Izin Memulai Pekerjaan

PT.
Kideco Jaya Agung

Manual Management Safety
IZIN MEMULAI PEKERJAAN KONTRAKTOR
Bagian : 9. 2
Halaman : 1 8
Disetujui : July 04
Memperlancar proses produksi dan memberikan kesempatan kepada perusahaan lain / Kontraktor dan Sub-Kontraktor turut berpartisipasi dalam usaha pertambangan merupakan salah satu
tujuan perusahaan.
Untuk itu beberapa jenis pekerjaan dapat diberikan untuk dilaksanakan oleh Kontraktor yang
telah berpengalaman.
Dalam Pelaksanaan pekerjaan, Kontraktor / Sub-kontraktor diharuskan menerapkan cara-cara
bekerja yang aman sesuai dengan prosedur kerja yang sudah baku Standard di wilayah
pertambangan-Site KIDECO.
Agar pelaksanaan Pekerjaan dilapangan lancar dan aman, ada beberapa persyaratan yang perlu
di-informasi-kan, dievaluasi dan dipastikan melalui proses Izin Memulai Pekerjaan.
1.0 DEFINISI
1.1 PT. KIDECO.
PT.Kideco adalah perusahaan, yang melakukan penambangan Batubara di Wilayah Kontrak
Perjanjian berdasarkan Perjanjian / PKP2B. KIDECO bertanggung jawab kepada Pemerintah
Republik Indonesia atas seluruh kegiatan Penambangan Batubara di Wilayah Proyek kerjanya.
Management Operasional KIDECO yang terdiri dari beberapa Departemen atau Bagian dapat
menggunakan jasa Kontraktor untuk melaksanakan kegiatan penambangan dan pekerjaan
penunjang lainnya.
1.2 Kontraktor.
Kontraktor adalah badan usaha yang terikat kontrak/perjanjian secara langsung dengan
KIDECO, berkerja dilingkungan Pertambangan KIDECO, mengerjakan suatu bagian pekerjaan
tertentu, dalam batas waktu yang ditentukan.
Kontraktor mempertanggung jawabkan hasil kerjanya langsung kepada Management KIDECO.
1.3 Sub-Kontraktor
Sub-Kontraktor adalah badan usaha yang mendapat pekerjaan dari Kontraktor yang bekerja atas
suatu bagian pekerjaan dalam batas waktu tertentu.
Sub-Kontraktor mempertanggung-jawabkan kinerjanya kepada Kontraktor yang memberikan
pekerjaan.
2.0 PEDOMAN / REFERENSI.

1) Perjanjian Karya Pengusahaan Pertambangan Batubara.
2) Peraturan perundang-undangan Pemerintah Republik Indonesia tentang: Tenaga Kerja,
Keselamatan & Kesehatan Kerja, dan Perlindungan terhadap Lingkungan Hidup
Revisi I , July 2005
Revisi II , Mei 2007. Revisi III , 12 Oktober 2010
PT. Kideco Jaya Agung

Bagian
: 9.2
Halaman : 2 8
Disetujui : July 04
Revisi I : Sept. 2010
3) Peraturan Pemerintah tentang Usaha Jasa Pertambangan.

4) Kontraktor dan/atau Sub-Kontraktor melakukan pekerjaannya sesuai dengan Jenis
Pekerjaan dan pada batas waktu tertentu sebagaimana tertulis dalam kontrak kerjanya.
5) Komitmen Pimpinan KIDECO tentang Keselamatan & Kesehatan Kerja, dan Lingkungan
Hidup di wilayah kerja Pertambangan KIDECO.
3.0 KETENTUAN
1) Kontraktor ( yang akan melakanakan pekerjaan).
Sebelum memulai pekerjaannya; Pimpinan Kontraktor bersama dengan Pengawas,
Safety Officer ( SHE) dan Tenaga Ahli [Electrick, Mekanik, Welder, Erection ] , terlebih dahulu menjelaskan pekerjaan yang akan dilakukannya kepada Kepala Teknik
Tambang.
2) Sub-Kontraktor (yang akan melaksanakan Pekerjaan).
Apabila Sub-Kontraktor yang akan bekerja, maka sebelum memulai pekerjaannya,
Pimpinan Kontraktor (pemberi kerja) bersama dengan [Pimpinan Sub-Kontraktor
dan Pengawas, Safety Officer serta Tenaga ahli], terlebih dahulu menjelaskan
pekerjaan yang akan dilakukannya kepada Kepala Teknik Tambang.
3) Pelaksanaan pekerjaan dilapangan dapat dilakukan setelah Kontraktor atau SubKontraktor memenuhi persyaratan ; Administrasi, menyediakan peralatan kerja yang
sesuai , peralatan Keselamatan Kerja, Alat Pelindung Diri yang diperlukan dan-lain lain (
lihat butir 4.3 ) dan mendapat persetujuan dari Kepala Teknik Tambang
4.0 TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB.

4.1 Pimpinan Departemen ( KIDECO), Atau Yang Memberikan Pekerjaan.
1) Menjelaskan persyaratan tentang Izin Memulai Pekerjaan dan mengisi Format yang telah
disediakan sebagaimana diuraikan dalam dokumen ini kepada calon Kontraktor pada saat
penjelasan Proyek yang akan di kerjakan kepada peserta Tender Bidding Tender
2) Mengarahkan, mendaftarkan dan menyerahkan dokumen ijin memulai dari Kontaktor /
Sub-Kontraktor yang akan bekerja, di Departemen Safety&Env. - Kideco untuk menjadualkan evaluasi- K3 dari pelaksanaan kerja.

Bagian :
Halaman :
9.2
38
Disetujui : July 04
3) Memastikan bahwa Kontraktor / Sub-Kontraktor telah terdaftar di Direktorat Jenderal

Energi Sumber Daya Mineral dan Batubara di Jakarta , atau di Kantor Dinas
Pertambangan dan Energy di daerah sebagai rekanan dalam bidang Usaha Jasa
Pertambangan yang dinyatakan dengan Ijin Usaha Jasa Pertambangan.
4) Menetapkan /menunjuk personal/karyawan dari Departemennya yang akan bertanggung
jawab untuk mengawasi pelaksanaan pekerjaan itu sehingga sesuai dengan; Teknis,
aturan Keselamatan & Kesehata Kerja, dan Lingkungan Hidup yang dipersyaratkan.
4.2 Pimpinan Kontraktor atau yang memberikan pekerjaan kepada Sub-Kontraktornya.
1) Menjelaskan persyaratan tentang Izin Memulai Kerja dan mengisi Format yang telah
disediakan sebagaimana diuraikan dalam dokumen ini kepada calon Kontraktor pada saat
penjelasan Proyek yang akan di kerjakan kepada peserta Tender Bidding Tender
2) Mengarahkan, mendaftarkan dan menyerahkan dokumen ijin memulai dari Kontaktor /
Sub-Kontraktor yang akan bekerja, di Departemen Safety&Env. - Kideco untuk menjadualkan evaluasi K3 dari pelaksanaan kerja.
3) Memastikan bahwa Kontraktor / Sub-Kontraktor telah terdaftar di Direktorat Jenderal
Energi Sumber Daya Mineral dan Batubara di Jakarta , atau di Kantor Dinas
Pertambangan dan Energy di daerah sebagai rekanan dalam bidang Usaha Jasa
Pertambangan yang dinyatakan dengan Ijin Usaha Jasa Pertambangan.
4) Menetapkan personal/karyawan dari Perusahaannya yang akan bertanggung jawab untuk
mengawasi pelaksanaan pekerjaan itu sehingga sesuai dengan;Teknis dan aturan
Keselamatan Kerja, dan Lingkungan Hidup yang dipersyaratkan
4.3 Pimpinan Kontraktor dan / atau Sub-Kontraktor sebagai Pelaksana Pekerjaan.
1) Ber-Koordinasi.
Berkoordinasi dengan Departemen Safety & Env PT Kideco tentang persyaratan untuk
memulai pekerjaan, mengevaluasi K3-pelaksanaan kerja, dampak Lingkungan Hidup
yang mungkin timbul selama melaksanakan pekerjaannya.
2) Melengkapi Persyaratan Administasi/ Teknis yang Diperlukan , dan memastikan:

