FORMULIR PENILAIAN PRA KUALIFIKASI CSMS

Nama Perusahaan
Nomor Vendor (SKT)
PT BUANA SAGO PRIMA
Dokumen :
40
0
Pimpinan / Penanggung Jawab H Syafrudin Nasution SH MH
Lapangan :
Alamat Jln. Karimata No. 29 Pontianak

No. Telepon/ HP / Faximile

Email
Revisi : 0
Dokumen Diperiksa Oleh : HENDRIX EKO VEBRIONO Verifikator :
Tanggal Penilaian Dokumen : Tanggal Verifikasi :

HASIL PENILAIAN
No. ITEM SCORE KETERANGAN
DOK LAP REVISI
1 KOMITMEN MANAJEMEN
a. Apakah perusahaan saudara mempunyai kebijakan K3LL? 0-3 3
b. Apakah kebijakan K3LL tsb sudah disosialisasikan & dipahami oleh seluruh pekerja ? 0-4 3
c. Apakah kebijakan K3LL tsb ditanda tangani pimpinan tertinggi ? 0-3 3
d. Apakah kebijakan K3LL tersebut secara berkala di review/dimutakhirkan sesuai kondisi 0-3
internal & eksternal perusahaan? 1

e. Apakah Perusahaan Saudara mempunyai organisasi K3LL ?. 0-3 3

f. Apakah perusahaan saudara memiliki program Inspeksi Manajemen K3LL ? 0-3 2
g. Apakah hasil temuan Inspeksi Manajemen K3LL selalu ditindak lanjuti? 0-4 0
h. Apakah dalam setiap rapat manajemen aspek HSE selalu dibahas ? 0-3 0
i. Apakah perusahaan saudara menyelenggarakan rapat–rapat rutin tentang K3LL ?. 0-3 0
j. Apakah perusahaan saudara memiliki program kampanye K3LL ?. 0-3 0
k. Apakah perusahaan saudara melaksanakan audit K3LL pada setiap pekerjaan ? 0-3 0
35 15 0 0
2 PEMBINAAN
a. Apakah perusahaan saudara mempunyai program pembelajaran/ pelatihan (teori & praktek) 0-4
K3LL ? 1

b. Apakah perusahaan saudara memiliki program pelatihan Pertolongan Pertama Pada 0-3
Kecelakaan (P3K) ?. 1

c. Apakah perusahaan saudara mempunyai program orientasi K3LL bagi karyawan baru? 0-4 1
d. Apakah Perusahaan Saudara melakukan pemeriksaan kesehatan terhadap calon pekerja? 0-3
0

e. Apakah perusahaan Saudara melakukan pemeriksaan kesehatan pekerja secara berkala ? 0-3 1
f. Apakah perusahaan saudara memberikan kesempatan kepada para pekerja untuk mengikuti 0-3
seminar atau semacamnya yang berkaitan dengan aspek K3LL ? 0

20 4 0 0
3 PROSEDUR
a. Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur keadaan darurat?. 0–2 2
b. Apakah prosedur keadaan darurat sudah dipahami oleh semua pekerja?. 0–2 1
c. Apakah perusahaan saudara mempunyai program pelatihan untuk menghadapi dan 0–2 0
mengatasi keadaan darurat ?.
d. Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan 0–2 1
(P3K) ?.
e. Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur pelaporan insiden K3LL ? 0–2 2
f. Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur investigasi kecelakaan K3LL ? 0–2 2
g. Apakah perusahaan saudara mempunyai Standard Operating Prosedur (SOP) semua 0–2 1
peralatan ?.
h. Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur pembelian, penyimpanan, pengangkutan 0–1 1
dan pembongkaran berbagai material kebutuhan operasi yang memperhatikan aspek K3LL?.

i. Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur penanganan, pengangkutan dan 0–2 1

penyimpanan limbah bahan berbahaya dan beracun?.

j. Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur penanganan limbah padat, limbah cair, 0–2 1
emisi?.
k. Apakah prosedur keadaan darurat sudah dipahami oleh semua pekerja ?. 0–2 1
l. Apakah perusahaan saudara mempunyai program pelatihan untuk menghadapi dan 0–2 0
mengatasi keadaan darurat ?.
m. Apakah perusahaan saudara mempunyai program gerakan hidup sehat ?. 0–1 0
n. Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur/ peraturan pencegahan kecelakaan 0–2 1
lalulintas ?
o Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur/peraturan larangan pemakaian obat-obat 0–1 1
terlarang & minuman keras ?
p. Apakah perusahaan saudara memiliki buku/referensi (standard, kumpulan peraturan 0–2 0
perundangan) tentang K3LL
29 15 0 0
4 PERALATAN
a. Apakah perusahaan saudara selalu memeriksa dan mensertifikasi secara rutin semua 0-2
peralatan operasi ?. 1

b. Apakah perusahaan saudara memiliki alat pelindung diri (APD) ? 0-2 1

c. Apakah perusahaan saudara selalu memberikan alat pelindung diri pada setiap karyawan 0-3
yang akan melaksanakan pekerjaan?. 2

d. Apakah perusahaan saudara memberikan sanksi bagi karyawan yang tidak menggunakan alat 0-2
pelindung diri?. 0

e. Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan pencegahan & penanggulangan pencemaran 0-2
di darat ?. 0

f. Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan pencegahan & penanggulangan pencemaran 0-2
di perairan ?. 0

g. Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan pencegahan & penanggulangan kebakaran/ 0-2
kecelakaan kerja ? 2

15 6 0 0
99 40 0 0
MATRIX SCORING CHECK LIST PRA-KUALIFIKASI
1. KOMITMEN MANAJEMEN 1. KOMITMEN MANAJEMEN
a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k.
Apakah perusahaan Apakah kebijakan K3LL Apakah kebijakan K3LL Apakah kebijakan K3LL Apakah Perusahaan Apakah perusahaan Apakah hasil temuan Apakah dalam setiap Apakah perusahaan Apakah perusahaan Apakah perusahaan
saudara mempunyai tsb sudah tsb ditanda tangani tersebut secara berkala Saudara mempunyai saudara memiliki Inspeksi Manajemen rapat manajemen aspek saudara saudara memiliki saudara melaksanakan
kebijakan K3LL? disosialisasikan & pimpinan tertinggi ? di review/dimutakhirkan organisasi K3LL ?. program Inspeksi K3LL selalu ditindak K3LL selalu dibahas ? menyelenggarakan program kampanye audit K3LL pada setiap
dipahami oleh seluruh sesuai kondisi internal & Manajemen K3LL ? lanjuti? rapat–rapat rutin tentang K3LL ?. pekerjaan ?
pekerja ? eksternal perusahaan? K3LL ?.

Tidak ada aturan yang

Tidak memiliki kebijakan
0 K3LL
Belum melakukan
Tidak ada tanda tangan mengatur review berkala Tidak ada fungsi yang Perusahaan tidak memiliki Hasil temuan inspeksi Aspek K3LL tidak pernah Perusahaan tidak pernah Perusahaan tidak pernah
sosialisasi maupun Perusahaan tidak memilki
pengukuran tingkat
pada kebijakan K3LL terhadap kebijakan K3LL mengelola aspek K3LL program inspeksi managemen K3LL tidak dibahas dalam setiap melaksanakan rapat-rapat
program kampanye K3LL
melaksanakan audit K3LL
tersebut dan tidak pernah dalam perusahaan managemen K3LL ditindaklanjuti rapat managemen. rutin K3LL pada setiap pekerjaan
pemahaman karyawan
dilakukan review

Aspek K3LL pernah

Memiiki kebijakan K3LL
1 namun tidak tertulis
Pengelolaan aspek K3LL Tindaklanjut temuan Perusahaan sudah
Review sudah dilakukan, dibahas dalam rapat Perusahaan pernah Perusahaan pernah
Kebijakan K3LL sudah dilakukan namun Inspeksi managemen inspeksi managemen melaksanakan kampanye
Melakukan sosialisasi namun belum managemen namun tidak melaksanakan rapat-rapat melaksanakan audit K3LL
secara sederhana
ditandatangani oleh level
terdokumentasikan dalam
tidak tercantum dalam K3LL dilakukan dengan K3LL dilakukan hanya
ada bukti dokumentasi rutin K3LL namun tidak
sederhana terhadap aspek
pada suatu pekerjaan
pengawas struktur organisasi tidak terprogram sebatas pada teguran di K3LL namun masih belum
kebijakan K3LL tersebut pelaksanaan rapat terprogram tertentu
perusahaan lokasi temuan terprogram
tersebut.

