KOP PERUSAHAAN

01 Laporan No.: Form: KONT-001

WAJIB LAPOR
PEKERJAAN / PROYEK KONSTRUKSI BANGUNAN

Sebagaimana dimaksud Pasal 2 Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. Per. 01/Men/1980 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada Konstruksi Bangunan sebagai pelaksanaan Undang-undang
No.01 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja

1. Nama Proyek Bangunan SOLID BULK JETTY CONSTRUCTION

2. Lokasi Proyek KEL. LUBUK GAUG, KEC. SUNGAI
SEMBILAN,DUMAI, KOTA DUMAI
3. Jenis Proyek KONTRUKSI
4.  Pelaksana Konstruksi/Kontraktor Utama (Main PT. BUDI PERKASA ALAM
Kontraktor)
 Nama Pemimpin Proyek IR SRIYONO
 Jabatan PROJECT MANAGER
 Alamat Kantor JL, SIDODADI GG ANSHOR KEL, LUBUK GAUNG
KEC SUNGAI SEMBILAN DUMAI, KOTA DUMAI
 Wajib Lapor Ketenagakerjaan 20148.46638.20190404.0-001
 Perlindungan Jamsostek 2300000972392
 SIUJK 9120010192779
5. Pemberi tugas / kerja PT. SARI DUMAI OLEO
Alamat JALAN PU LAMA RT.0015 RW.000 LUBUK GAUNG
SUNGAI SEMBILAN
6. Pengawas Konstruksi (Konsultan Pengawas) PT. SARI DUMAI OLEO
Alamat Kantor JALAN PU LAMA RT.0015 RW.000 LUBUK GAUNG
SUNGAI SEMBILAN
Pimpinan/penanggung jawab
7. Bagian Pekerjaan/proyek yang dikerjakan oleh sub kontraktor
(Data lengkap dapat diuraikan dalam lembar tersendiri)
Jenis Pekerjaan Sub Kontraktor Nama Sub Kontraktor
7.1. Persiapan dan Pondasi Ya
7.2. Gedung / Structure Ya
7.3. Mekanikal dan Elektrikal (M&E)
Meliputi:
 Power Plant/Genset Tidak
 Instalasi Pipa Air (Plumbing) Tidak
 Instalasi tata udara Tidak
 Instalasi Proteksi Kebakaran Tidak
 Instalasi Penyalur Petir Tidak
 Instalasi Lift Tidak
7.4. Pekerjaan Finishing Tidak
8. Jumlah pekerja yang akan dipekerjakan selama pekerjaan konstruksi/proyek berlangsung (Data lengkap
dapat diuraikan dalam lembar tersendiri)
Jumlah Pekerja: ( 80 ) Orang WNI WNA
L 79 ORANG L
P 1. ORANG P

9. Lama Proyek : Tahun 8 bulan

10. Pekerjaan proyek dimulai pada: 1 MARET 2023 s/d 31 OKTOBER 2023
11. Tahapan Pekerjaan / Schedule Waktu Pelaksanaan
 Persiapan dan Pondasi 6 BULAN
  Gedung / Structure 1 BULAN
 Instalasi Listrik
 Mekanikal dan Elektrikal (M & E)
 Power Plant / Genset
 Instalasi pipa air (plumbing)
 Instalasi lift
 Instalasi tata udara
 Instalasi proteksi kebakaran
 Instalasi Penyalur Petir
 Finishing 1 BULAN
 Hand Out / Penyerahan 6 BULAN
12. Fasilitas alat, pesawat, mesin dan perlengkapan kerja yang tersedia atau dipergunakan dalam pekerjaan
konstruksi / proyek
(Data lengkap dapat diuraikan dalam lembar tersendiri)
Jenis Alat / Perlengkapan Jumlah Sertifikasi Nomor Kondisi
 Kantor Proyek 1 BAIK
 Pembangkit Listrik / Genset 1 GB/T2820-1997 BAIK
 Instalasi tata udara / ventilasi
 Instalasi Penerangan
 Mobil Crane 2 - CC - 126/PAA/DTK- BAIK
TR/VII/2012

- RTC – 75/PAA/DTK- BAIK

TR/II/2012

 Tower Crane
 Hoisting Lift
 Masin Pancang / Alat Pneumatic
 Power Shovel / Exvacator
 Perancah
13. Bahan-bahan berbahaya yang terdapat pada BAHAN BAKAR MINYAK ( SOLAR INDUSTRI )
lingkungan tempat kerja / proyek
14. Fasilitas Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) yang tersedia:
Jenis Fasilitas K3 Jumlah Sertifikasi Nomor Kondisi
 Safety Helmet 70 PCS ENZO ( 36341/DBBPAK BAIK
ANSI/ISEA Z89.1-2009 )
 Safety Shoes
27 PCS - CHEETAH BAIK
SNI0111 :
2009
7079 : 2009