Bagian :
Halaman :
9.2
48
Disetujui : July 04
a.
Kontraktor telah memiliki Ijin Usaha Jasa Pertambangan yang berlaku.
b.
Komitmen Kontraktor dalam memetuhi aturan Keselamatan.
c.
Bahaya yang ada dan yang mungkin akan timbul dari Jenis pekerjaan yang
dilakukan telah di Identifikasi, dan dibuatkan JSA dan SOP.
d.
Analisa Dampak Lingkungan Hidup - negative yang mungkin timbul dan upaya
yang akan dilakukan untuk mencegah/ meminimalkan-dampak terutama yang
pekerjaan di pinggir sungai, pelabuhan.
e.
Membuat/menyerahkan Gambar Situasi skala 1: 5000 dan Gambar Konstruksi

dengan skala Teknis 1:100 satu (1) Copy.
f.
Memastikan Lokasi kerja aman, dan tidak ada unsur bahaya terhadap gedung atau
fasilitas tambang yang telah ada disekitarnya ( jarak ke Gudang Handak, Tangki
Minyak, Kabel tengangan Tinggi, Pipa Air dll)
g.
Menetapkan Jangka waktu penyelesaian pekerjaan : Tanggal , Bulan , Shift

kerja, Jam kerja, Lembur Over Time.
3) Peralatan dan Permesinan.

Membuat Daftar Peralatan yang digunakan,
Daftar Unit Kendaraan dan Peralatan Bermesin Lain yang Bergerak termasuk
Alat Berat, Mesin Bor dll.
Daftar Permesinan yang tak Bergerak , Mesin Piling Genset, Mesin Las,
Peralatan lain Electric Tool seperti Mesin Serut, Gerinda, Molen. Dll.
a. Meng- Asuransikan seluruh Unit Peralatan / Kendaraan yang digunakan.
Wajib mengasuransikan seluruh Unit Peralatan / Kendaraan yang digunakan sehingga
seluruh kerusakan yang terjadi akibat kecelakaan di ganti oleh Perusahanan Asuransi.
( lampirkan tanda keikutsertaan).
b. Kelayakan Commisioning
Memeriksa Kelayakan seluruh Unit Peralatan A2B, Kendaraan, yang digunakan
termasuk Sertifikasi Alat Angkat, dan peralatan lain yang jarang digunakan.
Pemeriksaan kelayakan di lakukan di Dept.Safety&Env.
4) Mengkalkulasi Penggunaan Hidrokarbon -Bahan Bakar Cair, Oli , Grees

Bagian :
Halaman :
9.2
58
Disetujui : July 04
Mempersiapkan sarana Penempatan Bahan Bakar Cair, Greese, Oli bekas dan Limbah B3
lainnya atau menunjuk Tempat Penampungan Sementara TPS Oli Bekas, Grees dll.
5) Bahan Kimia.
Melaporkan/mendaftarkan bahan Kimia yang akan digunakan, Dampak negativ yang
dapat ditimbulkan dan Pencegahannya.Setiap bahan Kimia yang digunakan harus
diinformasikan ke Dept. Safety disertai dengan penyerahan Material Safety Data Sheet
MSDS.
a. Peruntukannya dan Cara penggunaannya.
b. Dampak terhadap kesehatan dan Pencegahannya.
6) Alat Pelindung Diri APD dan Alat Keselamatan.Menentukan dan mempersiapkan
Alat Pelindung Diri, dan Peralatan Keselamatan Lainnya, Jumlahnya,Jenisnya.
a. Jenis dan jumlah Peralatan Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
- Tangga.
- Scafolding
- Jaring pengaman untuk Konstruksi Win bracing , Pemasangan Atap
b. Jenis dan jumlah Alat Pelindung Diri (APD) yang harus digunakan sesuai dengan
jenis pekerjaan yang akan dikerjakan.
7) Ke - Tenaga Kerja-an.
a. Seluruh Karyawan harus diasuransikan ASTEK / JAMSOSTEK
b. Untuk pekerjaan Konstruksi Tenaga kerja dapat di hadirkan secara bertahap / berkelompok, sesuai dengan bagian pekerjaan yang akan dilakukan. Buat jadualnya.
c. Membuata Daftara karyawan : Nama , pekerjaan, jabatan, ID/Badge Karyawan.
Uniform/pakaian kerja.
d. Mengikutkan Karyawan untuk Induksi tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
Seluruh Karyawan termasuk Pimpinan harus terlebih dahulu mengikuti
Induksi sebelum bekerja.
Peserta Induksi harus di daftarkan dan pilih jadualnya di Dept. Safety.
Induksi dilakukan setiap hari Senin, Rabu dan Kemis jam 14:00 17:00
(hingga selesai)

Bagian :
Halaman :
9.2
68
Disetujui : July 04
e. Tempat tinggal karyawan.

Tempat tinggal Karyawan harus berada diluar Wilayah Proyek Pertambangan.
f. Mempersiapkan Alat angkut / kendaraan karyawan ke tempat pekerjaan.
Angkutan Karyawan harus menggunakan Bus atau Kendaraan ringan lainnya.
Dilarang mengangkut karyawan pada kendaraan Bak terbuka.
Dilarang Menggunakan / mengndarai Sepeda Motor ke lokasi Kerja.
g. Melaksanakan pemeriksaan kesehatan karyawan, dan hanya mempekerjakan karyawan yang memenuhi persyaratan Kesehatan.
Karyawan yang telah bekerja lebih dari 3 bulan, harus melakukan GENERAL
CHECK-UP. Format terlampir.
Pemeriksaan kesehatan Karyawan yang bekerja untuk jangka pendek pendek
(2 3) bulan dapat dilakukan oleh Dokter di Klinik/Puskesmas/Rumahsakit,
Format terlampir.
h. Telah menunjuk dan menetapkan :
Proy. Manager yang berpengalaman sesuai dengan skala proyek, pendidikan.
Pengawas pekerjaan sepanjang hari pelaksanaan kerja.
Tenaga ahli yang bertugas sebagai Safety officer proyek.
Tenaga ahli listrik Electrick.
Tenaga ahli Pengelasan Welder
Tenaga ahli lainnya, misalnya Ahli Radio Aktif bila menggunakanunsur Radio
aktif.
Pimpinan,Pengawas, Safety Officer, dan Tenaga ahli yang akan bekerja harus memiliki Kompetensi keahlian pada bidangnya masing-masing, dengan memperhatikan
latar belakang pendidikan (izajah) dan sertifikat penunjang keahlian,pengalaman.
Foto Copy Sertifikat keahlian harus dilampirkan pada dokumen Izin Memulai
Pekerjaan.
8) Perizinan Penunjang Pelaksanaan Kerja.
Mengajukan / melengkapi perizinan penunjang yang diperlukan yang berkaitan dengan
pelaksanaan pekerjaan. Untuk mendapatkan izin ini hubungi Dept.Safet & Env.KIDECO.
Izin yang dimaksud adalah salah satu atau sebahagian dari beberapa izin dibawah
ini yang diperlukan pada saat bekerja al :
a. SIMPER. ( Surat Izin Mengoperasikan Permesinan dari Perusahaan).
Untuk mendapatkan SIMPER, yang bersangkutan harus diajukan oleh
Pimpinan & Kepala Bagian HRD, ke Departemen Safety & Env.

