
I. Metode/ Teknik/ Alat ........................................................................... 1
II. Pengertian ........................................................................................... 1
III. Referensi ............................................................................................. 1
IV. Kualifikasi Pelaksana ........................................................................... 1
V. Instruksi Kerja ...................................................................................... 1
VI. Indikator Dan Ukuran Keberhasilan ..................................................... 6
VII. Lampiran .............................................................................................. 6
 TATA KERJA INDIVIDU
FUNGSI : HEALTH, SAFETY, SECURITY & NOMOR : C-020/A3/EP8000/2014-S0
ENVIRONMENT REVISI : 1
BERLAKU TMT : Nopember 2014
JUDUL : PELAKSANAAN INSPEKSI DAN
HALAMAN : ii dari iii
EVALUASI HSE KONTRAKTOR

CATATAN PERUBAHAN/REVIEW DOKUMEN

Nomor Dokumen: TKI C-020/A3/EP8000/2014-S0

Diubah oleh *) Diketahui Oleh **)

Tgl. Revisi
No Alasan Perubahan Item yang diubah
Perubahan Ke Initial *) Paraf Initial **) Paraf

No. Dokumen STK

1 Standar penulisan STK 14 Juli 2014 1 IS
(Penambahan Kode
Proses Bisnis)

2 Perubahan Organisasi HSSE 14 Juli 2014 1 IS

Penilaian Risiko Agar

3 mudah Item Penilaian Risiko 1 IS
14 Juli 2014
Awal Pekerjaan
diimplementasikan

Tidak Relevan Penambahan kerangkan

4 14 Juli 2014 1 IS
Kerangkan HSE Plan HSE Plan

Note : * ) Initial dan Paraf Fungsi Penanggung Jawab STK

**) Initial dan Paraf Fungsi Pengendali STK
TATA KERJA INDIVIDU
FUNGSI : HEALTH, SAFETY, SECURITY & NOMOR : C-020/A3/EP8000/2014-S0
ENVIRONMENT REVISI : 1
BERLAKU TMT : Nopember 2014
JUDUL : PELAKSANAAN INSPEKSI DAN
HALAMAN : iii dari iii
EVALUASI HSE KONTRAKTOR

DAFTAR PENYUSUN DAN NARASUMBER STK

Penyusun

Narasumber
TATA KERJA INDIVIDU
FUNGSI : HEALTH, SAFETY, SECURITY & NOMOR : C-020/A3/EP8000/2014-S0
ENVIRONMENT REVISI : 1
BERLAKU TMT : Nopember 2014
JUDUL : PELAKSANAAN INSPEKSI DAN
HALAMAN : 1 dari 6
EVALUASI HSE KONTRAKTOR

I. METODA / TEKNIK / ALAT

Pelaksanaan inspeksi dan evaluasi HSE kontraktor dilaksanakan secara
bersamaan sesuai jadwal yang telah disepakati oleh kedua belah pihak.

II. PENGERTIAN
1. Kontraktor adalah Penyedia barang/jasa yang berupa badan usaha atau
perorangan yang melaksanakan pengadaan barang/jasa untuk kepentingan
Perusahaan sesuai dengan bidang usahanya, yang memiliki surat izin
usaha yang masih berlaku yang dikeluarkan oleh instansi pemerintah yang
berwenang. Kontraktor terdiri dari pemasok barang, penyedia jasa,
pemborongan, penyedia jasa lainnya dan penyedia jasa konsultasi.
2. Mitra Usaha adalah mitra yang melaksanakan usaha pengelolaan
eksplorasi produksi migas di dalam wlilayah kerja Pertamina EP.
3. Pengawas Pekerjaan adalah wakil perusahaan yang bertanggung jawab
mengawasi pelaksanaan pekerjaan termasuk penerapan aspek HSE
Kontraktor.
4. Perusahaan adalah Pertamina EP.

III. REFERENSI
1. Pedoman SMHSE Pertamina EP No. A-001/A3/EP8000/2014-S0.
2. Pedoman Sistem Manajemen HSE Kontraktor Pertamina EP
No. A-002/A3/EP8000/2014-S0.

IV. KUALIFIKASI PELAKSANA

1. Menguasai pelaksanaan pekerjaan yang dikontrakkan.
2. Telah lulus Basic HSE Training.
TATA KERJA INDIVIDU
FUNGSI : HEALTH, SAFETY, SECURITY & NOMOR : C-020/A3/EP8000/2014-S0
ENVIRONMENT REVISI : 1
BERLAKU TMT : Nopember 2014
JUDUL : PELAKSANAAN INSPEKSI DAN
HALAMAN : 2 dari 6
EVALUASI HSE KONTRAKTOR

V. INSTRUKSI KERJA
5.1. Inspeksi HSE
Inspeksi HSE dilaksanakan dengan mengisi Formulir No. F-001/
C-020/A3/EP8000/2014-S0. Daftar Periksa Inspeksi HSE sesuai dengan
kondisi yang ada di lokasi kerja saat pelaksanaan inspeksi.
1. Periksa dengan seksama kondisi di lokasi kerja.
2. Tambahkan pada pokok bahasan bagian “Lain-lain” jika terdapat
kegiatan dalam pelaksanaan pekerjaan yang belum termasuk dalam
daftar periksa.
3. Beri tanda (√) pada kolom YA, jika pernyataan dalam daftar periksa
sesuai dengan kondisi di lokasi kerja.
4. Beri tanda (√) pada kolom TDK, jika pernyataan dalam daftar
periksa tidak sesuai dengan kondisi di lokasi kerja.
5. Beri tanda (√) pada kolom N/A, jika pernyataan dalam daftar periksa
tidak dapat diaplikasikan pada kondisi di lokasi kerja.
6. Tuliskan pada kolom “Catatan”, jika terdapat hal-hal yang perlu
menjadi perhatian.
7. Berikan nilai angka pada akhir setiap bagian pokok bahasan dengan
range nilai 1 – 4 (Buruk), 5 – 7 (Sedang), 8 – 10 (Baik). Semakin
banyak jawaban YA dan semakin baik kualitas dan kondisi
peralatan/lokasi kerja maka nilai semakin baik.
8. Isi lembar pertama formulir sesuai dengan keterangan yang diminta.
9. Tuliskan tanggal, nama dan bubuhkan tandatangan pelaksana
inspeksi HSE pada lembar pertama formulir.

