Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN III

WORKING PERMIT

PT PLN (PERSERO) Unit Layanan Pelanggan Bintan Center


Memberi pekerjaan kepada :
Nama Pelaksana Pekerjaan : PT. KARYA SATRIA PUTRA
Nomor PJ/SPK/PO :

A. INFORMASI PEKERJAAN

1 Tanggal Pengajuan : 28 November 2020

2 Jenis Pekerjaan : REKONFIGURASI JARINGAN JTM

3 Detail Pekerjaan : BONGKAR PASANG JARINGAN JTM

4 Lokasi Pekerjaan : JL. SENGGARANG, ULP BINTAN CENTER

5 Pengawas Pekerjaan Vendor : Bamabang Prianto No. Telp : 081275792002

6 Pengawas K3 Vendor : FB Kidung Nugroho No. Telp : 081266299112

B. DURASI PEKERJAAN

Tanggal mulai : 30 November 2020 Jam Mulai : 8:00:00


Durasi Kerja
Tanggal Selesai : 31 Januari 2021 Jam Selesai : 17:00:00

C. KLASIFIKASI PEKERJAAN

[√] Pekerjaan Bertegangan Listrik [√] Pekerjaan di ketinggian [√] Pekerjaan Penamanan Tiang

Pekerjaan Perampalan Pohon


[ ] Pekerjaan Confined Space [√] Pekerjaan Penggalian []
(ROW)

[ ] Pekerjaan Panas [ ] Pekerjaan Bahan Kimia [ ] Pekerjaan sipil

[ ] Pekerjaan lainnya, sebutkan : Pekerjaan pembongkaran dan pemasangan tiang baru

D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA


Pemeliharaan SUTM
[ ] Pemeliharaan Fuse Cut Out [ ] (Perbaikan Kawat [ ] Pemeliharaan LBS dan RECLOSER
terburai/rantas)
Pemeliharaan Arrester pada
[ ] Bongkar Pasang Trafo Portal [] [ ] Bongkar dan Pasang Tiang Beton
gardu
Pemeliharaan SUTM
[] [ ] Pemeliharaan Isolator [ ] Pemeliharaan Cubikle Gardu Bangunan
(Perabasan)
[ ] Prosedur lainnya, sebutkan : [ ] Lain-lain : Pembongkaran dan pemasangan konstruksi JTM

E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)

[√] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko [√] Prosedur Kerja

[√] Job Safety Analysis [√] Sertifikat Kompetensi Pekerja


Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada

PENGESAHAN IJIN KERJA

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :


MANAJER ULP PEJABAT PELAKSANA K3L PENGAWAS PEKERJAAN AK3U
PT.KSP

(DAVID E SIBARANI) (MAHMUD SALAM FARSANI) (RIZKI IQBAL BONJOL) (FB KIDUNG NUGROHO)

KETERANGAN :
1. Form WP ini digunakan sebagai tahap awal sebelum mulai bekerja, setelah Vendor menerima KONTRAK/SPBJ.
2. Penunjukan Direksi Pekerjaan dan Pengawas Pekerjaan mengacu pada kontrak atau Surat tugas dari Manager UP

Anda mungkin juga menyukai