DEPARTEMEN TENAGA KERJA R.I.

DIREKTORAT JENDERAL PEMBINAAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN

Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. No.51 -Jakarta
Kotak pos 4872 Jak. 12048 Tlep. 5255733 Pes. 600 - Fax (021) 5253913

0
1

Laporan No. :

WAJIB LAPOR
PEKERJAAN /PROYEK KONTRUKSI BANGUNAN
Sebagaimana dimaksud Pasal 2 Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No.
Per.
01/Men/1980 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada Kontruksi
bangunan sebagai pelaksana Undang - Undang No. 1 Tahun 1970 tentang
Keselamatan Kerja
1.

Nama Proyek bangunan

2.

Lokasi Proyek

3.

Jenis Proyek

4.

Pelaksana Kontruksi/Kantor
Utama (Main
kontraktor

Nama Pemimpin Proyek

Jabatan

Alamat Kantor
Wajib Lapor Ketenaga
Kerjaan

Perlindungan Jamsostek
SIUJK

From : KONT
-001

5.
6.

Pemberi Tugas / Kerja

Alamat

Pengawas Kontruksi

(Konsultan Pengawas

Alamat Kantor
Pimpinan penanggung
jawab

7.1

Bagian Pekerjaan / Proyek yang dikerjakan oleh Sub Konstraktor

(Data Lengkap dapat diuraikan dalam lembar
tersendiri)
Sub
Jenis Pekerjaan
kontraktor
Ya/Tidak
Persiapan dan Pondasi

7.

7.2

Gedung / Structure

7.3

Meknikal dan Elektrikal (M&E).

Ya/Tidak

Meliputi
-

Power plant/genset

Ya/Tidak

Instalasi Pipa air

Ya/Tidak

Plumbing

7.4

8.

Instalasi tata udara

Ya/Tidak

Instalasi protuksi

Ya/Tidak

Kebakaran
Instalasi penyalur
petir

Instalasi Lift

Ya/Tidak
Ya/Tidak

Pekerjaan Finising

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Sipil

Jumlah Pekerja yang akan di pekerjakan selama pekerjaan konstruksi/proyek

berlangsung (Data lengkap dapat diuraikan dalam lembar tersendiri)

Nama Sub kontraktor

Jumlah Pekerja : (

) Orang

9.

Lama Proyek :

10.

Pekerjaan Proyek dimulai pada

11.

Tahap Pekerjaan/Schedule

12.

Tahun

Persiapan dan Pondasi

Gedung/Structure

Instalasi Listrik

Mekanikal dan Elektrikal (M&E)

Power Plant/genset

Instalasi Pipa air (Plumbing)

Instalasi lift

Instalasi tata udara

Instalasi Proteksi kebakaran

Instalasi Penyalur petir

Sipil

Finising

Hand out/penyerahan

WNI

Org.

WNA

Org.

Org.

Org.

Org.

Org.

bulan)

Waktu Pelaksana

Fasilitas alat, pesawat, mesin, dan perlengkapan kerja yang tersedia atau
digunakan dalam pekerjaan kontruksi / proyek
(Data lengkap dapat diuraikan dalam bentuk sendiri)
Jenis Alat /Perlengkapan

Jumlah

Sertifikasi

Kondisi

Nomor
-

Kantor Proyek

Pembangkit Listrik/Genset

Instalasi tata udara/ventilasi

Instalasi Penerangan

Mobile Crane

Tower Crane

Hoisting Lift

Mesin Pancang/Alat Pneumatic

Power Shovel/Excavator

Perancah

13.

Bahan-Bahan yang berbahaya yang terdapat

pada lingkungan tempat kerja/proyek

14.

Fasilitas Keselamatan dan kesehatan kerja (K3) yang tersedia :

Jenis Fasilitas K3

Jumlah

Sertifikasi
Nomor

15.

Safety helmet

Safety shoe

Sarung tangan

Safety belt

Safety Net (Jaring pengaman)

Ear plug /Ear Muff

Masker

Geogles

Poliklinik/ Rumah Sakit Rujukan

Unit K3 ( P2K3 /Safety committee)

Kondisi

16.

Nama

Jabatan

Anggota-anggota

Usaha-usaha K3 yang akan dilakukan :

(Prosedur Lengkap dapat diuraikan dalam lembar tersendiri)
14.1. Panduan K3

Ada/Tidak

14.2. Program K3

Ada/Tidak

14.3. Penyuluhan K3

Ada/Tidak
..2010
Pelaksanaan Konstruksi
(Kontraktor Utama)

Site Manager

Lembar warna putih dikirim ke Kantor Departemen Tenaga kerja

Lembar warna biru Arsip Kontraktor /pelaksana Konstuksi.

Lembar warna merah di kirim ke Depnaker pusat Cq. Direktorat Pengawasan Norma keselamatan
dan kesehatan Kerja.

Lembar warna hijau di kirim ke Kanwil Departemen tenaga Kerja

Lembar warna kuning dikirim ke Kacab PT. Jamsostek (persero)

rdewanto99@gmail.com