5.2. Evaluasi HSE Plan

Evaluasi HSE dilaksanakan dengan mengisi Formulir No. F-002/
C-027/A3/EP8000/2014-S0 Daftar Periksa HSE Plan sesuai dengan
kondisi yang ada di lokasi kerja saat pelaksanaan evaluasi.
TATA KERJA INDIVIDU
FUNGSI : HEALTH, SAFETY, SECURITY & NOMOR : C-020/A3/EP8000/2014-S0
ENVIRONMENT REVISI : 1
BERLAKU TMT : Nopember 2014
JUDUL : PELAKSANAAN INSPEKSI DAN
HALAMAN : 3 dari 6
EVALUASI HSE KONTRAKTOR

1. Periksa dengan seksama dokumentasi kegiatan HSE yang ada di

kantor kontraktor maupun di lokasi kerja.
2. Tambahkan pada pokok bahasan bagian “Lain-lain” jika terdapat
program/kegiatan dalam program kerja HSE yang belum termasuk
dalam daftar periksa.
3. Beri tanda (√) pada kolom YA, jika jawaban pertanyaan dalam
daftar periksa YA. Beri keterangan pada kolom “Catatan” daftar
bukti kelengkapan dokumen.
4. Beri tanda (√) pada kolom TDK, jika jawaban pertanyaan dalam
daftar periksa TIDAK.
5. Beri tanda (√) pada kolom N/A, jika pertanyaan dalam daftar
periksa tidak dapat diaplikasikan.
6. Tuliskan pada kolom “Catatan”, jika terdapat hal-hal yang perlu
menjadi perhatian.
7. Jika diperlukan, lampirkan salinan dari bukti kelengkapan
dokumen.
8. Isi lembar pertama formulir sesuai dengan keterangan yang diminta
9. Tuliskan tanggal, nama dan bubuhkan tandatangan pelaksana
evaluasi HSE pada lembar pertama formulir.

5.3. Temuan Inspeksi dan Evaluasi HSE Plan

Apabila dalam pelaksanaan inspeksi dan evaluasi HSE
terdapat temuan yang harus ditindaklanjuti, gunakan Formulir
No. F-003/C-020/A3/EP8000/2014-S0. Temuan Inspeksi dan Evaluasi
HSE Kontraktor.
1. Tuliskan temuan inspeksi dan evaluasi HSE.
2. Tuliskan tindakan perbaikan yang harus dilakukan beserta
penanggung jawab dan batas waktu perbaikan pada masing-
masing kolom.
TATA KERJA INDIVIDU
FUNGSI : HEALTH, SAFETY, SECURITY & NOMOR : C-020/A3/EP8000/2014-S0
ENVIRONMENT REVISI : 1
BERLAKU TMT : Nopember 2014
JUDUL : PELAKSANAAN INSPEKSI DAN
HALAMAN : 4 dari 6
EVALUASI HSE KONTRAKTOR

3. Tuliskan pada kolom status “Tidak OK”, apabila temuan belum

diperbaiki.
4. Laksanakan monitoring untuk mengontrol tindakan perbaikan yang
dilakukan.
5. Jika perbaikan telah dilaksanakan, tuliskan “OK” pada kolom status
dan tuliskan tanggal perbaikan selesai dilakukan.
6. Tuliskan nama dan bubuhkan tandatangan pelaksana inspeksi dan
evaluasi HSE pada formulir.
5.4. Laporan Evaluasi Sementara
Setelah selesai melaksanakan inspeksi dan evaluasi HSE, buatlah
Laporan Evaluasi Sementara berdasarkan hasil inspeksi dan evaluasi
HSE yang telah dilaksanakan dengan mengisi Formulir Laporan
Evaluasi Sementara No. F-003/C-020/A3/EP8000/2014-S0.
1. Buatlah Laporan Evaluasi Sementara berdasarkan hasil inspeksi
dan evaluasi HSE yang telah dilaksanakan dengan mengisi
Formulir Laporan Evaluasi Sementara No. F-003/
C-020/A3/EP8000/2014-S0.
2. Masukkan nilai setiap bagian (1-18) ke dalam Formulir Rekapitulasi
Nilai Inspeksi HSE dan nilai setiap bagian (1-10) ke dalam Formulir
Rekapitulasi Nilai HSE Plan.
5.5. Laporan Evaluasi Akhir
Setelah pekerjaan selesai, buatlah Laporan Evaluasi Akhir berdasarkan:
 Laporan Evaluasi Sementara
 Hasil Inspeksi HSE Akhir
 Evaluasi HSE Plan Akhir
 Pemenuhan Rekomendasi Temuan Inspeksi dan Evaluasi
Kontraktor
 Kinerja HSE
TATA KERJA INDIVIDU
FUNGSI : HEALTH, SAFETY, SECURITY & NOMOR : C-020/A3/EP8000/2014-S0
ENVIRONMENT REVISI : 1
BERLAKU TMT : Nopember 2014
JUDUL : PELAKSANAAN INSPEKSI DAN
HALAMAN : 5 dari 6
EVALUASI HSE KONTRAKTOR