Pengelolaan aspek K3LL Tindaklanjut temuan Aspek K3LL pernah (tidak

Inspeksi managemen Perusahaan sudah Perusahaan sudah
Melakukan sosialisasi Review sudah dilakukan sudah tercantum dalam dilakukan dengan selalu) dibahas dalam Perusahaan telah sering
Memiliki kebijakan K3LL Kebijakan K3LL K3LL sudah terprogram melaksanakan rapat-rapat melaksanakan kampanye
secara sistematis / dan sudah struktur organisasi memanggil fungsi-fungsi rapat managemen serta melaksanakan audit K3LL
2 secara tertulis namun
terprogram kepada
ditandatangani oleh level
terdokumentasikan dalam perusahaan dengan
namun belum
terkait guna ada bukti dokumentasi
rutin K3LL, namun sederhana terhadap aspek
pada suatu pekerjaan
contentnya sulit dipahami managerial dilaksanakan sesuai pelaksanaannya tidak K3LL serta sudah
sebagian karyawan kebijakan K3LL tersebut pemegang jabatan menginformasikan hasil pelaksanaan rapat secara konsisten
dengan rencana program sesuai rencana program terprogram
tertinggi selevel pengawas temuan tersebut.
SCORE

Melakukan sosialisasi Perusahaan sudah

Review dan Pengelolaan aspek K3LL Tindaklanjut temuan
secara sistematis / Aspek K3LL selalu melaksanakan kampanye
dokumentasinya sudah sudah tercantum dalam Inspeksi managemen dilakukan dengan Perusahaan sudah
Memiliki kebijakan K3LL terprogram kepada Kebijakan K3LL dibahas dalam setiap K3LL sesuai dengan Perusahaan telah
dilakukan terhadap struktur organisasi K3LL sudah terprogram memanggil fungsi-fungsi melaksanakan rapat-rapat
secara tertulis dan jelas seluruh karyawan & ditandatangani oleh rapat managemen dan program serta dapat melaksanakan audit K3LL
3 contentnya (mudah dipahami oleh sebagian pimpinan tertinggi dalam
kebijakan K3LL tersebut perusahaan dengan serta sudah dilaksanakan terkait guna membahas
terdapat bukti
rutin K3LL serta
memotivasi seluruh pada setiap pekerjaan
serta sudah dilakukan pemegang jabatan sesuai dengan rencana hasil temuan yang meliputi pelaksanaannya sudah
dipahami) karyawan (berdasarkan organisasi dokumentasinya (absensi, karyawan untuk secara konsisten
pengaturan review secara minimal selevel program : root cause, rekomendasi, sesuai rencana program
hasil pengukuran tingkat notulen rapat) melaksanakan tema
berkala managerial due date, PIC.
pemahaman) kampanye tersebut

Hasil temuan inspeksi

Melakukan sosialisasi
managemen K3LL selalu
secara sistematis /
ditindaklanjuti secara
terprogram kepada
4 seluruh karyawan &
periodik serta mengontrol
pelaksanaan perbaikan
dipahami oleh seluruh
berdasarkan rekomendasi,
karyawan
due date, PIC.
 MATRIX SCORING CHECK LIST PRA-KUALIFIKASI
2. PEMBINAAN
a. b. c. d. e. f.
Apakah perusahaan Apakah perusahaan Apakah perusahaan Apakah Perusahaan Apakah perusahaan Apakah perusahaan
saudara mempunyai saudara memiliki program saudara mempunyai Saudara melakukan Saudara melakukan saudara memberikan
program pembelajaran/ pelatihan Pertolongan program orientasi pemeriksaan pemeriksaan kesempatan kepada para
pelatihan (teori & Pertama Pada Kecelakaan K3LL bagi karyawan kesehatan terhadap kesehatan pekerja pekerja untuk mengikuti
praktek) K3LL ? (P3K) ?. baru?. calon pekerja? secara berkala ? seminar atau semacamnya
yang berkaitan dengan
aspek K3LL ?