34 PCS ASTM F 2413- BAIK

2005

 Sarung Tangan 72 PCS ASTM D4679-02 BAIK

2007
 Safety Belt
 Safety Net (Jaring Pengaman)
 Ear Plug
 Masker
 Googles 70 PCS ANSI Z87.1-2003 BAIK
 Poliklinik / Rumah Sakit Rujukan ADA BAIK
Unit K3 (P2K3 / Safety Committee):
- Nama SANDY SATRIA BINTORO
- Jabatan HSE KOORDINATOR
- Anggota
- ANDREAS TALA : HSE OFFICER
- SRI MARIATY : PARAMEDIC
 Usaha-usaha K3 yang akan dilakukan: OHS Program
(Prosedur lengkap dapat diuraikan dalam lembar tersendiri)
14.1. Panduan K3 Ada
14.2. Program K3 Ada
14.3. Penyuluh K3 Ada
…………….,
Pelaksana Konstruksi
(Kontraktor Utama)

IR. SRIYONO

PROJECT MANAGER

1. Lembar pertama untuk Kantor Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Propinsi Riau.
2. Lembar kedua utnuk DATA LENGKAP
Arsip Kontraktor / PelaksanaSUB KONTRAKTOR
Konstruksi.
3. Lembar ketiga untukMASING-MASING JENIS PEKERJAAN
Kemenaker RI Cq. Direktorat Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
4. Lembar keempat untuk kantor BPJS Ketenagakerjaan

1 Nama Sub Kontraktor PT.BUDI PERKASA ALAM

Jenis Pekerjaan KONTRUKSI DERMAGA

Nama Penanggung Jawab IR. SRIYONO

Alamat Sub Kontraktor JL, SIDODADI GG ANSHOR KEL, LUBUK GAUNG KEC
SUNGAI SEMBILAN DUMAI, KOTA DUMAI
2 WNI WNA
Data Tenaga Kerja Jumlah Kualifikasi
L P L P
- Manajemen Dan Staf √ 6 ORANG √

- Supervisor/ Pengawas √ 1 ORANG √

- Foreman/ Mandor √ 2 ORANG √

- Petugas K3/ Safety officer √ 2 ORANG √

- Operator Crane / Forklift √ 2 ORANG √

- Juru Las √ 2 ORANG √

46 ORANG
- Pekerja/ Tenaga Kerja √ √ √

3 Data Pesawat, Alat, mesin-mesin Jumlah Sertifikat Nomor Kondisi

perlengkapan kerja
- Genset 2 UNIT - GB/T2820-1997 BAIK

- Mobil Crane 2 UNIT - CC - BAIK

126/PAA/DTK-TR/VII/2012

- RTC – 75/PAA/DTK-TR/II/2012

- Tower Crane
 - Hoisting Lift

- Power Shovel

- Excavator

- Mesin Pancang

- Perancah / Scaffolding

Catatan :

Dapat diisi sesuai jenis pekerjaan

4 Unit K3/ Safety Commitee

- Nama SANDY SATRIA BINTORO

- Jabatan HSSE KOORDINATOR

- Anggot-anggota ANDREAS TALA : HSE OFFICER

SRI MARIATY : PARAMEDIC

5 Fasilitas Keselamatan Dan Kesehatan Kerja (K3)

Jenis Fasilitas K3 Jumlah Sertifikat Kondisi

- Safety Helmet 70 PCS - ENZO BAIK

36341/DBBPAK
ANSI/ISEA Z89,1-
2009

- Safety Shoe 27 PCS - CHEETAH SNI BAIK

0111 2009 7079-
2009
34 PCS - ASTM F 2413- BAIK
2005

- Safety Belt

- Safety Net

- Ear Plug/ Ear Muff

- Googles

Mengetahui ……………….,
Kontraktor Utama Sub Kontraktor

IR. SRIYONO

PROJECT MANAGER
 DATA PROJEK

1. Nama Projek : SOLID BULK JETTY

2. Lokasi : JL. RAYA LUBUK GAUNG, KAB. DUMAI, PROV. RIAU

3. Pemberi Tugas : PT. SARI DUMAI OLEO

4. Perencana konstruksi : PT.SARI DUMAI OLEO

5. Pengawas konstruksi : PT. SARI DUMAI OLEO

6. Pelaksana konstruksi : PT.BUDI PERKASA ALAM

7. Luas lahan : -

8. Luas bangunan : ± 6627 M²

9. Sub kontraktor : -

(dapat ditambah lembar tersendiri)

10. Mulai pekerjaan/Lama proyek : 27 FEBRUARI 2023 / DELAPAN BULAN

11. Jumlah√ tenaga kerja :

a. Tetap
WNA :
WNI : 4 ORANG

b. Kontrak/Borongan/harian lepas : 72 ORANG

12. Selesai pekerjaan :

13. Wajib lapor Per. 01/Men/1980 :

Dibuat oleh :
Pihak Kontraktor
Proyek Manager

IR. SRIYONO
 Form : 001 (C)