 Cara penilaian Hasil Inspeksi HSE Akhir dan Evaluasi HSE Plan
Akhir mengacu pada poin 5.1 dan 5.2
1. Tuliskan data-data kinerja HSE pada tabel “Kinerja HSE”
berdasarkan laporan Kontraktor.
2. Lakukan perhitungan frequency rate dan severity rate.
3. Konversi frequency rate menjadi nilai sesuai dengan tabel nilai.
3. Apabila terdapat kecelakaan yang menyebabkan hari hilang
maka nilai kinerja HSE menjadi 0.
4. Masukkan total nilai Inspeksi HSE, HSE Plan dan Kinerja HSE
pada tabel.
5. Nilai maksimal dari nilai elemen inspeksi HSE dan HSE Plan
disesuaikan dengan jumlah elemen yang sesuai (tidak N/A) dan
yang ditambahkan sebelumnya dalam daftar periksa Inspeksi
dan HSE Plan (jika ada).
6. Lakukan perhitungan berdasarkan bobot masing-masing
elemen.
7. Konversikan nilai akhir menjadi poor, average, good, very good
atau excellent.
8. Lampirkan Formulir No. F-003/C-027/EP5000/2009-S0 Temuan
Inspeksi dan Evaluasi HSE Kontraktor dan laporan dari
kontraktor sebagai berikut :
- Analisis Kinerja HSE.
- Penambahan identifikasi bahaya-bahaya baru yang
ditemukan.
- Permasalahan aspek HSE.
- Laporan kecelakaan, penyakit akibat kerja, pencemaran,
kerusakan aset dan kejadian-kejadian lain.
- Pelatihan yang diadakan / dilakukan (jika ada).
TATA KERJA INDIVIDU
FUNGSI : HEALTH, SAFETY, SECURITY & NOMOR : C-020/A3/EP8000/2014-S0
ENVIRONMENT REVISI : 1
BERLAKU TMT : Nopember 2014
JUDUL : PELAKSANAAN INSPEKSI DAN
HALAMAN : 6 dari 6
EVALUASI HSE KONTRAKTOR

9. Isi lembar pertama formulir sesuai dengan keterangan yang

diminta.
10. Tuliskan tanggal, nama, jabatan dan bubuhkan tandatangan
pelaksana inspeksi dan evaluasi HSE pada formulir.

VI. INDIKATOR & UKURAN KEBERHASILAN

Inspeksi dan evaluasi HSE Kontraktor terlaksana sesuai dengan jadwal yang
disepakati.

VII. LAMPIRAN
Lampiran 1 : F-001/C-020/A3/EP8000/2014-S0 Daftar Periksa Inspeksi HSE
Lampiran 2 : F-002/C-020/A3/EP8000/2014-S0 Daftar Periksa HSE Plan
Lampiran 3 : F-003/C-020/A3/EP8000/2014-S0 Laporan Evaluasi Sementara
Lampiran 4 : F-004/C-020/A3/EP8000/2009-S0 Temuan Inspeksi dan
Evaluasi HSE Kontraktor
Lampiran 5 : F-005/C-020/A3/EP8000/2009-S0 Laporan Evaluasi Akhir –
Rekapitulasi Daftar Periksa Inspeksi HSE
Lampiran 01 No.F-001/C-020/A3/EP8000/2014-S0 (1/2)

DAFTAR PERIKSA INSPEKSI HSE

Tanggal :_________________________________________________

Jangka Waktu :_________________________________________________

Nama Pekerjaan :_________________________________________________

Nomor Kontrak :_________________________________________________

Lokasi Pekerjaan :_________________________________________________

Nama Kontraktor :_________________________________________________

Alamat :_________________________________________________

Wakil Kontraktor Wakil Perusahaan

Nama/Tanggal Nama/Tanggal ________

Instruksi Kerja :
1. Periksa dengan seksama kondisi di lokasi kerja
2. Tambahkan pada pokok bahasan bagian Lain-lain jika terdapat kegiatan dalam pelaksanaan pekerjaan yang belum termasuk
dalam daftar periksa
3. Beri tanda (√) pada kolom YA, jika pernyataan dalam daftar periksa sesuai dengan kondisi di lokasi kerja
4. Beri tanda (√) pada kolom TDK, jika pernyataan dalam daftar periksa tidak sesuai dengan kondisi di lokasi kerja
5. Beri tanda (√) pada kolom N/A, jika pernyataan dalam daftar periksa tidak dapat diaplikasikan pada kondisi di lokasi kerja.
6. Tuliskan pada kolom Catatan, jika terdapat hal-hal yang perlu menjadi perhatian.
7. Berikan nilai angka pada akhir setiap bagian pokok bahasan dengan range nilai 1 – 4 (Buruk), 5 – 7 (Sedang), 8 – 10 (Baik).
Semakin banyak jawaban YA dan semakin baik kualitas dan kondisi peralatan/lokasi kerja maka nilai semakin baik.
8. Isi lembar ini sesuai dengan keterangan yang diminta
9. Tuliskan tanggal, nama dan bubuhkan tandatangan pelaksana inspeksi HSE pada lembar ini
Lampiran 01 No.F-001/C-027/A3.2/EP8000/2014-S0 (2/2)

DAFTAR PERIKSA INSPEKSI HSE

No. POKOK BAHASAN YA TDK N/A CATATAN

I. Kebersihan Tempat Kerja (Housekeeping)

1.1 Lokasi kerja nampak rapih

1.2 Bahan / peralatan tersimpan dengan baik

1.3 Tempat berjalan, rapih dan bersih

1.4 Rute darurat, bersih dan tanpa halangan

1.5 “ Safety Sign ” terpasang di tempatnya

1.6 Sampah-sampah dibuang secara teratur

1.7 Tidak ada bahaya material jatuh

1.8 Tidak ada benda tajam berserakan

1.9 Penerangan cukup

1.10 Tempat kerja serta lingkungan yang sehat

Buruk Sedang Baik

I. Penilaian „Kebersihan Tempat Kerja‟
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

II. Perlengkapan Perlindungan Perseorangan (PPE)

2.1 Topi keselamatan selalu dipakai

2.2 Sepatu keselamatan selalu dipakai

2.3 Proteksi pendengaran dipakai bila diperlukan

2.4 Proteksi mata / muka dipakai bila diperlukan

Sarung tangan/pakaian khusus dipakai bila

2.5
diperlukan
No. POKOK BAHASAN YA TDK N/A CATATAN

2.6 Prosedur inspeksi untuk APD

2.7 Pakaian yang dipakai sesuai dengan tugas

2.8 Alat pernapasan (SCBA) tersedia bila diperlukan

2.9 Alat pernapasan teruji keandalannya

2.10 Alat pernapasan bersih dan tersimpan rapih

2.11 Perlindungan jatuh tersedia dan dipakai

Buruk Sedang Baik

II. Penilaian “Perlengkapan Perlindungan
Perseorangan” 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

III. Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran (Fire Prevention and Fire Protection)

