PT PLN (PERSERO) UIW KALTIMRA

UP2D KALTIMRA

Lampiran II

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)

ANALISIS KESELAMATAN KERJA

A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal : 15 Oktober 2019
2 Jenis Pekerjaan : Pekerjaan Pemasangan Disconnecting Switch Endpole GH Di Tenggarong PT PLN (Persero) UP2D Kaltimra
3 Lokasi : Samarinda

4 Perusahaan Pelaksana Pekerjaan : PT WIJAYA KARYA ANUGRAH

5 Pengawas Pekerjaan (Mitra Kerja) : Sigit Susanto

6 Pengawas K3 (Mitra Kerja) : Bambang Sutriono

7 Pelaksana Pekerjaan : Nama Tanda Tangan

: 1. Ketut Ria Susilo ……………….

2. Iwan Sukaroh ……………….

3. Rahmat Alim ……………….

4. Widodo ……………….

5. Sutiyono ……………….

B PERALATAN KESELAMATAN

1 ALAT PELINDUNG DIRI : [√] Helm [ ] Earmuff [ ] Pelampung / Life Vest

[√] Sepatu keselamatan [ ] Sarung tangan Katun [ ] Tabung pernafasan

[√] Kacamata [ ] Sarung tangan karet [√] Full Body Harness

[ ] Earplug [ ] Sarung tangan 20kV [ ] Lain -lain :

PERLENGKAPAN
2 [ ] Pemadam Api (APAR dll) [ ] Lain - lain :
KESELAMATAN & DARURAT

[√] Rambu keselamatan

[ ] LOTO (lock out tag out)

[ ] Radio Telekomunikasi

C ANALISIS KESELAMATAN KERJA

NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN

1 Pemasangan Cell Kubikel Tersengat Listrik Mematuhi SOP & APD

2 Pemasangan Termination Tersengat Listrik Mematuhi SOP & APD

3 Pemasangan Arde lengkap cor Terluka Mematuhi SOP & APD

4 Pemasangan Termination Cable Elbow Tersengat Listrik Mematuhi SOP & APD

MENGETAHUI DISETUJUI DISUSUN

Manager Bagian Operasi Supervisor Terkait Pejabat k3L PENGAWAS PEKERJAAN
dan Distribusi

(Mujarno) (Muhtar) (Martin Pongosonggo) (Sigit Susanto)

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT DAN PEJABAT PENGENDALI K3L
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA
 PT PLN (PERSERO) UIW KALTIMRA
UP2D KALTIMRA
Lampiran III

WORKING PERMIT
IJIN BEKERJA

A. INFORMASI PEKERJAAN

1 Tanggal Pengajuan : Tuesday, August 13, 2019

2 Jenis Pekerjaan : Pekerjaan Pemasangan Disconnecting Switch Endpole GH Di Tenggarong PT PLN (Persero) UP2D Kaltimra

3 Detail Pekerjaan : Pekerjaan dilakukan dalam kondisi padam

4 Lokasi Pekerjaan : Samarinda

5 Pengawas Pekerjaan (Mitra Kerja) : Sigit Susanto No. Telp :

6 Pengawas K3 (Mitra Kerja) : Martin Pongsonggo No. Telp :

B. DURASI PEKERJAAN

Tanggal mulai : Tuesday, August 13, 2019 Jam Mulai : 9:00 WITA
Durasi Kerja
Tanggal Selesai : Monday, December 30, 2019 Jam Selesai : 13:00 WITA

C. KLASIFIKASI PEKERJAAN

[ ] Pekerjaan Bertegangan Listrik [P] Pekerjaan di ketinggian [ ] Pekerjaan Penamanan Tiang

[ ] Pekerjaan Confined Space [ ] Pekerjaan Penggalian [ ] Pekerjaan Perampalan Pohon (ROW)

[P] Pekerjaan Panas [ ] Pekerjaan Bahan Kimia [ ] Pekerjaan sipil

[ ] Pekerjaan lainnya, sebutkan :

D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA

[ ] Pemeliharaan Fuse Cut Out [ ] Pemeliharaan SUTM (Perbaikan [ ] Pemeliharaan LBS dan RECLOSER
Kawat terburai/rantas)

[ ] Bongkar Pasang Trafo Portal [ ] Pemeliharaan Arrester pada gardu [ ] Bongkar dan Pasang Tiang Beton

Pemeliharaan SUTM
[ ] [ ] Pemeliharaan Isolator [ ] Pemeliharaan Cubikle Gardu Bangunan
(Perabasan)

[ ] Prosedur lainnya, sebutkan : [P] Pemasangan LBS Motorized

E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)

[ ] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko [ ] Prosedur Kerja

[P] Job Safety Analysis [ ] Sertifikat Kompetensi Pekerja

Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada

PENGESAHAN IJIN KERJA

MENYETUJUI
MENGETAHUI
MANAGER BAGIAN OPERASI PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN
SPV PJ. PELAKSANA K3L PT. WIJAYA KARYA ANUGRAH
DAN DISTRIBUSI

(MUHTAR) (MARTIN PONGSONGGO) (SIGIT SUSANTO)

(MUJARNO)

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA ATAU RAYON UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA / MANAJER RAYON