Bagian :
Halaman :
9.2
78
Disetujui : July 04
Test SIMPER dilakukan setiap hari Senin, Rabu dan Kemis.
b. Izin Kendaraan Beroperasi di Wilayah Proyek ( Sticker kendaraan Operasional.)

Izin diterbitkan bagi kendaraan yang telah dinyatakan layak beroperasi oleh
Dept.Safety & Env.KIDECO
c. Izin Mobilisasi / Demobilisasi.
Izin ini diperlukan untuk Mobilisasi bahan /material dan atau peralatan dari
dalam/ luar Wilayah Pro- yek dan /atau dari Pelabuhan ke Wilayah Proyek
melalui jalan Coal Hauling.
Mobilisasi Harus di Excort oleh Safety Officer Kontraktor yang telah dilatih
dan berpengalaman .
d. Izin Sandar dan Bongkar / Muat di Pelabuhan.
Izin ini diperlukan apabila Barang/Peralatan akan dimasukkan melalui Pelabuhan
e. Izin memasuki Area Gudang Bahan Peledak.
f. Izin melakukan Peledakan /menggunakan bahan peledak.
g. Izin Bekerja menggunakan Api atau Hot Work Permit.
h. Izin memasuki Ruang Tertutup Cofine Space.
i. Izin Bekerja di Kolam Air atau disekitar air dengan kedalaman lebih dari 75 Cm.
j. Izin Bekerja di Area Fasilitas Listrik Bertegangan Tinggi High Voltage
k. Izin Bekerja di Ketinggian.
l. Izin Penggalian tanah, terkait dengan specifikasi Bench, Penggalian Saluran
Channel Kabel listrik bawah tanah , Pipa saluran air bawah tanah
m. Izin mendatangkan Tamu / Visitor.
9) Kontraktor wajib mempresentasikan / menguraikan cara pelaksanaan pekerjaannya
dihadapan Kepala Teknik Tambang , untuk menganalisa bahaya Hazard yang specifik,
pencegahannya, Alat Pelindung Diri & Peralatan Keselamatan Kerja yang diperlukan.
10) Mengimplementasikan Program K3 dan melaporkannya ke Dept.Safety secara
Regular - Mingguan atau Bulanan.
Kontraktor wajib melaksanakan Program Keselamatan & Kesehatan Kerja dan Prosedur

Bagian :
Halaman :
9.2
88
Disetujui : July 04
kerja yang aman sesuai dengan Standard yang ditentukan oleh PT. Kideco Jaya Agung.
Pelaksanaannya dilaporkan ( laporan Bulanan) ke Departemen Safety & Env.antara lain:
a. Safety Talk - Pengarahan Keselamatan Kerja harian setiap awal Shift.
b. Safety Meeting, Mingguan oleh pengawas dan Bulanan oleh Manager.
c. Inspeksi Harian dan Inspeksi Terencana Mingguan/Bulanan.
d. House Keeping atau Kebersihan , Keteraturan dan Kerapihan Mingguan.
e. Melakukan Pemeriksaan dan Perawatan Harian P2H terhadap seluruh
Kendaraan,Peralatan Mesin, Alat angkut, Alat angkat, A2B sebelum dioperasikan.
f. Membuat / melengkapai Job Safety AnalysesJSA yang terkait dengan pekerjaan
itu dan menyampaikannya kepada karyawan.
g. Membuat / melengkapai Standard Operation Prosedur SOP yang terkait dengan
pekerjaan itu dan menyampaikannya kepada karyawan.
11) Mencantumkan Komitmen Perusahaannya dalam hal Keselamatan & Kesehatan Kerja,
dan lingkungan Hidu, didalam dokumen Izin Memulai Pekerjaannya.
12) Melaporkan Laporan Bulanan K3. oleh Pimpinan /Manager /Safety Officer.
4.4 Departmen Safety & Env.
a. Mengevaluasi Persiapan Kontraktor yang telah dilaksanakan sesuai panduan pada
butir 4.3 Tugas dan Tanggung Jawab Pimpinan Kontraktor dan / atau Sub-Kontraktor
sebagai Pelaksana Pekerjaan Tugas Kontraktor. )
b. Menjelaskan tentang Pengelolaan Limbah, khususnya limbah B3, Limbah Domestik.
c. Memastikan Program K3 di implementasikan selama pelaksanan pekerjaan.
d. Mengevaluasi Laporan Bulanan K3.
4.4 Kepala Tehnik Tambang.
Mengevaluasi kesiapan Kontraktor dan / atau Sub-Kontraktor untuk memulai pekerjaannya
1) Memastikan seluruh persyaratan yang tercantum pada Dokumen Izin Memulai
Pekerjaan telah dipenuhi.
2) Memberikan persetujuannya untuk memulai pekerjaan.
KIDECO
Bagian 9. 2 ; Lampiran 1 - 19
IZIN MEMULAI PEKERJAAN - KONTRAKTOR

DATA PROYEK
1.0 ADMINISTRASI
Surat Pengantar Penunjukan Kontraktor
Nama Dept. / Kontraktor Si-pemberi Kerja
Nama Pengawas dari Si- Pemberi Kerja
: Nomor:386/200-210/IX/2010-01
Tanggal 28/9/2010
: PT.KIDECO JAYA AGUNG
: Park Gi
Phone08125438491
Young/Management
PT.Kideco Jaya Agung
Nama Kontraktor (Penerima Kerja)

Alamat, No Telephone Kantor di Bt.Kajang
Izin Usaha No
Izin Usaha Jasa Pertambangan No
: PT.HPS Indonesia
: Site kideco KM 40,telp,0543 24994
: 002284/BPID/TU/2008
:Dalam proses(document terlampir)
Pekerjaan Yang Akan Dilakukan

Lokasi Pekerjaan
Jangka waktu penyelesaian Pekerjaan
Jam Kerja ; 2 Shift
:Rental Coal Transportasi

: Susubang-paku-TMCT
: 2 Tahun [ 2010 S/D 2012 ]
: Jam 7.00 s/d 18.00 dan 19.00 s/d 6.00
:Batu Kajang
: 19 orang
Tempat tinggal Karyawan ( Harus diluar Proyek)
Jumlah Karyawan
*) Pilih yang Sesuai dengan Shift kerja dan Jam Kerja yang akan dilakukan.
Perubahan jam kerja harus segera lapor.
No
1
2
3
4
5
6
7
Penanggung Jawab
Site Manager
Foreman
Safety & Environment
Kelistrikan/Electrick
Mekanikal
Pengelasan/ Welder
Keahlian lain
Nama
Baharuddin
Baharuddin
Baharuddin
Agus Suherlan
Sugeng Wahyudi
Pendidikan
SLTA
SLTA
SLTA
SLTP
SLTA
No.Telephone
081346333891
081346333891
081346333891
081347333595
087812218174
*) - Lampirkan Sertifikat / kursus keahlian pada bidangnya masing-masing termasuk POP /POM
KIDECO
Bagian 9.2 ; Lampiran 2 - 19
2.0 PERALATAN DAN PERMESINAN.