3.1 Alat pemadam tersedia dan siap pakai

3.2 Alat pemadam diinspeksi dan ditandai

3.3 Pekerja memahami semua prosedur

3.4 Material kayu tersimpan dengan baik

3.5 Material mudah terbakar tersimpan dengan baik

3.6 Kain bekas tersimpan di dalam kaleng tertutup

3.7 Tempat minyak yang standar

3.8 Ijin kerja Panas diikuti

Buruk Sedang Baik

III Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

IV. Tanda-tanda, Sinyal dan Tanda Peringatan (Signs, Signals, and Barricades)

4.1 Daerah bahaya dilengkapi barikade

4.2 Daerah bahaya ditandai dengan jelas

4.3 Tanda khusus untuk peralatan tak aman

Buruk Sedang Baik

IV. Penilaian – Tanda-tanda, sinyal dan Tanda
No. POKOK BAHASAN YA TDK N/A CATATAN

Peringatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

V. Komunikasi Bahaya (Hazard Communication)

5.1 Program tertulis

5.2 Daftar bahan kimia berbahaya

5.3 Arsip MSDS terpelihara dengan baik

5.4 Semua bahan-bahan kimia diberi label

5.5 Material Emergency Spill Control siap pakai

Buruk Sedang Baik

V. Penilaian – Komunikasi Bahaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

VI. Bahan Berbahaya (Limbah Buangan, Asbestos, Radio Aktif & Bahan Peledak)

Rencana yang jelas untuk Kesehatan Lingkungan

6.1
dan Keselamatan Kerja

6.2 Pekerja terlatih, memiliki sertifikat / lisensi

Buruk Sedang Baik

VI. Penilaian – Bahan Berbahaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

VII. Peralatan Tangan & Listrik (Hand and Power tools)

7.1 Peralatan diinspeksi secara teratur

7.2 Peralatan yang rusak tidak dipakai lagi

7.3 Sistem grounding terpasang dan bekerja

Ijin penggunaan listrik diatas 50 Volt didalam Vessel

7.4
diikuti

Peralatan sesuai dengan klasifikasi daerah

7.5
berbahaya.

7.6 Perkakas tersimpan rapih bila tidak dipakai

7.7 Peralatan yang dipakai berisolasi ganda

No. POKOK BAHASAN YA TDK N/A CATATAN

7.8 Operator berkeahlian khusus memiliki sertifikat

7.9 Pelindung mesin terpasang dengan rapih

Buruk Sedang Baik

VII. Penilaian - Peralatan Tangan & Listrik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

VIII. Keamanan Elektrikal (El Safeectricalty)

8.1 Perhatian khusus untuk saluran overhead

8.2 Penerangan sementara terlindung baik

8.3 Tangga non logam dipakai dekat listrik

8.4 Tanda-tanda untuk peringatan bahaya listrik

8.5 Topi yang dipakai dari bahan nonkonduktif

8.6 Material mudah terbakar tersimpan dengan aman

8.7 Kabel-kabel listrik tidak ada yang luka

8.8 Kabel yang tepat untuk instalasi permanen

8.9 Dilaksanakannya Prosedur Lock / tagout

Buruk Sedang Baik

VIII. Penilaian - Keamanan Elektrikal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

IX. Welding, Cutting, and Grinding

9.1 Selang-selang tidak bocor atau rusak

9.2 Ground mesin las telah diperiksa

9.3 Tukang las mengenakan sarung tangan panjang kulit

9.4 Kaca mata dan pelindung mata dipakai

9.5 Lokasi pengelasan terisolir, terlindungi

Pengawasan pengelasan dan alat pemadam siap

9.6
pakai
No. POKOK BAHASAN YA TDK N/A CATATAN

9.7 Daerah pengelasan bebas potensi kebakaran

9.8 Torches dinyalakan dengan friction lighters

Buruk Sedang Baik

IX. Penilaian - Welding, Cutting, and Grinding
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

X. Gas Bertekanan (Compressed Gas)

10.1 Semua silinder gas terikat rapih

10.2 Silinder oksigen dan silinder gas terpisah

10.3 Isi silinder ditandai dengan baik

Penutup valve silinder terpasang selama transportasi

10.4
atau tidak terpakai

10.5 Torches dilengkapi flashback arrestor

Buruk Sedang Baik

X. Penilaian – Gas Bertekanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

XI. Tempat Tertutup (Confined space)

11.1 Prosedur ijin kerja (Entry Permit ) diikuti

11.2 Pengawasan Stand By tersedia

11.3 Ventilasi udara yang cukup

11.4 Alat proteksi pernapasan tersedia

Harness, lifeline, dan breathing apparatus digunakan

11.5
dengan baik

Buruk Sedang Baik

XI. Penilaian – Tempat Tertutup
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

XII. Tangga (Ladder)

12.1 Pemakaian yang tepat guna

12.2 Anak tangga tidak licin

12.3 Tangga diikat dengan baik

No. POKOK BAHASAN YA TDK N/A CATATAN

12.4 Panjang tangga cukup

Perbandingan jarak tumpuan horisontal : vertikal

12.5
tangga adalah 1:4

12.6 Kondisi tangga diinspeksi secara teratur

Buruk Sedang Baik

XII. Penilaian – Tangga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

XIII. Penghalang/Penahan (Scaffolds)

13.1 Rail pelindung dan toeboards terpasang

13.2 Papan perancah Terpasang dengan baik / taging

13.3 Perancah berdiri kokoh dan rata

13.4 Lantai cukup kuat menyangga perancah

Perancah telah terpasang tanda “ Aman untuk

13.5
dipergunakan “

Buruk Sedang Baik

XIII. Penilaian – Penghalang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

XIV. Penggalian (Excavation)

14.1 Operator memiliki sertifikat

14.2 Pekerja terlindung dari bahaya runtuh

Jarak terhadap Pintu keluar minimal 7,6 m /

14.3
terlindungi

Penggalian lebih dari 1,2 m dilengkapi alat

14.4
pelindung pernafasan (SCBA)

