No.

Dokumen :
PT. PLN (PERSERO)
Revisi :

Tgl Terbit
FORMULIR PENILAIAN PRAKUALIFIKASI Sopiandi atmaja
Halaman :

NO DAFTAR PERTANYAAN SKOR KETERANGAN

A Leadership & Management Commitment
Apakah perusahaan Saudara mempunyai kebijakan K3L tertulis yang sudah
1 ditandatangani oleh manajemen tertinggi perusahaan dan disosialisasikan kepada -
pekerja?
Apakah perusahaan Saudara telah melakukan set up dan menerapkan Sistem
2 -
Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja?
Apakah perusahaan Saudara telah mendapatkan sertifikat Sistem Manajemen
3 -
Keselamatan dan Kesehatan Kerja?
Apakah manajemen terlibat aktif (struktur organisasi tertinggi dalam suatu project) dalam
4 aktivitas-aktivitas K3 (seperti rapat, inspeksi K3) dan pada kegiatan operasional -
perusahaan/ pekerjaan?
5 Apakah aspek K3L dibahas dalam rapat manajemen? -
Apakah perusahaan Saudara mengasuransikan tenaga kerja, minimal sesuai ketentuan
6 -
pemerintah yang berlaku?
Apakah perusahaan memiliki riwayat kesehatan semua pekerjanya dalam waktu satu
7 -
tahun terakhir?
Apakah perusahaan menyediakan pakaian kerja yang dilengkapai identitas perusahaan
8 -
dan memenuhi aspek safety?
Apa perusahaan telah mencatat statistik data terkait kecelakaan kerja minimal meliputi
9 -
severity rate, frequency rate?
Apakah perusahaan memiliki struktur organisasi yang jelas dan terdokumentasi dengan
10 -
baik?
Apakah perusahaan memiliki data seluruh pekerja meliputi nama, jabatan, No HP, copy
11 -
KTP dan Kontak Darurat yang dapat dihubungi.
Apakah Perusahaan Menerapkan Reward atau Punisment atas peforma penerapan K3
12 -
oleh pekerja ?
13 Apakah Perusahaan memiliki Personil dengan jabatan khusus dalam memanajemen K3L ? -
B Audit, Assessment and Inspection
14 Apakah perusahaan saudara telah melakukan audit internal / eksternal SMK3 -
15 Apakah perusahaan saudara memiliki ceklist inspeksi K3L oleh Manajemen Perusahaan ? -
16 Apakah perusahaan saudara sudah menindaklanjuti temuan hasil inspeksi K3L? -
Apakah perusahaan saudara mereview jumlah kebutuhan alat pelindung diri APD dan
17 -
selalu memberikan alat pelindung diri (APD) kepada setiap pekerja?
C Penerapan Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Risiko
Apakah perusahaan saudara memiliki Prosedur Pelaksanaan Seluruh Pekerjaan dari
18 -
aktifitas pekerjaan yang akan dilakukan ?
19 Apakah seluruh prosedur atau Instruksi Kerja (IK) pekerjaan dilengkapi dengan JSA? -
Apakah perusahaan saudara telah menyusun prosedur untuk melakukan identifikasi
20 -
bahaya dan pengendaliannya ?
21 Apakah perusahaan pernah mereview Prosedur / IK pekerjaan secara berkala ? -
Apakah dalam Standard Operating Prosedur (SOP)/ IK terdapat rincian peralatan dan
22 -
APD yang wajib digunakan saat melakukan pekerjaan?
Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur keadaan darurat dari aktifitas
23 -
pekerjaan?
NO DAFTAR PERTANYAAN SKOR KETERANGAN
Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur kerja risiko tinggi atau dengan Ijin kerja
24 -
Khusus (Ketinggian, Hotwork, Confined Space, Underwater, dan lain-lain)?
Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur terkait dengan proses penanganan
25 Limbah (Padat , Cair , Gas dan LB3) atau material sisa yang terkait aktivitas operasional -
pekerjaan yang dilakukan ?
Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan pencegahan & penanggulangan
26 -
kebakaran serta penanganan kecelakaan kerja?
Apakah perusahaan saudara selalu melakukan inspeksi secara rutin kondisi semua
27 -
peralatan kerja?
Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur / peraturan penggunaan APD di tempat
28 -
kerja?
D Safety Training and Education
29 Apakah perusahaan saudara mempunyai program pelatihan K3L ? -
30 Apakah perusahaan saudara melakukan evaluasi efektifitas pelatihan K3L ? -
31 Apakah perusahaan saudara mempunyai program orientasi K3L bagi pekerja baru? -
Apakah Perusahaan saudara memiliki daftar kompetensi dan klasifikasi pendidikan
32 -
seluruh pekerja yang ada di unit saudara ?
33 Apakah perusahaan saudara memiliki karyawan dengan sertifikasi AK3 Umum ? -
Apakah perusahaan saudara memiliki karyawan dengan sertifikat kompetensi keahlian
34 -
sesuai bidang pekerjaannya ?
E Safety Campaign and Communication
Apakah perusahaan saudara memiliki uraian tugas dan fungsi masing masing jabatan
35 -
bagi setiap pekerja dan telah dikomunikasikan kepada seluruh pekerja ?
Apakah perusahaan saudara memiliki program sosialisasi K3L seperti Prosedur, Regulasi
36 -
K3 , dan Incident Lesson Learned ?
Apakah perusahaan mendokumentasikan prosedur atau IK (Instruksi Kerja) dengan baik
37 -
dan mudah diakses oleh seluruh pekerja ?
F Reporting
Apakah perusahaan saudara memiliki ceklist Peralatan Kerja yang dipantau secara
38 -
berkala ?
39 Apakah Perusahaan saudara memiliki ceklist APD yang dipantau secara berkala ? -
Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur pelaporan insiden dan
40 -
ketidaksesuaian K3L serta investigasi kecelakaan K3L?
TOTAL 0

PERHITUNGAN SKOR & KATEGORI CSMS

0 / 80 x 100 0%
FASE NORMAL Rendah
FASE TRANSISI Rendah

Menyetujui : Dinilai oleh :

KETUA TIM PRAKUALIFIKASI CSMS PLN UIW NTB TIM PRAKUALIFIKASI CSMS PLN UIW NTB
Nama TTD
1
2
3
4
...................................................... 5