Perusahaan tidak Para pekerja tidak diberikan

Perusahaan tidak Pemeriksaan kesehatan Pemeriksaan kesehatan
Perusahaan tidak memiliki memiliki program kesempatan mengikuti
0 memilki program
program pelatihan P3K orientasi K3LL bagi
tidak dilakukan terhadap tidak dilakukan terhadap
pelatihan / seminar tentang
pelatihan K3LL calon pekerja para pekerja
karyawan baru K3LL

Perusahaan pernah
Pemeriksaan kesehatan Pemeriksaan kesehatan
melaksanakan pelatihan Perusahaan pernah seminar / pelatihan tentang
terhadap calon pekerja terhadap pekerja
K3LL namun masih Perusahaan pernah melaksanakan orientasi K3LL hanya diberikan pada
dilakukan hanya bila ada dilakukan hanya bila ada
1 belum terprogram melaksanakan pelatihan P3K K3LL bagi karyawan permintaan dari fungsi permintaan dari fungsi
fungsi yang menangani
(insidentil/base on namun tidak terprogram baru namun masih aspek K3LL atau para
terkait / customer (base terkait / customer (base
request). Belum ada belum terprogram pekerja dilevel managerial
on request) on request)
kurikulum dan schedule. (insidentil/base on
request). Belum ada
kurikulum & schedule.

Perusahaan telah Pemeriksaan kesehatan

Perusahaan telah
melaksanakan orientasi dilakukan hanya pada
melaksanakan pelatihan Pemeriksaan kesehatan seminar / pelatihan tentang
Perusahaan telah K3LL bagi karyawan calon pekerja yang akan
K3LL namun sudah dilakukan pada K3LL telah diberikan kepada
melaksanakan pelatihan P3K baru namun ditempatkan pada fungsi
2 pelaksanaannya masih
namun pelaksanaannya tidak pelaksanaannya masih yang bidang kerjanya
seluruh pekerja namun seluruh karyawan, namun
belum sesuai dengan belum dilakukan secara tidak dilakukan secara
sesuai rencana program belum sesuai dengan berada di job site (field /
program (kurikulum & periodik periodik
program (kurikulum & membutuhkan kondisi
schedule) yang disusun
schedule) yang disusun tubuh yang fit)
SCORE

Perusahaan telah
Perusahaan telah
melaksanakan orientasi
melaksanakan pelatihan Perusahaan sudah Pemeriksaan kesehatan Pemeriksaan kesehatan
K3LL bagi karyawan seminar / pelatihan tentang
K3LL serta melakukan pelatihan P3K dilakukan pada seluruh sudah dilakukan pada
baru serta K3LL telah diberikan kepada
3 pelaksanaannya telah serta pelaksanaannya telah
pelaksanaannya telah
calon pekerja yang seluruh pekerja serta
seluruh karyawan serta
sesuai dengan program sesuai dengan rencana diterima di perusahaan dilakukan secara
sesuai dengan program dilakukan secara periodik
(kurikulum & schedule) program tersebut. periodik
(kurikulum & schedule)
yang disusun
yang disusun