14.5 Instalasi bawah tanah terlokalisir, ditandai

14.6 Daerah gali-menggali diberi barikade

14.7 Ijin kerja galian diikuti

14.8 Jembatan dan tempat jalan dilengkapi hand rail

No. POKOK BAHASAN YA TDK N/A CATATAN

Buruk Sedang Baik

XIV. Penilaian – Penggalian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

XV. Peralatan Angkut

Sabuk pengaman / jaket pelampung terpasang dan

15.1
dipakai

15.2 Pencegahan terhadap bahaya merosot

15.3 Dilengkapi klakson / lampu navigasi

15.4 Dilengkapi dengan jangkar dan tali yang sesuai

15.5 Pengisian bahan bakar di daerah aman

15.6 Alat pemadam tersedia

15.7 Peralatan tersimpan rapih bila tak dipakai

15.8 Alarm cadangan beroperasi baik

Buruk Sedang Baik

XV. Penilaian – Peralatan Angkut
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

XVI. Cranes and Hoists

16.1 Peralatan laik operasi ( sertifikat )

16.2 Petunjuk beban maksimum tertulis jelas

16.3 Kode aba-aba tergambar jelas

16.4 Daerah radius kerja crane cukup terlindungi

16.5 Kabel power di atas terlindungi dengan baik

16.6 Ropes, slings, chains, hooks dinspeksi tiap hari

16.7 Hooks dilengkapi dengan pengaman

16.8 Beban yang aman ditentukan dengan jelas

16.9 Tag line tersedia setiap mengangkat beban

Buruk Sedang Baik

XVI. Penilaian – Cranes and Hoists
No. POKOK BAHASAN YA TDK N/A CATATAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

XVII. Pembukaan Dinding (Wall Opening)

17.1 Bukaan atau lubang terlindungi

17.2 Jalan masuk dilengkapi pegangan yang memadai

Lantai dengan ketinggian > 1,2 m dilengkapi alat

17.3
pelindung jatuh

17.4 Safety Sign / tanda-tanda tersedia.

Buruk Sedang Baik

XVII. Penilaian – Pembukaan Dinding
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

XVIII. Lain-lain

18.1

18.2

18.3

18.4

18.5

18.6

18.7

18.8

18.9

Buruk Sedang Baik

XVIII. Lain-lain
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Lampiran 02 No.F-002/C-020/A3/EP8000/2014-S0 (1/2)

DAFTAR PERIKSA HSE PLAN

Tanggal :________________________________________________

Jangka Waktu :________________________________________________

Nama Pekerjaan :________________________________________________

Nomor Kontrak :________________________________________________

Lokasi Pekerjaan :________________________________________________

Nama Kontraktor :________________________________________________

Alamat :________________________________________________

Wakil Kontraktor Wakil Perusahaan

Nama/Tanggal Nama/Tanggal

Instruksi Kerja
1. Periksa dengan seksama dokumentasi kegiatan HSE yang ada di kantor Kontraktor maupun di lokasi kerja
2. Tambahkan pada pokok bahasan bagian Lain-lain jika terdapat program/kegiatan dalam program kerja HSE yang belum
termasuk dalam daftar periksa
3. Beri tanda (√) pada kolom YA, jika jawaban pertanyaan dalam daftar periksa YA. Beri keterangan pada kolom Catatan daftar
bukti kelengkapan dokumen.
4. Beri tanda (√) pada kolom TDK, jika jawaban pertanyaan dalam daftar periksa TIDAK.
5. Beri tanda (√) pada kolom N/A, jika pertanyaan dalam daftar periksa tidak dapat diaplikasikan.
6. Tuliskan pada kolom Catatan, jika terdapat hal-hal yang perlu menjadi perhatian.
7. Jika diperlukan, lampirkan copy dari bukti kelengkapan dokumen.
8. Isi lembar pertama formulir sesuai dengan keterangan yang diminta
9. Tuliskan tanggal, nama dan bubuhkan tandatangan pelaksana evaluasi HSE pada lembar pertama formulir
Lampiran 02 No.F-002/C-020/A3/EP8000/2014-S0 (2/2)

