SISTEM MANAJEMEN TERPUSAT

PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK WILAYAH NUSA TENGGARA BARAT

Jl. Langko No. 25 – 27 Ampenan, Mataram, Nusa Tenggara Barat 83114
Telp. : (0370) 643123 Fax. : (0370) 634401

Level Dokumen : No. Dokumen Tanggal : Edisi / Revisi : Halaman :

IV FM-K3-04-01 15 Juli 2019 1 / 0 1 - 1

WORKING PERMIT
IJIN KERJA

A. INFORMASI PEKERJAAN

1. Tanggal Pengajuan : 05-07-2022

SPK :
2. Jenis Pekerjaan : Konstruksi
NO. 0026.SPBJ/DAN.01.03/C19060000/2022

3. Detail Pekerjaan : PEMBANGUNAN JTM, GARDU DAN JTR

: DUSUN MONTONG PENGAMES & GUBUK EMBUNG DESA BOROK TOYANG KEC. SAKRA BARAT,
4. Lokasi Pekerjaan
KABUPATEN LOMBOK TIMUR

5. Pengawas Pekerjaan : LALU AHIRUL SATRIAWAN No.Telp : 087865850373

6. Pengawas K3 : SHOLIHIN No.Telp : 081917959222

B.DURASI KERJA

Tgl. Mulai : 02-06-2022 Jam Mulai : 09:00

Durasi Kerja
Tgl. Selesai : 30-08-2022 Jam Selesai : 17:00

C. KLASIFIKASI PEKERJAAN

[ ] Pekerjaan Bertegangan Listrik [✓] Pekerjaan di Ketinggian [ ] Pekerjaan Penanaman Tiang

[ ] Pekerjaan Overhaul Mesin [ ] Pekerjaan Penggalian [✓] Pekerjaan Konstruksi

[ ] Pekerjaan Panas [ ] Pekerjaan B3 & Limbah B3 [ ] Pekerjaan Sipil

[✓] Pekerjaan Lainnya,

*PEMBANGUNAN JTM, GARDU DAN JTR

D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA

[ ] Pemeliharaan Pembangkit [ ] Pemeliharaan Disribusi [ ] Pemeliharaan Transmisi

[ ] Pemeliharaan Kubikel [ ] PDKB TM [ ] Pemeliharaan Gardu Induk

[ ] Pemeliharaan APP Pelanggan [ ] Pengoperasian Jaringan Baru [ ] Bongkar Pasang Tiang Beton

[✓] Prosedur Lainnya,

* PEMBANGUNAN JTM, GARDU DAN JTR

E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)

[✓] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian

[✓] Job Safety Analysis (JSA)
Risiko (IBPPR)

[✓] Prosedur Kerja [✓] Sertifikasi Kompetensi Pekerja

Keterangan : Form Izin Kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada

DISETUJUI OLEH DIPERIKSA OLEH DIPERIKSA OLEH DIAJUKAN OLEH

MANAJER SUPERVISOR PEJABAT PELAKSANA K3 PELAKSANA PEKERJAAN