2.1 KENDARAAN - PERALATAN BERGERAK. *)
No Kendaraan-Peralatan*)
Jlh.Unit ( Jenis / Type )
No.Asuransi **)
Kendaraan pengawas operasional / L/V

Kendaran Penumpang Kecil /Mini Bus
Kendaran Penumpang Besar ( Bus)
Kendaraan Pengangkut Barang / Truck
5
6
7
8
9
10
Bulldozer
Crane / Alat angkat
Forklift
Excavator
Motor Grader
Truck Hauler/Dump Truck
1
2
3
2 unit
Mitsubishi L200
5 Unit
MAN CLA 26.280
*) Sesuaikan dengan yang ada,, coret yang tidak perlu dan tambahkan apabila belum ada dalam daftar..
**) Apabila tidak di Asuransikan, buat pernyataan tidak akan menuntut ganti rugi apabila kecelakaan.
2.2 PERMESINAN / TIDAK BERGERAK.

No Mesin / Tidak Bergerak
Jlh.Unit
0
1
2
1
Generator pembangkit listrik
2
Generator Mesin Las
3
Molen
4
Cutting Well
5
Gerinda Portable
6
Stamper
7
Concrete Trowel
8
Vibrator
9
Mesin serut (Electric / manual)
10 Mesin Bor (Electric / manual)
11 Mesin Pemotong Keramik
12 Kompressor
1
13
( Jenis / Type )
3
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Uno Air 2 HP
No.Asuransi
4
*) Sesuaikan dengan yang ada,, coret yang tidak perlu dan tambahkan apabila belum ada dalam daftar
**) Apabila tidak di Asuransikan, buat pernyataan tidak akan menuntut ganti rugi apabila kecelakaan.
3.Saat penggunaan, Tabung bertekanan diangkut deng
KIDECO
agian 9. 2 ; Lampiran 3 - 19
3.0 PENGGUNAAN BAHAN BAKAR MINYAK / OLI / GREESE

No
HIDROKARBON
Penggunaan [ liter / hari ]
Keterangan
1
2
Solar
Bensin
Olie
Greese
780 Ltr/hari
2 Ltr/hari
5 Ltr/hari
5 Ltr/hari
DT 5 unit
Compressor
4.0 BAHAN KIMIA BERBAHAYA.*)

No
Bahan Kimia
0
1
2
3
4
5
Bahaya yang dapat ditimbul kan dan pencegahannya.
Pemakaian/hari N0. SMDS

Ada
Tdk.ada
3
4
5
ya
ya
Ya
Accu
WD 40
Total Oil
Corrotion/Acid
Flammable
Irritation
*) Setiap pembelian/ Penggunaan Bahan Kimia harus melampirkan - Material Safety Data Sheet MSDS
5. 0 PERALATAN LAIN ( Belum tercatat pada Butir 2.1 dan 2.2 )

No
Peralatan
Specifikasi /Jenis /Type)
1
2
3
4
5
Tabung gas Oxygen

Tabung gas Acetylene
Tangga - (Standard aluminium / kayu)
Scaffolding
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Jumlah Unit
1.Sesuaikan dengan yang ada,, coret yang tidak perlu dan tambahkan apabila belum ada dalam daftar.
2.Tabung bertekanan harus disimpan tersendiri ditempat yang teduh, posisi tegak , dan dalam keranjang(kerangkeng)
an menggunakan kereta dorong Trolly
KIDECO
Bagian 9.2 Lampiran 4 - 19
6.0 ALAT PELINDUNG DIRI (APD ) dan ALAT KESELAMATAN

UNTUK PEKERJAAN INI
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Alat Keselamatan & APD

Helmet *)
Sepatu Safety /Safety Shoes *)
Safety glasses /Kaca mata
Face Shield
Safety Google
Musk Dust / Masker Debu
Musk,protected Inhalation of
Chemical, Fume , hazardous.
Hand Gloves/Sarung Tangan
Hand gloves rubber/karet
Ear Plug
Ear Muff
Safety Belt
Spesifikasi /Merek
MSA-Lokal
Kings-lokal
Kings-lokal
Jumlah unit
20
20
20
Keterangan
20
20
10
Terpasang di
unit
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Safety Harness
Fire Extinguisher / APAR
Fire Blanket
Welding screen
Topeng Las
Lifevest / Life Jacket [ pelampung ]
Ring Buoy [pelampung]
Pakaian khusus
Pencuci Mata
Kantong Peralatan untuk
bekerja di ketinggian
Koji/6 kg
22
Terpasang di DT
KIDECO
7.0 TENAGA KERJA.

Berbadan Sehat
No
Nama
Jabatan
Pekerjaan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Baharuddin
Agustinah
Sugeng w
Agus .s
Budiyono
M.Guntur.F
Budi Iswanto
Hamkani
Masrudin
Agus setiawan
Gajali Rahman
Suhardin
Barjansyah
Jakriansyah
Abdurrahman
Ranggiman
Sudarsono
Mukadi Al-M
Site Coord
Adm
Mekanik
Mekanik
Helper
Helper
Driver
Driver
Driver
Driver
Driver
Driver
Driver
Driver
Driver
Driver
Driver
Driver
Managemen
Admint
Mekanikal
Electrical
Mekanikal
Electrical
Driver
Driver
Driver
Driver
Driver
Driver
Driver
Driver
Driver
Driver
Driver
Driver
Lilik.P
Helper
Mekanikal
( Periksa
Kesehatan)
Ya
Uniform
ID
( seragam)
010
013
002
007
186
049
177
180
176
181
183
184
175
182
185
179
178
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Induksi
No.Asuransi
11/10/08
14/6/05
27/11/08
11/9/06
1/10/10
15/5/10
25/10/10
25/10/10
25/10/10
28/10/10
28/10/10
28/10/10
28/10/10
28/10/10
28/10/10
28/10/10
27/10/10
04S00217259
06S00108263
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
ya
ya
174
187
ya
ya
15/11/10
15/11/10
Catatan:
1.Untuk pekerjaan Konstruksi Tenaga kerja dapat di hadirkan secara bertahap/berkelompok, sesuai dengan bagian
pekerjaan yang akan dilakukan.
2.Buat pengelompokannya dan jadual kedatangan atau jadual mulai kerja..
KIDECO
Bagian 9.2 Lampiran
6 -19
8.0 INFORMASI KESEHATAN YANG DIPERLUKAN PADA BUTIR [ 4.3 7) g ]
Surat Pengantar Pemeriksaan Kesehatan