DAFTAR PERIKSA PROGRAM KERJA HSE

No. POKOK BAHASAN YA TDK N/A CATATAN

I. KOMITMEN MANAJEMEN
Apakah kontraktor melakukan MWT minimal 1 kali
1.1 dalam 3 bulan atau 1 kali dalam kontrak pekerjaan
jika durasi kontrak kurang dari 3 bulan ?
Apakah MWT dilakukan oleh pejabat minimal
1.2
setingkat Manajer ?
Apakah Kegiatan MWT meliputi monitoring dan
1.3
diskusi permasalahan HSE dalam pekerjaan ?
1.4 Apakah terdapat Laporan MWT ?
Buruk Sedang Baik
I. Penilaian – Komitmen Manajemen
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
II. HSE KEY PERFORMANCE INDICATOR (KPI)
Apakah terdapat laporan yang menyatakan bahwa
KPI aspek HSE sudah tercapai, diantaranya :
- Leading Indicator, misalnya :
- MWT
- HSE Meeting
2.1 - Laporan Observasi HSE
- Lagging Indicator, misalnya :
- Jumlah Jam Kerja Selamat
- Jumlah Insiden berdasarkan OSHA Log 300
(Nearmiss, MTC, RAWC, LTI, Fatality)
- TRIR (Jika durasi kontrak minimal 1 tahun)
2.2 Apakah terdapat Laporan Kinerja HSE ?
Buruk Sedang Baik
II. Penilaian – HSE Key Performance Indicator (KPI)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
III. ORGANISASI HSE
Apakah Kontraktor memiliki Organisasi HSE yang
3.1
diisi oleh personil yang sesuai ?
Apakah terdapat minimal 1 orang HSE
Koordinator/HSE Officer di lapangan selama kontrak
pekerjaan berlangsung dengan ketentuan:
1. Untuk tenaga kerja berjumlah < 20 orang, HSE
Officer/ Koordinator dapat di tunjuk dari salah
satu tenaga kerja tersebut, dengan kualifikasi:
- Pernah mengikuti training basic HSE
- Pengalaman bekerja di industri migas
minimal 3 tahun
2. Untuk tenaga kerja berjumlah 20 sampai 49
3.2
orang dengan kualifikasi:
- Pendidikan minimal SLTA
- Sertifikat K3 Migas tingkat operator
- Pengalaman 3 tahun di HSE
3. Untuk tenaga kerja 50 orang, dengan
kualifikasi:
- Pendidikan minimal SLTA
- Sertifikat K3 Migas tingkat operator
- Pengalaman 5 tahun di HSE
Dan berlaku kelipatannya (penambahan 1
No. POKOK BAHASAN YA TDK N/A CATATAN
orang HSE Koordinator/Officer untuk setiap
penambahan 50 orang tenaga kerja).
(Khusus untuk pekerjaan Perawatan sumur,
pemeliharaan tangki & pipa migas mengacu
pada kualifikasi di item No.3 walaupun tenaga
kerja kurang dari 50 orang)
Buruk Sedang Baik
III. Penilaian – Organisasi HSE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
IV. Risk Assessment
Apakah tersedia dokumen HIRAC (Hazard
Identification and Risk Assessment and Control)
4.1
untuk kontrak pekerjaan yang akan dilakukan mulai
dari tahap mobilisasi sampai selesai pekerjaan ?
Buruk Sedang Baik
IV. Penilaian – Risk Assessment
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
V. Program Pengendalian Risiko

5.1 Apakah Program Kontrol masuk sudah diterapkan?

Apakah Orientasi & Induksi HSE telah dilaksanakan
5.2
?
5.3 Apakah sertifikasi kompetensi personil telah sesuai ?
Apakah sertifikasi personil terkait kompetensi HSE
5.4
telah sesuai ?
5.5 Apakah sertifikasi peralatan telah sesuai
5.6 Apakah SIKA telah diterapkan ?
5.7 Apakah JSA telah dibuat dan didiskusikan ?
5.8 Apakah LOTO sudah diterapkan ?
5.9 Apakah MSDS sudah tersedia dan diterapkan ?
5.10 Apakah telah dilakukan pengendalian limbah ?
5.11 Apakah dilakukan pengelolaan limbah ?
Apakah telah dilakukan HSE meeting (safety talk,
5.12
safety stand down, safety meeting, dll).
Apakah telah dilakukan Pengukuran kualitas
5.13 lingkungan kerja (kebisingan, konsentrasi gas,
pencahayaan, vibrasi, radiasi, temperatur, dll)
Apakah telah dilakukan pemeriksaaan kesehatan
5.14
secara rutin ?
Apakah telah ada laporan unsafe acion dan/ unsafe
5.15
condition
Apakah laporan unsafe action & unsafe condition
5.16
telah ditindaklanjuti ?
Apakah rambu-rambu keselamatan telah terpasang
5.17
?
5.18 Apakah telah dilakukan promosi aspek HSE ?
5.19 Apakah housekeeping sudah sesuai ?
Apakah APD sudah digunakan sesuai dengan
5.20.
kebutuhan ?
Buruk Sedang Baik
V. Penilaian – Program Pengendalian Risiko
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No. POKOK BAHASAN YA TDK N/A CATATAN

VI. JOURNEY MANAGEMENT PLAN

6.1 Apakah sudah dilakukan route assessment ?

Apakah jenis alat transportasi yang digunakan
6.2
seudah sesuai dengan peruntukannya ?
6.3 Apakah kompetensi pengendara telah sesuai ?
6.4 Apakah sudah dilakukan inspeksi alat transportasi ?
Buruk Sedang Baik
VI. Penilaian - Journey Management Plan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

VII. Emergency Respose Plan

Apakah tersedia Prosedur Emergency Respon

7.1 (Kebakaran, Blowout, Pencemaran, Gempa Bumi,
Kebanjiran, Demonstrasi, Medical Evacuation, dll)
7.2 Apakah tersedia Tim Emergency Respon ?
Apakah tersedia Tim Medical Evacuation (termasuk
7.3
dokter dan para medis) ?
7.4 Apakah sudah ada MoU dengan Rumah Sakit ?
7.5 Apakah tersedia Emergency Contact Number ?
7.6 Apakah tersedian jadwal Pelatihan (Emergency Drill)
Apakah tersedian peralatan emergency antara lain
7.7
sbb :
- Pemadam Kebakaran
- Penanggulangan Pencemaran
- Ambulance
- Evakuasi,
- Alat komunikasi saat darurat
Buruk Sedang Baik
VII. Penilaian - Emergency Response Plan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

VIII. INVESTIGASI INSIDEN

8.1 Apakah Prosedur Investigasi tersedia di site ?

8.2 Apakah sudah memiliki Tim Investigasi di site ?
Buruk Sedang Baik
VIII. Penilaian – Investigasi Insiden
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