CHECKLIST UNTUK PENGAWASAN

TEMPAT KERJA KEGIATAN KONSTRUKSI BANGUNAN

Nama Proyek : SOLID BULK JETTY

Lokasi / alamat : JL. SIDODADI Gg. ANSHOR KEL. LUBUK GAUNG KEC. SUNGAI SEMBILAN
DUMAI, KOTA DUMAI
Pelaksana konstruksi : PT. BUDI PERKASA ALAM
(kontraktor)
Item yang diperiksa/ Diamati sbb

No. ITEM YANG DIPERIKSA/DIAMATI YA TIDAK KETERANGAN

1 2 3 4 5
I Umum

1. Apakah kontraktor induk telah melapor kepada Depnaker √

sesuai pasal 2 Per.01/Men/1980

2. Apakah kontraktor induk telah memiliki Wajib Lapor sesuai √

UU.No.7/1981

√
3. Apakah semua pekerja harian lepas dan atau borongan
sampai Subkon telah mendapat perlindungan Jamsostek

√
4. Apakah kontraktor induk/subkon mempunyai Ijin
penyimpangan waktu kerja

5. Apakah memiliki Poliklinik dilokasi proyek, bila ada √

beberapa petugas kesehatan yang aktif.

6. Apakah proyek mempunyai petugas K3/Safety Officer √

yang telah bersertifikat.

7. Apakah proyek memiliki organisasi K3 (Unit K3/P2K3) atau √

Safety commitee

√
8. Apakah safety officer atau safety commitee memiliki
program K3 untuk pelaksanaan proyek

Apakah safety officer atau safety commitee memiliki

9. kegiatan-kegiatan antara lain : √
a. Safety talk
b. Rapat-rapat K3 √
- Harian
 - Mingguan
- Bulanan

c. Prosedur kerja setiap tahapan pekerjaan

√
d. Supervisi dan inspeksi
√
e. Tersedia check list/safety patrol
√
f. Petugas piket
g. Kegiatan kampanye K3: Lomba K3, kebersihan, √
disiplin, dll
√
h. Tindakan sanksi
√

Apakah cukup disiapkan alat-alat perlengkapan dan Alat

10. Pelindung Diri (APD) serta jumlahnya:

a. Helm √

b. Sepatu kerja √

c. Tali pengaman √

d. Masker las √

e. Penutup mulut √

√
f. Sarung tangan
√
g. Pakaian kerja
√
h. Kaca mata alas
√
i. Jaringan pengaman
√
j. Terali pengaman

Apakah ada dipasang rambu-rambu dan poster :

11. a. Papan pengumuman untuk tata tertib √
b. Poster-poster K3
c. Rambu-rambu atau papan-papan peringatan seperti √
tanda: awas bahaya, tanda bahan mudah terbakar.
√

d. Tanda kode petunjuk arah √

- MCK
√
- Tandu
√
- Mushola
√
- Kantin
 √
- Bak sampah induk
- Kotak P3K √

- Tempat istirahat √

- Air minum √

- Klinik

- Ruang safety committe √

Adakah kesiapan kontraktor dalam pencegahan dan

12. penanggulangan, bila terjadi kebakaran dan sarana √
penanggulangan kebakaran antara lain APAR apakah
sudah dipasang pada tempat/lokasi yang rawan
kebakaran.

II. Layout/Tata Ruang Lokasi

1. Lokasi proyek konstruksi

a. Luas tanah : 50.000 m2

b. Luas bangunan : 1.188 m2
c. Jumlah lantai : lantai
d. Jumlah basement : lantai
e. Kantor proyek
f. Gudang bahan material
g. Pos keamanan
h. Poliklinik
i. Kantin
j. Kamar MCK
k. Rute lalu lintas kendaraan
l. Tempat parkir
m. Rute jalan orang keluar/masuk

Pemagaran lokasi proyek

2. 1. Bahan √

2. Tinggi √

3. Keadaan √

Lingkungan kerja
3. a. Kebersihan √

b. Penerangan √

c. Ventilasi √

Struktur bangunan dan peralatan kerja

4. 4.1. Perancah/Scaffold
- Sertifikasi
- Keadaan
- Pemeriksaan terakhir
- Yang memeriksa
4.2. Pesawat-pesawat angkat
- Mobil Crane/Tower Crane √
- Jumlah √
- Perizinan √
- Keadaan √
- Pemeriksaan terakhir √
- Pemilik √
- Pabrik pembuat √
- Data teknis (jenis, nomor serie) √
4.3 Pesawat-pesawat tenaga/genset/motor diesel
- Jumlah √
- Perizinan √
- Keadaan √
- Pemeriksaan terakhir √
- Pemilik √
- Pabrik pembuat √
- Data teknis, jenis dan nomor seri √