( Untuk Pekerjaan yang akan diselesaikan lebih dari 3 bulan )
No: ------------Perihal : Pemeriksaan Kesehatan

Kepada Yth:
Pimpinan (Dr) Rumahsakit / Puskesmas / Klinik------ *)
Di Tempat.
Dengan hormat,
Bersama ini kami
kesehatannya.
kirimkan karyawan / calon karyawan kami untuk memeriksakan
Hasil pemeriksaan kesehatan ini kami maksudkan untuk mengetahui kondisi kesehatan karyawan
yang bersangkutan dan menyimpulkan apakah memenuhi / tidak memenuhi persyaratan
kesehatan untuk bekerja sebagai tenaga kerja Usaha Pertambangan dengan jam kerja 8 hingga
12 Jam / hari.
Terlampir adalah parameter yang diperiksa dan informasi yang ingin kami dapatkan.
Kesimpulan, saran dan Rekomendasi dari Dokter, akan kami gunakan untuk keputusan
penerimaan karyawan atau penempatan pada bagian yang sesuai.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Batu Kajang
/ 2010
Pimpinan Perusahaan.
KIDECO
Bagian 9.2 Lampiran
7 - 19
Lampiran Surat No.-------Perihal : Pemeriksaan Kesehatan ( Untuk Pekerjaan yang diselesaikan lebih dari 3 bulan )
2
3
Identitas Pribadi pribadi

Nama
:
Tempat & Tgl Lahir
:
Jenis kelamin
:
Umur
:
Alamat
:
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran
Vital Sign
: (T) - Tekanan Darah
Tinggi Badan
Berat Badan
Keluhan Saat ini:
: (R) - Tarikan Nafas

: (N) - Denyut Nadi
:
:
Riwayat Penyakit.
a. Penyakit yang pernah diderita, jelaskan bila ada
b. Penyakit yang diderita saat ini (sebutkan bila ada, dan sudah berapa lama diderita )
4
Pemeriksaan Phisik
A. Bagian Kepala
B.Bagian Dada
a.Mata
- Visus
- Buta warna
- Kelainan
b. Telinga
Pendengaran
Kelainan
c. Mulut
Gigi
Lidah
Tenggorokan
Pernafasan
Denyut Jantung
Kelainan
C. Perut
Kelainan :
D. Anggota gerak
Reflex
Pemeriksaan Penunjang
a.Torax Photo
b.Laboratorium
Kesimpulan /Saran
Normal / tidak normal

Ada / tidak ada

1) Darah Lengkap
2) Urine Lengkap
Sehat /Tidak Sehat ----------------------
KIDECO
Bagian 9.2 Lampiran
8 - 19
Lampiran Surat No.-------Perihal : Pemeriksaan Kesehatan ( Untuk Pekerjaan yang diselesaikan kurang dari 3 bulan )
1
Identitas Pribadi pribadi

Nama
:
Tempat & Tgl Lahir
:
Jenis kelamin
:
Umur
:
Alamat
:
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran
Vital Sign
: (T) - Tekanan Darah
Tinggi Badan
Berat Badan
Keluhan Saat ini:
Riwayat Penyakit.
: (R) - Tarikan Nafas

: (N) - Denyut Nadi
:
:
a. Penyakit yang pernah diderita, jelaskan bila ada

b. Penyakit yang diderita saat ini. (sebutkan bila ada, dan sudah berapa lama diderita)
Pemeriksaan Phisik
A. Bagian Kepala
a.Mata
- Visus
- Buta warna
- Kelainan
b. Telinga
Pendengaran
Nrmal / tidak normal
Kelainan
Ada / tidak ada
c. Mulut
Gigi
Lidah
Tenggorokan
B.Bagian Dada
Pernafasan
Denyut Jantung
Kelainan
C. Perut
Kelainan :
D. Anggota gerak
Reflex
Kesimpulan /Saran
Sehat /Tidak Sehat ----------------------
KIDECO
9. 0 PERIZINAN YANG DIPERLUKAN BERKAITAN DENGAN

PEKERJAAN ATAU KEGIATAN.
No Jenis Pekerjaan / Kegiatan yang
memerlukan izin *)
1
Mengemudikan kendaraan / Mengo2
3
4
5
6
7
Status Perijinan
Sudah
Tidak diperlukan
perasikan Alat Berat di Site (SIMPER)

Kelayakan Kendaraan / Sticker
Izin Mobilisasi / Demobilisasi
Izin Sandar / Bongkar Muat di
Pelabuhan
Izin Masuk Gudang Handak
Izin melakukan Peledakan
/menggunakan bahan peledak
Izin Bekerja menggunakan API
Izin Memasuki Ruang Tertutup
( Confine Space )
Keterangan
8
9
10
11
Izin Bekerja di Kolam Air, kedalamn >

75 Cm.
Izin Bekerja di Area Listrik Bertegangan Tinggi ( High Voltage)
Izin Bekerja di Ketinggian
Izin Penggalian Tanah
Izin kedatangan Tamu.
*) Sesuaikan dengan izin yang diperlukan, coret yang tidak perlu dan tambahkan apabila belum ada dalam daftar
KIDECO
9.0 MOBILASI / DEMOBILISASI.
Apabila melakukan Mobilisasi / Demobilisasi , agar menyampaikan permohonan izin Mobilisasi

Unit / Peralatan kepada Dept.Safety & Env. PT.Kideco 3 hari sebelum pelaksanaan.
Contoh :
PT. Gunung Batu.
No. Surat :............................
Hal: Permohonan Izin Mobilisasi / Demobilisasi.
Kepada : Pimpinan Dept. Safety & Env. PT.Kideco Jaya Agung.
PT. Gunung Batu akan melakukan Mobilisasi / Demobilisasi Unit / Peralatan Tambang, Peralatan
konstruksi , dll *)seperti diuraikan dalam tabel dibawah ini.
Pelaksanaannya direncanakan ; Hari Kemis /tanggal ...../..../2010, dari TMCT ke Roto Selatan
melalui : Layang 10 - Jalan Lama Kandilo Popor Roto Selatan, dengan cara dikendarai *)
dan atau diangkut dengan Lowboy*).
No Unit / Peralatan
Jumlah Dimensi Unit ( meter dan Ton)

Unit
panjang lebar
tinggi berat
Keterangan
0
1
2
3
4
D/T
Exc PC 400
Buldozer D-155
Dst
Kami menunggu konfirmasi dari Dept.Safety & Env. PT. Kideco.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Batu Kajang
Catatan:
*) Sebutkan pada kolom keterangan
KIDECO
/ 2010
)
Pimpinan Proyek
Bagian 9.2
Lampiran 11 - 19
10. KEWAJIBAN KONTRAKTOR SELAMA BEKERJA DI KIDECO DAN