Pelaksanaan orientasi
Pelaksanaan training K3LL bagi karyawan
telah sesuai program baru telah sesuai
serta dilakukan evaluasi program serta dilakukan
effectivitas terhadap evaluasi effectivitas
4 hasil dan pelaksanaan terhadap hasil dan
training untuk dilakukan pelaksanaan orientasi
perbaikan terhadap untuk dilakukan
program training perbaikan terhadap
tersebut program training
tersebut
MATRIX SCORING CHECK LIST PRA-KUALIFIKASI
a.
Apakah perusahaan saudara Apakah prosedur
mempunyai prosedur keadaan darurat
keadaan darurat?. sudah dipahami oleh
semua pekerja?.
Perusahaan tidak memiliki
0 prosedur keadaan darurat
Perusahaan sudah memiliki
petunjuk keadaan darurat
yang sederhana namun masih
belum komprehensif (belum
1 ada struktur OPKD / tidak ada
SCORE
pembagian tugas yang jelas
dari OPKD / penanggulangan
kejadian masih belum jelas)
Perusahaan sudah memiliki
2 prosedur keadaan darurat
yang komprehensif
3
4
3. PROSEDUR 3. PROSEDUR 3. PROSEDUR
b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n.
Apakah perusahaan Apakah perusahaan Apakah perusahaan Apakah perusahaan Apakah perusahaan Apakah perusahaan Apakah perusahaan Apakah perusahaan Apakah perusahaan Apakah perusahaan Apakah perusahaan Apakah perusahaan
saudara mempunyai saudara memiliki saudara mempunyai saudara mempunyai saudara mempunyai saudara mempunyai saudara memiliki saudara memiliki saudara mempunyai saudara memiliki saudara memiliki saudara memiliki
program pelatihan untuk prosedur Pertolongan prosedur pelaporan prosedur investigasi Standard Operating prosedur pembelian, prosedur prosedur penanganan program gerakan prosedur/ peraturan prosedur/peraturan buku/referensi
menghadapi dan Pertama Pada insiden K3LL ? kecelakaan K3LL ? Prosedur (SOP) penyimpanan, penanganan, limbah padat, limbah hidup sehat ?. pencegahan larangan pemakaian (standard, kumpulan
mengatasi keadaan Kecelakaan (P3K) ?. semua peralatan ?. pengangkutan dan pengangkutan dan cair, emisi?. kecelakaan obat-obat terlarang & peraturan
darurat ?. pembongkaran penyimpanan limbah lalulintas ? minuman keras ? perundangan) tentang
berbagai material bahan berbahaya dan K3LL
kebutuhan operasi beracun?.
yang memperhatikan
aspek K3LL?.
Perusahaan tidak
memiliki prosedur
Perusahaan tidak
pembelian, Perusahaan tidak Perusahaan tidak
memiliki prosedur Perusahaan tidak
Perusahaan tidak memiliki Perusahaan tidak penyimpanan, Perusahaan tidak memiliki memiliki buku/referensi
Prosedur keadaan Perusahaan tidak Perusahaan tidak penanganan, memiliki prosedur Perusahaan tidak
program pelatihan untuk Perusahaan tidak memiliki prosedur pengangkutan dan memiliki peraturan / prosedur/peraturan (standard, kumpulan
darurat belum dipahami
menghadapi & mengatasi memiliki prosedur P3K
memiliki prosedur
investigasi kecelakaan
memiliki SOP seluruh
pembongkaran
pengangkutan dan penanganan limbah memiliki program
prosedur pencegahan larangan pemakaian peraturan
oleh semua pekerja pelaporan insiden K3LL peralatan penyimpanan limbah padat / limbah cair / gerakan hidup sehat
keadaan darurat K3LL berbagai material kecelakaan lalu lintas obat-obat terlarang & perundangan) tentang
bahan berbahaya dan emisi
kebutuhan operasi yang minuman keras. K3LL
beracun.
memperhatikan aspek
K3LL
Perusahaan sudah
Prosedur keadaan
Perusahaan memiliki memiliki buku/referensi
darurat sudah Perusahaan belum Perusahaan belum Perusahaan memiliki
prosedur pembelian, (standard, kumpulan
disosialisasikan kepada memiliki prosedur memiliki prosedur salah satu dari prosedur Perusahaan sudah
Perusahaan sudah pernah Prosedur P3K masih penyimpanan, Perusahaan memiliki Perusahaan memiliki peraturan
pekerja namun belum pelaporan insiden investigasi kecelakaan Perusahaan hanya berikut : prosedur memiliki
melakukan pelatihan untuk bersifat umum dan pengangkutan dan salah satu prosedur program gerakan hidup perundangan) tentang
pernah dilakukan namun sudah namun sudah memiliki SOP terhadap penanganan / prosedur/peraturan
assessment / evaluasi /
menghadapi dan mengatasi diberlakukan untuk
melakukan pelaporan melakukan investigasi beberapa peralatan
pembongkaran
pengangkutan /
penanganan limbah sehat baik program
larangan pemakaian
K3LL namun sosialisasi
keadaan darurat namun seluruh kasus berbagai material berikut : padat / limbah yang sederhana kandungan buku /
simulasi kesiapan insiden yang kecelakaan terhadap operasi penyimpanan limbah obat-obat terlarang &
tidak terprogram kecelakaan kebutuhan operasi yang cair / emisi maupun sistematis referensi tersebut
seluruh pekerja dituangkan dalam form kecelakaan yang bahan berbahaya dan minuman keras.
memperhatikan aspek belum dilakukan atau
terhadap keadaan pelaporan insiden terjadi. beracun.
K3LL hanya untuk kalangan
darurat
terbatas
Prosedur keadaan Perusahaan sudah
Prosedur P3K sudah Perusahaan sudah Perusahaan sudah
darurat sudah Perusahaan memiliki memiliki buku/referensi
disusun berdasarkan memiliki prosedur memiliki prosedur
disosialisasikan kepada Perusahaan sudah Perusahaan memniliki prosedur tentang Perusahaan sudah (standard, kumpulan
pada resiko dari setiap pelaporan insiden serta investigasi kecelakaan Perusahaan memiliki
pekerja dan sudah melakukan pelatihan untuk SOP terhadap seluruh penanganan, memiliki peraturan / peraturan
jenis pekerjaan dengan sudah melakukan serta sudah melakukan prosedur penanganan
dilakukan assessment / menghadapi dan mengatasi
mengacu pada pelaporan insiden investigasi kecelakaan
peralatan yang pengangkutan &
limbah padat, limbah
prosedur pencegahan perundangan) tentang
evaluasi / simulasi keadaan darurat serta memungkinkan penyimpanan limbah serta penerapannya K3LL serta kandungan
dokumen / standard secara konsisten yang terhadap setiap cair, emisi
kesiapan seluruh sudah terprogram menyebabkan insiden bahan berbahaya dan sudah dilaksanakan buku / referensi
keselamatan seperti dituangkan dalam form kecelakaan yang
pekerja terhadap beracun. tersebut sudah
MSDS, OHSA, dll pelaporan insiden terjadi.
keadaan darurat dilakukan
MATRIX SCORING CHECK LIST PRA-KUALIFIKASI
4. PERALATAN
a. b. c. d. e. f. g.
Apakah perusahaan Apakah perusahaan Apakah perusahaan Apakah perusahaan Apakah perusahaan Apakah perusahaan Apakah perusahaan saudara
saudara selalu saudara memiliki alat saudara selalu saudara memberikan saudara memiliki saudara memiliki memiliki peralatan
memeriksa dan atau pelindung diri memberikan alat sanksi bagi karyawan peralatan peralatan pencegahan & pencegahan &
mensertifikasi secara (APD) ? pelindung diri pada yang tidak pencegahan & penanggulangan penanggulangan kebakaran/
rutin semua setiap karyawan yang menggunakan alat penanggulangan pencemaran di perairan kecelakaan kerja ?
peralatan operasi ?. akan melaksanakan pelindung diri?. pencemaran di ?.
pekerjaan?. darat ?.

