LAMPIRAN III

WORKING PERMIT
IJIN BEKERJA

A. INFORMASI PEKERJAAN

1 Tanggal Pengajuan : 13-May-22

2 Jenis Pekerjaan : Pemasangan Perangkat Baru Perangkat SFP

PT. CITRA BERDIKARI NUSANTARA - Kecamatan Kudu Jl. Raya Brantas,Randuwatang Lor, Randuwatang
3 Detail Pekerjaan :
Kudu ,Kabupaten Jombang ,Jawa Timur ,Indonesia

4 Lokasi Pekerjaan : Rack Icon+ ULP Ploso Jombang

5 Pengawas Pekerjaan : Vikey Aditya Hernanda No. Telp : 0852 5931 1315

6 Pengawas K3 : Heri Tri Subekti No. Telp : 0821 4121 5955

B. DURASI PEKERJAAN

Tanggal mulai : 13 Mei 2022 Jam Mulai : 08.00

Durasi Kerja
Tanggal Selesai : 21 Mei 2022 Jam Selesai : 16.00

C. KLASIFIKASI PEKERJAAN

[] Pekerjaan Bertegangan Listrik [ ] Pekerjaan di ketinggian [ ] Pekerjaan Penamanan Tiang

Pekerjaan Perampalan Pohon

[ ] Pekerjaan Confined Space [ ] Pekerjaan Penggalian [ ] (ROW)

[ ] Pekerjaan Panas [ ] Pekerjaan Bahan Kimia [ ] Pekerjaan sipil

[v ] Pekerjaan lainnya, sebutkan : Pasang Perangkat Baru SFP

D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA

Pemeliharaan SUTM
[ ] Pemeliharaan Fuse Cut Out [] [ ] Pemeliharaan LBS dan RECLOSER
(Perbaikan Kawat terburai/rantas)

[] Bongkar Pasang Trafo Portal [ ] Pemeliharaan Arrester pada gardu [ ] Bongkar dan Pasang Tiang Beton

Pemeliharaan SUTM
[] [ ] Pemeliharaan Isolator [ ] Pemeliharaan Cubikle Gardu Bangunan
(Perabasan)

[v ] Prosedur lainnya, sebutkan : [ v] Pemasangan Perangkat Baru

E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)

[v] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko [v] Prosedur Kerja

[v] Job Safety Analysis [v] Sertifikat Kompetensi Pekerja

Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada

PENGESAHAN IJIN KERJA

DIPERIKSA OLEH :
DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

( PUGUH ARDYANTO)
(ASISTEN MANAJER TERKAIT) (SPV Bidang Aktivasi SBU) (PEJABAT PELAKSANA K3L) ( HERI TRI SUBEKTI)
(PENGAWAS K3)

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA ATAU RAYON UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA / MANAJER RAYON
 LAMPIRAN III

WORKING PERMIT
IJIN BEKERJA

A. INFORMASI PEKERJAAN

1 Tanggal Pengajuan : 23 November 2018

2 Jenis Pekerjaan : Pemeliharaan Distribusi

3 Detail Pekerjaan : Penggantian Trafo dengan mobil crane

4 Lokasi Pekerjaan : Jalan Selamat Sentausa, Simpang Bahagia Sejahtera

5 Pengawas Pekerjaan : Tawvan nged No. Telp :

6 Pengawas K3 : Saufa Betrum No. Telp :

B. DURASI PEKERJAAN

Tanggal mulai : 23 November 2018 Jam Mulai : 08.00

Durasi Kerja
Tanggal Selesai : 23 November 2018 Jam Selesai : (diisi saat pekerjaan selesai)

C. KLASIFIKASI PEKERJAAN

[ ] Pekerjaan Bertegangan Listrik [V] Pekerjaan di ketinggian [ ] Pekerjaan Penamanan Tiang

Pekerjaan Perampalan Pohon

[ ] Pekerjaan Confined Space [ ] Pekerjaan Penggalian []
(ROW)

[ ] Pekerjaan Panas [ ] Pekerjaan Bahan Kimia [ ] Pekerjaan sipil

[ ] Pekerjaan lainnya, sebutkan :

D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA

[ ] Pemeliharaan Fuse Cut Out [ ] Pemeliharaan SUTM [ ] Pemeliharaan LBS dan RECLOSER
(Perbaikan Kawat terburai/rantas)

[V] Bongkar Pasang Trafo Portal [ ] Pemeliharaan Arrester pada gardu [ ] Bongkar dan Pasang Tiang Beton

[ ] Pemeliharaan SUTM [ ] Pemeliharaan Isolator [ ] Pemeliharaan Cubikle Gardu Bangunan

(Perabasan)

[ ] Prosedur lainnya, sebutkan : []

E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)

[V] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko [V] Prosedur Kerja

[V] Job Safety Analysis [V] Sertifikat Kompetensi Pekerja

Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada

PENGESAHAN IJIN KERJA

DIPERIKSA OLEH :
DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

(SUPERVISOR TERKAIT)
(ASISTEN MANAJER TERKAIT) (PEJABAT PELAKSANA K3L) (PENGAWAS PEKERJAAN)

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA ATAU RAYON UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA / MANAJER RAYON
 IJIN BEKERJA (WORKING PERMIT)

Tanggal Pengajuan 14 agustus 2018

Jenis Pekerjaan Pemeliharaan Distribusi

Detail Pekerjaan Penggantian Trafo

Lokasi Pekerjaan Gardu 30, Jalan Raya Kita Menang, Rt : 001 / Rw : 002, Kecamatan : Juara

Pimpinan Pelaksanaan Pekerjaan

Vision No. Telp 123456
(Koordinator)

Pengawas Pekerjaan No. Telp 7899102

Tanggal mulai 14 agustus 2018

Durasi Kerja Lama pelaksanaan Pekerjaan ± 3 Jam
Tanggal Selesai 14 agustus 2018

IDENTIFIKASI PEKERJAAN BERESIKO TINGGI

v Pekerjaan Bertegangan Listrik v Pekerjaan di ketinggian Pekerjaan Penamanan Tiang

Pekerjaan Perampalan Pohon
Pekerjaan Confined Space Pekerjaan Penggalian
(ROW)
Pekerjaan Panas Pekerjaan Bahan Kimia Pekerjaan sipil

Pekerjaan lainnya, sebutkan :

PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN

Pemeliharaan SUTM
Pemeliharaan Fuse Cut Out Pemeliharaan LBS dan RECLOSER
(Perbaikan Kawat terburai/rantas)

Bongkar Pasang Trafo Portal Pemeliharaan Arrester pada gardu Bongkar dan Pasang Tiang Beton

Pemeliharaan SUTM Pemeliharaan Isolator Pemeliharaan Cubikle Gardu Bangunan

(Perabasan)

Prosedur lainnya, sebutkan : v Prosedur penggantian Trafo

PENGESAHAN IJIN KERJA

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH :

DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

(ASISTEN MANAJER (SUPERVISOR TERKAIT)

TERKAIT) (PEJABAT PELAKSANA K3L) (PELAKSANA PEKERJAAN)

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA ATAU RAYON UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA / MANAJER RAYON
3. PADA SAAT MENGAJUKAN WORKING PERMIT, WAJIB MELAMPIRKAN :
A. PROSEDUR / INSTRUKSI KERJA

B. IBPPR
C. JSA