MENJELANG KEGIATAN PROYEK SELESAI
Mengimplementasikan Program K3 dan melaporkannya ke Dept.Safety secara
Regular - Mingguan atau Bulanan.
Kontraktor wajib melaksanakan Program Keselamatan & Kesehatan Kerja dan Prosedur kerja
aman sesuai dengan Standard yang ditentukan oleh PT. Kideco Jaya Agung, dan memberikan
salinan pelaksanaannya ke Departemen Safety & Env. antara lain:
1) Safety Talk,
Dilakukan setiap awal Shift oleh Safety Officer atau Pengawas (Foreman/Supervisor)
2) Safety Meeting.
Dilakukan Mingguan oleh pengawas, dan Bulanan oleh Supervisor atau Manager.
3) Inspeksi Harian dan Inspeksi Terencana Mingguan/Bulanan.
4) House Keeping atau Kebersihan , Keteraturan dan Kerapihan
Untuk pekerjaan Konstruksi dilakukan Mingguan dipimpin oleh Manager.
5) Melakukan Pemeriksaan dan Perawatan Harian P2H terhadap seluruh Kendaranan,
Peralatan Mesin, Alat angkut, Alat angkat, A2B sebelum dioperasikan.
6) Membuat / melengkapai Job Safety Analyses JSA yang terkait dengan pekerjaan itu dan
Sosialisasi / menyampaikannya kepada karyawan.
7) Membuat / melengkapi Standard Operation Prosedur SOP yang terkait denngan
pekerjaan itu dan Sosialisasi/menyampaikannya kepada karyawan.
8) Melaporkan ke Kepala Teknik Tambang setiap perubahan yang terjadi atas data-data
yang disertakan pada bagian dari Izin memulai Pekerjaan yang tercatat pada lampiran 1.0
hingga 10.0 dan menindak lanjutinya sesuai dengan persyaratan.
9) Melaporkan apabila ada penambahan karyawan.
10) Membuat Laporan Usaha Jasa Pertambangan
11) Membersihkan Sampah Domestik dan Limbah B3.
12) Mengembalikan SIMPER, Izin Masuk Lokasi Tambang ( Mine Permit) serta atribut
lainnya apabila karyawan mengundurkan diri, dipindahkan atau proyek telah selesai.
KIDECO
Bagian 9.2
Lampiran 12 - 19
Surat permohonan Pembuatan SIMPER. Untuk karyawan Kontraktor.

No
:
_______________________
Kontraktor : PT. _______________________
Kepada :
Pimpinan PT.Kideco Jaya Agung
U/P. Kepala Teknik Tambang.
Bersama ini kami sampaikan Daftar Nama Karyawan yang kami mohonkan agar kepada mereka
dapat diterbitkan SIMPER yang sesuai dengan kemampuan dan persyaratan yang telah dipenuhi.
Adapun nama karyawan yang kami maksudkan adalah, terlampir.
Sebagai pertimbangan, kami menyatakan bahwa masing masing karyawan telah kami
Training , diseleksi / di test , dan dinyatakan mempunyai kemampuan untuk mengoperasikan /
mengemudikan peralatan sesuai dengan keperluan SIMPER yang kami mohonkan untuk mereka.
Untuk memenuhi persyaratan administrasi, kami lampirkan foto copy dari masing-masing
persyaratan yang diperlukan:
1. Foto copy SIM / Sertifikat yang masih berlaku : 1 lembar.
2. Pasphoto ukuran 2 x 3 , berwarna
: 2 lembar
3. Hasil Training , Test teory & Praktek.
4. Surat keterangan berbadan sehat ( terbaru) hasil MCU
.Adapun biaya administrasi yang timbul pada pembuatan SIMPER ini, dapat di Klaim pada
perusahaan kami.
Demikian kami sampaikan, agar dapat ditindak lanjuti, untuk itu diucapkan terima kasih.
Kideco Mine Site;
Disetujui oleh.
/ 2010
Diseleksi dan diusulkan oleh
Project Manager
Manager Personalia.
=====================================================================
Lampiran Surat Permohonan SIMPER
No
Nama
NIK
Tgl.lahir
Jabatan
Tgl
Penerimaan
Pegawai.
Nilai Test
Theory
(Internal )
Nilai Test
Praktek
( Internal)
Lamanya
Praktek
( jam)
Jenis
SIMPERyang
dimohon
1
2
3
4
5
KIDECO
Bagian 9.2
Lampiran 13 - 19
SURAT PENYERAHAN SIMPER & KEWAJIBAN KEPADA PEMOHON.

No.
Tanggal
Perihal
Kepada
:
:
:
:
Dengan hormat .
Menindak lanjuti surat pimpinan Kontraktor PT. ......,, No...........,Perihal ......., atas nama
karyawan sebagaimana dimaksud dalam surat itu.
Bersama ini kami sampaikan SIMPER bagi karyawan yang namanya dicatat dibawah ini.
No
Nama
Karyawan
NIK
Jabatan
Pekerjaan
Nomor
Khusus LV
Registsi Orientasi lapangan
SIMPER Sudah Belum
Keterangan
Catatan:
1. Setiap Karyawan hanya boleh memiliki 1 ( satu) SIMPER.
2. SIMPER wajib dirawat agar bersih, sehingga informasi yang ada dapat dibaca dengan jelas.
3. SIMPER: hilang atau rusak harus segera lapor dan memohon SIMPER yang baru / Pengganti.
4. SIMPER yang habis masa berlakunya dan terlambat memperpanjang, di kenakan denda
Rp.100.000.
5. SIMPER: wajib dikembalikan ke Dept.Safety Env. KIDECO apabila:
a. Karyawan tersebut sudah tidak bekerja lagi di Departemen/ Perusahaan Saudara.
b. Proyek yang dikerjakan sudah berakhir.
c. Pindah ke job site lain.
d. Mengundurkan diri / diberhentikan.
6. Pembuatan SIMPER akibat butir 3 ( tiga) dikenakan biaya administrasi Rp.100.000,- kepada
karyawan
7. Tiap kelalaian / pelanggaran pada butir 4, maka dikenakan biaya Administrasi sebesar Rp.
100.000,- kepada perusahaan tempat karyawan bekerja
Dept. Safety & Env.
KepalaTeknik Tambang
Tembusan:
KIDECO
Bagian 9.2
Lampiran 14 - 19
SURAT PENGEMBALIAN SIMPER KEPADA DEPT. SAFETY -KIDECO.

No.
Tanggal
Perihal
Kepada
:
:
: Pengembalian SIMPER
: Dept. Safety -Kideco
Dengan hormat .
Bersama ini kami sampaikan bahwa SIMPER yang tercatat dalam tabel dibawah ini, kami
kembalikan ke Dept.Safety & Env berhubung karena : *)
a. Karyawan tersebut sudah tidak bekerja lagi di Departemen/ Perusahaan Saudara.
b. Proyek yang dikerjakan sudah berakhir.
c. Pindah ke job site lain.
d. Mengundurkan diri / diberhentikan.
e. Telah memiliki SIMPER yang lain karena ada perubahan mendasar.
No
Nama
Karyawan
NIK
Jabatan Pekerjaan
Nomor Register
SIMPER
Keterangan
Adapun SIMPER yang kami maksud kami ikut sertakan bersama surat ini.
Demikian kami sampaikan agar dapat ditindak lanjuti, untuk itu diucapkan terima kasih.
Batu Kajang ;
Diterima Oleh:.
/ 2010
Diserahkan oleh
PT.-------------------------
Nama:
Dept.Safety Kideco
Tembusan
Manager Personalia
KIDECO
Bagian 9.2
Lampiran 15 - 19
SURAT PENGANTAR ( Surat dari Sipemberi Kerja kepada Dept. Safety Kideco )
CONTOH:
No.
:
Perihal : SURAT PENGANTAR
Kepada : Pimpinan Departemen Safety & Enviro.
U/P : Kepala Teknik Tambang
Di Batu Kajang
Dengan Hormat,
Bersama ini kami dari Departemen ......./ PT.... ....... menyampaikan, bahwa kami akan
melakukan pekerjaan [Konstruksi, Pembongkaran / Pemindahan, Kegiatan Penggalian Tanah,
Perbaikan ............... ] *) di area -----------.
Sebagai informasi tentang pelaksanaan pekerjaan ini:
1. Pelaksana proyek ini adalah Kontraktor PT. Terang Bulan.
2. Pekerjaan akan segera dimulai pada tanggal ---- Bulan ......... .Tahun ---3. Dari Departemen kami / Perusahaan kami yang bertugas sebagai pengawas Teknis dan
Operasional untuk Perusahaan kontraktor PT. Terang Bulan adalah :
Nama
:___________________________________
Jabatan
:___________________________________
4. Persyaratan lain yang diperlukan telah di lengkapi sebagaimana dicantumkan pada