Operator-operator alat-alat Angkat dan lain-lain sesuai

5. Per.09/MEN/2010
- Jumlah : 2 orang
- Nama : AKHMAD ROHIM SIREGAR
- Jenis : OPERATOR CRAWLER CRANE
- Kelas : 1 (SATU)

- Nama : TONY TAMPUBOLON

- JENIS : OPERATOR ROUGH TERRAIN
CRANE
- KELAS : 1 (SATU)
 Prosedur keselamatan dan kesehatan kerja (K3)
6. - Peraturan-peraturan, pedoman teknis petunjuk √
pelaksana √

- Jadwal meeting K3/Unit K3/P2K3/ Pimpinan Proyek √

- Statistik kecelakaan √

√
- Daftar/bentuk laporan kecelakaan/bahaya
√
- Jadwal supervise
√
- Program pembinaan K3
√

- Prosedur pemeriksana kesehatan tenaga kerja √

- Pelatihan K3 bagi mandor/operator, anggota pengurus √

unit K3/P2K3/petugas K3

Upaya-upaya perlindungan Keselamatan dan Kesehatan

7. Kerja (K3)
- Terhadap bahaya jatuh/penadah/palang
pengaman/safety belt
- Terhadap kejatuhan benda/jala pengaman/ safety
net/pagar sementara
- Terhadap robohnya bagian bangunan
- Terhadap kebakaran (regu balakar)
- Terhadap kebisingan
- Dll

Prosedur pelaporan kepada instansi terkait

8. - Daftar indentifikasi sumber bahaya (sumber bahaya)
yang dapat diduga dari tiap tahap pekerjaan
- Wajib lapor pekerjaan
- Perlindungan norma kerja (upah, jam kerja, lembur dan
jamsostek)

III Lain-lain

IV. Syarat-syarat yang harus dilakukan oleh kontraktor (syarat-syarat yang diberikan oleh Pengawas
Ketenagakerjaan)

Segera penuhi syarat-syarat K3 pada kolom tidak yang di centang sesuai ketentuan perundang-undangan

V. Tanggal pemeriksaan :
 Diperiksa oleh :
Nama : Teti Susanti
Pihak Proyek NIP : 197402231993012 001
(Kontraktor) Jabatan : Pengawas Ketenagakerjaan Muda
Tanda tangan :

IR. SRIYONO
Project Manager

Form : 001 D

BERITA ACARA
PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN
PROYEK KONSTRUKSI BANGUNAN

Pada hari ini .................., tanggal ….……........................, bulan …............., tahun .....................................
saya nama : Teti Susanti,SKM NIP. 197402231993012001 Jabatan Pengawas Ketenagakerjaan Muda, Dinas
Tenaga Kerja Dan Transmigrasi Propinsi Riau, bertempat di Kantor Project PT. Sinar Intiberkah Sejahtera, telah
melakukan pengawasan ketenagakerjaan pada proyek konstruksi bangunan sebagai berikut:

1. Nama proyek/bangunan : SOLID BULK JETTY

2. Lokasi : JLN RAYA LUBUK GAUNG, KAB DUMAI, PROV RIAU

3. Ijin mendirikan bangunan :
4. Pelaksana konstruksi (kontraktor) : PT. BUDI PERKASA ALAM
5. Alamat : JLN MG MANURUNG 1 NO 18 KEC, TIMBANG DELI MEDAN
6. Pemimpin/proyek manager : IR, SRIYONO
7. Status perusahaan/klas :
8. Nilai Kontrak :  Rp. 34.500.000.000
9. SIUJK : 9120010192779
10. Mulai pekerjaan : 1 MARET 2023
11. Lama proyek : 8 BULAN
12. Jumlah tenaga kerja yang dipekerjakan :
a. Kontraktor : orang
WNA :L= orang P = -- orang
WNI : L = 60 orang P= 1 orang
b. Sub kontraktor :
WNA : L = -- orang P = -- orang
WNI : L = -- orang P = -- orang
13. Mesin, pesawat dan peralatan kerja yang ada (dapat ditambah lembar tersendiri) :
a. Motor diesel / genset : 2 Unit
 b. Prancah/Scaffold : - Unit
c. Pesawat angkat : 2 Unit
d. Bahan berbahaya yang ada di lokasi tempat kerja : BAHAN BAKARR MINYAK ( SOLAR INDUSTRI )

Diperiksa oleh :
Pihak Proyek Nama : Teti Susanti
(Kontraktor) NIP : 197402231993012 001
Jabatan : Pengawas Ketenagakerjaan Muda
Tanda tangan :

IR. SRIYONO
Project Manager

KETERANGAN :