Perusahaan tidak Perusahaan tidak

Perusahaan tidak APD tidak diberikan Perusahaan tidak memiliki Perusahaan tidak memiliki
memiliki ketentuan memiliki peralatan
memeriksa / Perusahaan tidak pada pekerja yang peralatan pencegahan & peralatan pencegahan &
0 mensertifikasi memiliki APD akan melaksanakan
sanksi terhadap pencegahan /
penanggulangan penanggulangan kebakaran/
pekerja yang tidak penanggulangan
peralatan operasi pekerjaan pencemaran di perairan kecelakaan kerja
menggunakan APD pencemaran di darat

Perusahaan telah
Perusahaan telah memiliki
Perusahaan sudah Perusahaan telah memiliki peralatan Perusahaan telah memiliki
APD telah diberikan peralatan pencegahan /
memiliki ketentuan Perusahaan memiliki memiliki ketentuan pencegahan / peralatan pencegahan /
kepada sebagian penanggulangan
untuk melakukan APD namun masih sanksi terhadap penanggulangan penanggulangan kebakaran /
pekerja yang akan pencemaran di perairan
pemeriksaandan atau belum mengcover pekerja yang tidak pencemaran di darat kecelakaan kerja namun belum
melaksanakan namun belum mampu
1 mensertifikasi kebutuhan APD yang
pekerjaan namun APD
menggunakan APD namun belum mampu
mencegah / mengatasi
mampu mencegah /
peralatan operasi disyaratkan untuk jenis namun ketentuan mencegah / mengatasi menanggulangi kebakaran /
tidak sesuai dengan pencemaran di perairan
namun ketentuan pekerjaan yang sanksi tersebut tidak pencemaran darat kecelakaan kerja yang
standard yang yang disebabkan oleh
tersebut masih belum dilakukan diterapkan terhadap yang disebabkan oleh disebabkan oleh pekerjaan
disyaratkan pekerjaan perusahaan
dilaksanakan pelanggar pekerjaan perusahaan perusahaan tersebut
tersebut
tersebut
SCORE