CHECKLIST PERSYARATAN , terlampir.
5. Management dan Tenaga Ahli pada Kontraktor ini telah diseleksi Sbb:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Pimpinan Proyek / Manager.

Pengawas : Supervisor / Foreman.
Penanggung Jawab Safety & Env.
Penanggung Jawab Kelistrikan/Elec.
Penanggung Jawab Mekanikal.
Juru Las / Welder.
Keahlian lain
: Nama
: Nama
: Nama
: Nama
: Nama
: Nama
: Nama
Sertifikat terlampir
Kami mohon agar Dept.Safety / Kepala Teknik Tambang dapat memberikan pengarahan lebih
lanjut kepada Management Kontraktor kami PT. Terang Bulan, tentang tugas dan tanggung
jawab masing masing, dan kelengkapan peralatannya sehingga dapat memenuhi pelaksanaan
persyaratan Standard Keselamatan dan Kesehatan Kerja dan selanjutnya dapat diterbitkan Ijin
Memulai Pekerjaan.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Ttd.
Pimpinan Departemen / Perusahaan PT. .............
KIDECO
SURAT PERMOHONAN IZIN BERKUNJUNG [ Site Visit]

CONTOH:
No.
:
Perihal : PERMOHONAN SITE VISIT.
Kepada : Pimpinan Departemen Safety & Enviro.
U/P : Kepala Teknik Tambang
Di Batu Kajang
Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan permohonan Izin memasuki Wilayah Proyek PT.KIDECO oleh
tamu kami dengan maksud dan tujuan sebagai berikut:
1
2
3
4
5
6
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Hubungan Kerja
Tanggal Kunjungan
Area / Lokasi yang
akan di kunjungi
Tanggal Kunjungan
:
:
:
:
:
:
Tamu yang akan berkunjung, adalah sebagai berikut:

No Nama
Jabatan
Nama Perusahaan
Detail / Maksud &Tujuan
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Batu Kajang ...../ ......./ 2010
Ttd.
Pimpinan PT.-----------------Jawaban /Konfirmasi dari Dept.Safety:
Boleh. Lakukan Induksi di Perusahaan Saudara.
a
Boleh. Lakukan Induksi di Dept.Safety KIDECO
b
Belum dapat dikabulkan.
c
Masih sibuk. Dapat dilakukan Tanggal
s/d
2010
d
Batukajang
/2010
Kepala Teknik Tambang
KIDECO
IZIN MEMULAI PELKERJAAN

Daftar Persyaratan Yang Diserahkan Pada Saat Penyerahan Dokumen
No.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Persyaratan Yang Di Perlukan

1
Surat Pengantar dari Si- Pemberi kerja.
Copy Iin Usaha Jasa Pertambangan yang berlaku.
Identifikasi Bahaya , JSA dan SOP.
Gambar Peta Situasi skala 1: 5000 dan
Gambar Konstruksi dengan skala Teknis 1:100 1 Copy.
Copy/Nomor Asuransi Unit Peralatan / Kendaraan yang
digunakan..( lampirkan tanda keikutsertaan).
Copy Hasil Pemeriksaan Kelayakan Peralatan
Commisioning
Bahan Kimia Copy- Safety Material Data Sheet SMDS.
Medical Check Up atau Pemeriksaan Kesehatan
Asuransi Tenaga Kerja ASTEK /JAMSOSTEK.
Induksi Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
FOTO COPY SERTIFIKAT KEAHLIAN
1
Sertifikat K3 , POP, POM , Disnaker
2
Sertifikat Pengawas / Pengalaman, Seminar
3
Sertifikat Juru Las
4
Sertifikat Kelistrikan
5
Sertifikat Juru Ukur
Status
Ada
2
Tdk Ada
3
Keterangan
4
6
Sertifikat ---PERIZINAN PENUNJANG
1
Izin Mengoperasikan [ SIMPER.]
2
Izin Kendaraan Beroperasi Sticker Operasional.
3
Izin Mobilisasi / Demobilisasi.
4
Izin Sandar dan Bongkar / Muat di Pelabuhan.
5
Izin memasuki Area Gudang Bahan Peledak Handak
6
Izin melakukan Peledakan /menggunakan Handak.
7
Izin Bekerja menggunakan Api Hot Work Permit.
8
Izin memasuki Ruang Tertutup Cofine Space
9
Izin Bekerja di Kolam Air atau disekitar air dengan
kedalaman lebih dari 75 Cm
10
Izin Bekerja di Area Fasilitas Listrik Bertegangan
Tinggi High Voltage
Izin Bekerja di Ketinggian.
12
Izin Penggalian tanah, terkait dengan specifikasi
Bench, Channel, Kabel listrik, Pipa saluran air.
Izin mendatangkan Tamu / Visitor.
Izin /Permohonan mendatangkan Tamu / Visitor.
12
- ada
X - tidak ada
KIDECO
Bagian 9.2
Lampiran 18 - 19
11. SURAT KEPUTUSAN UNTUK MEMULAI PEKERJAAN.

SURAT KEPUTUSAN No:
/ KJP- SAF/KTT/
/ 2010
IZIN MEMULAI PEKERJAAN

DIBERIKAN KEPADA :
Kontraktor
: PT___________________________________________
Perusahaan yang bersangkutan telah memenuhi persyaratan untuk memulai pekerjaannya

dengan memperhatikan persyaratan untuk memulai Pekerjaan pada lampiran 1 hingga 14
tentang Iizin Memulai Pekerjaan , terlampir dalam keputusan ini sbb:
No
PERSYARATAN
Status Persyaratan
Lengkap
1
2
3
4
5
ADMINISTRASI
UNIT PERALATAN DAN PERMESINAN
a. Kendaraan - Peralatan Bergerak / Mobile
b. Permesinan Tidak bergerak/Statis
PENGGUNAAN HIDROKARBON
(Bahan Bakar Minyak / Oli / Grees )
PENGGUNAAN BAHAN KIMIA
BERBAHAYA.*)
PERALATAN LAIN YANG DIGUNAKAN
Tdk.Lengkap
Keterangan
ALAT KESELAMATAN & ALAT PELINDUNG