IX. PENGELOLAAN ASPEK HSE SUBKONTRAKTOR

Apakah sudah dilakukan pengelolaan aspek HSE
9.1
untuk subkontraktor sesuai rencana yang meliputi:
- Seleksi
- Monitoring
- Evaluasi
Buruk Sedang Baik
IX. Penilaian – Pengelolaan Aspek HSE Subkontraktor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
X. INSPEKSI DAN AUDIT HSE
Apakah Inspeksi dan/atau Audit sudah dilaksanakan
10.1
sesuai prosedur ?
Apakah Inspeksi dan/atau Audit sudah dilaksanakan
10.2
sesuai jadwal ?
10.3 Apakah sudah ada laporan Inspeksi & Audit ?
Apakah Inspeksi dan/atau Audit sudah dilakukan
10.4
oleh tim sesuai rencana ?
Apakah audit dilaksanakan pertahun untuk kontrak
10.5
dengan durasi ≥ 1 tahun ?
Buruk Sedang Baik
X. Penilaian – Inspeksi dan Audit HSE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Lampiran 03 No.F-003/C-020/A3/EP8000/2014-S0 (1/2)

LAPORAN EVALUASI SEMENTARA

Tanggal : _____________________________________________

Jangka Waktu : _____________________________________________

Nama Pekerjaan : _____________________________________________

Nomor Kontrak : _____________________________________________

Lokasi Pekerjaan : _____________________________________________

Nama Kontraktor : _____________________________________________

Alamat : _____________________________________________

Wakil Kontraktor Wakil Perusahaan

Nama/Tanggal Nama/Tanggal

Instruksi Kerja
1. Tuliskan nilai yang diberikan pada masing-masing pokok bahasan dalam daftar periksa inspeksi HSE dan HSE Plan ke
dalam kolom penilaian pada daftar periksa evaluasi sementara

2. Tuliskan pada kolom Komentar, jika terdapat hal-hal yang perlu menjadi perhatian.

3. Isi lembar pertama formulir sesuai dengan keterangan yang diminta

4. Masukkan nilai setiap bagian (1-18) ke dalam Formulir Rekapitulasi Nilai Inspeksi HSE dan nilai setiap bagian (1-10) ke
dalam Formulir Rekapitulasi Nilai HSE Plan

5. Tuliskan tanggal, nama, jabatan dan bubuhkan tandatangan pelaksana inspeksi dan evaluasi HSE pada formulir
Lampiran 03 No.F-003/C-020/A3/EP8000/2014-S0 (2/2)

LAPORAN EVALUASI SEMENTARA

REKAPITULASI NILAI INSPEKSI HSE

No. POKOK BAHASAN PENILAIAN KOMENTAR

INSPEKSI HSE (BAHAYA DAN INDUSTRIAL HIGIENE)

1. Kebersihan

2. Alat Perlindungan Perorangan

3. Pencegahan Kebakaran dan Perlindungan Kebakaran

4. Tanda, Isyarat dan Penghalang

5. Komunikasi hal-hal berbahaya

6. Bahan-bahan berbahaya

7. Perkakas Tangan dan Perkakas Mesin

8. Keselamatan Listrik

9. Pengelasan, Pemotongan dan Pengasahan

10. Gas bertekanan

11. Memasuki ruang Terbatas

12. Tangga

13. Perancah

14. Penggalian

15. Perlengkapan angkut

16. Crane dan pesawat angkat

17. Pembukaan Dinding

TOTAL NILAI
Nilai Hasil Inspeksi = (Total Nilai / 170) x 100
Lampiran 03 No.F-003/C-020/A3/EP8000/2014-S0 (2/2)

LAPORAN EVALUASI SEMENTARA

REKAP NILAI HSE PLAN

No. POKOK BAHASAN PENILAIAN KOMENTAR

PROGRAM KESELAMATAN KERJA

1. Komitmen Manajemen

2. HSE Performance Indicator

3. Organisasi HSE

4. Risk Assessment

5. Program Pengendalian Risiko

6. Journey Management Plant

7. Emergency Response Plan

8. Investigasi Insiden

9. Pengelolaan SMHSE Sub Kontraktor

10. Inspeksi & Audit HSE

TOTAL NILAI

Nilai Hasil HSE Plan = (Total Nilai/10) x 100

Nilai Laporan Evaluasi Sementara = (Nilai Hasil Inspeksi + Nilai Hasil HSE Plan)
2
Lampiran 4 No. F-005/C-020/A3/EP8000/2014-S0

TEMUAN INSPEKSI DAN EVALUASI HSE KONTRAKTOR

Tanggal : Lokasi Pekerjaan :

Jangka Waktu : Nama Kontraktor :
Nama Pekerjaan : Alamat :
Nomor Kontrak :

Status
PIC / Penanggung Tanggal
No Temuan Perbaikan Batas Waktu Tidak Keterangan
Jawab Ok selesai
Ok

Wakil Kontraktor Wakil Perusahaan

Nama/Tanggal Nama/Tanggal

Instruksi Kerja
1. Tuliskan temuan evaluasi dan inspeksi HSE
2. Tuliskan tindakan perbaikan yang harus dilakukan beserta penanggung jawab dan batas waktu perbaikan pada masing-masing kolom
3. Tuliskan pada kolom status Tidak OK, apabila temuan belum diperbaiki
4. Laksanakan monitoring untuk mengontrol tindakan perbaikan yang dilakukan
5. Jika perbaikan telah dilaksanakan, tuliskan OK pada kolom status dan tuliskan tanggal perbaikan selesai dilakukan
6. Tuliskan nama dan bubuhkan tanda tangan pelaksana evaluasi dan inspeksi HSE pada formulir ini
Lampiran 4 No. F-005/C-020/A3/EP8000/2014-S0