Perusahaan telah
memiliki peralatan Perusahaan telah memiliki
Perusahaan telah Perusahaan telah memiliki
APD telah diberikan pencegahan & peralatan pencegahan &
memiliki ketentuan peralatan pencegahan &
Perusahaan sudah kepada sebagian penanggulangan penanggulangan
sanksi terhadap penanggulangan kebakaran /
melakukan Perusahaan memiliki pekerja yang akan pencemaran di darat pencemaran di perairan
pekerja yang tidak kecelakaan kerja serta sudah
pemeriksaan dan atau APD serta sudah melaksanakan serta sudah mampu serta sudah mampu
2 mensertifikasi seluruh sesuai dengan yang pekerjaan dengan
menggunakan APD
mencegah & mencegah & mengatasi
mampu mencegah &
serta ketentuan sanksi menanggulangi kebakaran /
peralatan operasi dibutuhkan spesifikasi APD sesuai mengatasi pencemaran perairan
tersebut telah kecelakaan kerja yang
secara rutin dengan standard yang pencemaran darat yang disebabkan oleh
diterapkan terhadap disebabkan oleh pekerjaan
disyaratkan yang disebabkan oleh pekerjaan perusahaan
pelanggar perusahaan tersebut
pekerjaan perusahaan tersebut
tersebut

APD telah diberikan

kepada setiap pekerja
yang akan
melaksanakan
3 pekerjaan dengan
spesifikasi APD sesuai
dengan standard yang
disyaratkan

4
MATRIX SCORING CHECK LIST PRA-KUALIFIKASI
5. IDENTIFIKASI DAN PENGELOLAAN BAHAYA
a. b.
Apakah perusahaan saudara Apakah setiap potensi bahaya dan resiko yang
mengindentifikasi dan diidentifikasi telah ditentukan rencana mitigasi
menganalisa setiap potensi bahaya dan monitoringnya?
dan resiko yang
terkait dengan aktivitas operasional
perusahaan?

Perusahaan tidak memiliki prosedur serta Perusahaan tidak menyusun rencana mitigasi
tidak melakukan identifikasi dan analisa terhadap potensi bahaya yang telah diidentifikasi
terhadap setiap potensi bahaya dan
0 resiko yang terkait dengan
aktivitas operasional perusahaan

Perusahaan telah memiliki prosedur

identifikasi dan analisa bahaya namun
Perusahaan telah menyusun rencana mitigasi
belum melakukan identifikasi dan analisa
1 terhadap potensi bahaya yang terkait
terhadap sebagian potensi bahaya yang telah
diidentifikasi
dengan aktivitas operasional perusahaan
atau sebaliknya
SCORE

Perusahaan telah memiliki prosedur Perusahaan telah menyusun rencana mitigasi

identifikasi dan analisa bahaya serta telah terhadap potensi bahaya yang telah diidentifikasi
mengidentifikasi dan menganalisa namun belum mensosialisasikan dokumen tersebut
potensi bahaya terhadap
2 kegiatan operasional perusahaan namun
dokumen tersebut belum
disosialisasaikan

Perusahaan telah mengidentifikasi dan Perusahaan telah menyusun rencana mitigasi

menganalisa potensi bahaya terhadap terhadap potensi bahaya yang telah diidentifikasi serta
kegiatan operasional perusahaan telah mensosialisasikan dokumen tersebut
3 berdasarkan prosedur yang berlaku serta
telah disosialisasikan
kepada pekerja terkait

4
MATRIX SCORING CHECK LIST PRA-KUALIFIKA
6. LAIN-LAIN
a.
Apakah perusahaan saudara memiliki
program
implementasi aspek HSE lainnya (diluar dari
daftar
pertanyaan sebelumnya)?

Perusahaan tidak memiliki program

implementasi aspek
0 HSE lainnya (diluar dari daftar pertanyaan
sebelumnya)
Perusahaan sudah memiliki program
implementasi aspek HSE lainnya (diluar dari
1 daftar pertanyaan sebelumnya) namun belum
diimplementasikan atau sebaliknya
SCORE

Perusahaan sudah memiliki program

implementasi aspek HSE lainnya (diluar dari
2 daftar pertanyaan sebelumnya serta sudah
diimplementasikan

Perusahaan sudah melakukan evaluasi

3 terhadap efektifitas penerapan program
implementasi aspek HSE tersebut
4