LAPORAN EVALUASI AKHIR

Nama Kontraktor : _______________________________________________

Alamat : _______________________________________________

Nomor Kontrak : _______________________________________________

Jenis Pekerjaan : _______________________________________________

Tingkat Risiko : _______________________________________________

Jumlah Pekerja : _______________________________________________

Periode Kontrak : _______________________________________________

Lokasi Pekerjaan : _______________________________________________

Tanggal Evaluasi : _______________________________________________

User : _______________________________________________

Wakil Kontraktor Wakil Perusahaan

Nama/Tanggal Nama/Tanggal
Lampiran 4 No. F-005/C-020/A3/EP8000/2014-S0

Instruksi Kerja
1. Tuliskan nilai yang diberikan pada masing-masing pokok bahasan dalam daftar periksa inspeksi HSE dan HSE Plan
terakhir
2. Tuliskan pada kolom Komentar, jika terdapat hal-hal yang perlu menjadi perhatian.
3. Tuliskan data-data kinerja HSE pada tabel Kinerja HSE berdasarkan laporan Kontraktor
4. Lakukan perhitungan frekuensi dan severity rate
5. Konversi frekuensi rate menjadi nilai sesuai dengan tabel nilai
6. Apabila terdapat kecelakaan yang menyebabkan hari hilang maka nilai kinerja HSE menjadi 0
7. Masukkan total nilai Inspeksi HSE, HSE Plan dan Kinerja HSE pada tabel
8. Nilai maksimal dari nilai elemen inspeksi HSE dan HSE Plan disesuaikan dengan jumlah elemen yang sesuai (tidak
N/A) dan yang ditambahkan sebelumnya dalam daftar periksa Inspeksi dan HSE Plan
9. Lakukan perhitungan berdasarkan bobot masing-masing elemen
10. Konversikan nilai akhir menjadi poor, average, good, very good atau excelent
11. Lampirkan formulir E-03/C- /EP5000/2009-S0 Temuan Inspeksi dan Evaluasi HSE Kontraktor dan laporan dari
Kontraktor sebagai berikut :
 Analisa Kinerja HSE
 Penambahan identifikasi bahaya-bahaya baru yang ditemukan
 Permasalahan aspek HSE.
 Laporan kecelakaan, penyakit akibat kerja, pencemaran, kerusakan aset dan kejadian-kejadian lain.
 Pelatihan yang diadakan / dilakukan (jika ada).
12. Isi lembar ini sesuai dengan keterangan yang diminta
13. Tuliskan tanggal, nama, jabatan dan bubuhkan tandatangan pelaksana inspeksi dan evaluasi HSE pada formulir
Lampiran 4 No. F-005/C-020/A3/EP8000/2014-S0

EVALUASI AKHIR
REKAPITULASI DAFTAR PERIKSA INSPEKSI KESELAMATAN KERJA

No. POKOK BAHASAN PENILAIAN KOMENTAR

1. Kebersihan

2. Alat Perlindungan Perorangan

3. Pencegahan Kebakaran dan Perlindungan Kebakaran

4. Tanda, Isyarat dan Penghalang

5. Komunikasi hal-hal berbahaya

6. Bahan-bahan berbahaya

7. Perkakas Tangan dan Perkakas Mesin

8. Keselamatan Listrik

9. Pengelasan, Pemotongan dan Pengasahan

10. Gas bertekanan

11. Memasuki ruangTerbatas

12. Tangga

13. Perancah

14. Penggalian

15. Perlengkapan angkut

16. Crane dan pesawat angkat

17. Pembukaan Dinding

18. Lain-lain

TOTAL NILAI

Nilai Hasil Inspeksi = (Total Nilai / 170) x 100

Lampiran 4 No. F-005/C-020/A3/EP8000/2014-S0

REKAPITULASI DAFTAR PERIKSA PROGRAM KESELAMATAN KERJA

No. POKOK BAHASAN PENILAIAN KOMENTAR

PROGRAM KESELAMATAN KERJA

1. Komitmen Manajemen

2. HSE Performance Indicator

3. Organisasi HSE

4. Risk Assessment

5. Program Pengendalian Risiko

6. Journey Management Plant

7. Emergency Response Plan

8. Investigasi Insiden

9. Pengelolaan SMHSE Sub Kontraktor

10. Inspeksi & Audit HSE

TOTAL NILAI

Nilai Hasil HSE Plan = (Total Nilai/10) x 100

Lampiran 4 No. F-005/C-020/A3/EP8000/2014-S0

PEMENUHAN REKOMENDASI TEMUAN INSPEKSI DAN EVALUASI HSE

No. PERSENTASE PEMENUHAN HASIL KETERANGAN

Persentase Pemenuhan = (Jumlah Temuan Yang Sudah

ditindaklanjuti / Jumlah Rekomendasi Temuan Inspeksi
dan Evaluasi) x 100%

Kriteria Penilaian
< 25 % = 0-20
26% - 50% = 30-40
51% - 75% = 50-60
76% - 90% = 70-80
91% - 100% = 90-100
Lampiran 4 No. F-005/C-020/A3/EP8000/2014-S0

KINERJA HSE
Tabel Nilai :
Nilai 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Rate Kecelakaan Kerja 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan :
*) Faktor pekerjaan Risiko Tinggi = 1; Risiko Sedang = 0.8; Risiko Rendah = 0.6
Kecelakaan yang menyebabkan fatal / lost time, maka nilai kinerja Keselamatan Kerja sama dengan 0 ( nol )
Kecelakaan yang menyebabkan fatal kategori tambang, maka hasil penilaian akhir adalah POOR

No. ELEMEN NILAI (%) Bobot Nilai AKhir

1. Laporan Evaluasi Sementara 0.2

2. Inspeksi HSE Akhir 0.2

3. HSE Plan Akhir 0.4

4. Pemenuhan Rekomendasi 0.2

NILAI AKHIR

Hasil Penilaian Akhir :

Poor/Average/Good/Very Good/Excellence

Wakil Kontraktor: Wakil Perusahaan:

Nama : ___________________________ Nama : ___________________________

Jabatan : ___________________________ Jabatan : ___________________________

Tanggal : ___________________________ Tanggal : ___________________________

Keterangan :
Excellence 96 - 100
Very Good 86 - 95
Good 76 - 85
Average 56 - 75
Poor 00 – 55
Lampiran 4 No. F-005/C-020/A3/EP8000/2014-S0