DIRI Yyang diperlukan Untuk Pekerjaan Ini
TENAGA KERJA.
7
PERIZINAN ( Penunjang ) YANG DIPERLUKAN.
8
MOBILASI/DEMOBILISASI Peralatan Kerja.
9
*) Bahan kimia berbahaya harus melampirkan - Material Safety Data Sheet SMDS
1. Berlaku mulai tanggal --------- S/d tanggal: -----2010

2. Operasional dilakukan pada siang / malam *) hari dari jam ----- s/d jam ---- .
3. Selama melakukan pekerjaan wajib mematuhi aturan Keselamatan Kerja dan Lingkungan.
4. Bila ada perubahan data pada butir 1 s/d 9, segera dilaporkan kepada Kepala Teknik Tambang.
5. Keputusan ini dapat ditinjau kembali apabila ditemukan kekeliruan atau penyimpangan.
Batukajang
/ 2010
Kepala Teknik Tambang
PT KIDECO JAYA AGUNG

DAFTAR LAMPIRAN YANG DISERAHKAN
A. LAMPIRAN IZIN MEMULAI PEKERJAAN ; Lampiran 1 7
1. ADMINISTRASI
2. PERALATAN DAN PERMESINAN.
2.1 Kendaraan - Peralatan Bergerak.
2.2 Permesinan Statis / Tidak bergerak.
3. PENGGUNAAN BAHAN BAKAR MINYAK / OLI / GREESE
4. BAHAN KIMIA BERBAHAYA dan MSDS
5. PERALATAN LAIN YANG DIGUNAKAN.
6. ALAT KESELAMATAN & PELINDUNG DIRI YANG DIPERLUKAN UNTUK
PEKERJAAN INI
7. TENAGA KERJA dan KESEHATAN
8. PERIZINAN YANG DIPERLUKAN BERKAITAN DENGAN PEKERJAAN ATAU
KEGIATAN.
9. MOBILASI / DEMOBILISASI.
B. IJIN USAHA JASA PERTAMBANGAN

C. PEMERIKSAAN KESEHATAN KARYAWAN
D. GAMBAR PEKERJAAN YANG AKAN DIKERJAKAN
E. KOMPETENSI / SERTIFIKAT JURU LAS
F. KOMPETENSI / SERTIFIKAT JURU LISTRIK
G. KOMPETENSI/ SERTIFIKAT MEKANIK A2B
H. KOMPETENSI / SERTIFIKAT SAFETY
I. Material Safety Data Sheet MSDS BAHAN KIMIA
J. JOB SAFETY ANALYSES JSA
K. STANDARD OPERASIONAL PROSEDUR SOP
L. TANDA BUKTI ASURANSI PERALATAN
M. TANDA BUKTI ASURANSI KARYAWAN
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- ada
X tidak ada
KIDECO
Bagian 9.2
Lampiran 19 - 19
LAPORAN BULANAN SHE, KONTRAKTOR Periode / Tanggal

( Keselamatan Kerja Dan Lingkungan )
I. DATA PERUSAHAAN DAN / ATAU KONTRAKTORNYA.
1. Kontraktor Utama
Nama Perusahaan
Job / Bagian Pekerjaan
Jumlah karyawan
2. Sub-Kontraktor
( Kontraktor yang bekerja pada kontraktor Utama - dalam pengawasannya )
No
Sub.Kontraktor
Job / Bagian Pekerjaan
Jumlah karyawan
1
2
3
4
3. Jumlah Karyawan & Jam Kerja - dari tanggal
s/d tgl. --------- 2010
( Kontraktor & Sub Kontraktor berdasarkan Jabatan )
a. Jumlah pekerja
oran
g
b. Jumlah pengawas lapangan (Foreman )
orang
Jam
Jam
c. Jumlah pengawas /pengamat ( Supervisor - Manager )

d. dll
Jumlah keseluruhan karyawan.
orang
orang
Jam
Jam
orang
Jam
II. SAFETY MEETING (Kontraktor Utama & Sub. Kontraktornya)

Safety Meeting Bagian Produksi
Safety Meeting Bagian Transportasi
Safety Meeting Bagian Workshop
Safety Meeting Bagian Administrasi
Safety Meeting Bagian .
Jumlah Keseluruhan Safety Meeting
Kali
Kali
Kali
Kali
Kali
Kali
KIDECO
III. SAFETY TALK ( Kontraktor Utama & Sub. Kontraktornya)
Safety Talk Bagian Produksi
Safety Talk Bagian Transportasi
Safety Talk Bagian Workshop
Safety Talk Bagian lain (
)
Jumlah Keseluruhan Safety Talk
Kali
Kali
Kali
Kali
Kali
IV. INSPEKSI ( Kontraktor Utama & Sub. Kontraktornya)

Inspeksi di Workshop , Settling Pond
Inspeksi unit Kendaraan L/V
Inspeksi unit Transportasi Bus
Inspeksi unit Transportasi Batubara
Inspeksi unit Peralatan Tambang
Inspeksi Jalan Tambang
Jumlah Inspeksi
Kali
Kali
Kali
Kali
Kali
Kali
Kali
VI . PELEDAKAN
1. Data Peledakan
No TGL. Peledakan
Jumlah Lobang
Lokasi
1
2
3
Jumlah
Keterangan
2. Peledakan Mangkir MISS FIRE

Tgll
Lokasi Peledakan Mangkir
Jumlah
Lobang
Penyebab Peledakan Mangkir.
Jumlah
KIDECO
3. Peledakan Tidur SLEEP BLASTING
Tanggal Lokasi Peledakan Tidur
Jumlah
Lobang
Penyebab Peledakan Tidur .
JUMLAH
VII. PELATIHAN TRAINING .
Tangga Jenis Pelatihan.
KARYAWAN YANG DITRAINING

Bagian
Jumlah
Institusi
VIII. JUMLAH DAN LAPORAN SINGKAT TENTANG KECELAKAAN

No
Tanggal
Lokasi
Nama,
Umur
Karyawan
Unit
yang
terlibat
Tingkat
Keparahan.
IX. PELANGGARAN dan SANKSI

No Nama Karyawan Jenis Pelanggaran
Bagaimana
Kejadiannya
Keterangan
Sanksi
Adminstratif
Schorsing
SIMPER
Batu Kajang ./ ---- 2010
Tdd
Proj.Mgr
/ HRD. Mgr

Izin Memulai Pekerjaan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Izin Memulai Pekerjaan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PT.

Kideco Jaya Agung

2.0 PEDOMAN / REFERENSI.

Revisi I , July 2005

Revisi II , Mei 2007. Revisi III , 12 Oktober 2010

PT. Kideco Jaya Agung

3) Peraturan Pemerintah tentang Usaha Jasa Pertambangan.

4.0 TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB.

Revisi I , July 2005

Revisi II , Mei 2007. Revisi III , 12 Oktober 2010

PT. Kideco Jaya Agung

3) Memastikan bahwa Kontraktor / Sub-Kontraktor telah terdaftar di Direktorat Jenderal

Revisi I , July 2005

Revisi II , Mei 2007. Revisi III , 12 Oktober 2010

PT. Kideco Jaya Agung

Kontraktor telah memiliki Ijin Usaha Jasa Pertambangan yang berlaku.

Komitmen Kontraktor dalam memetuhi aturan Keselamatan.

Membuat/menyerahkan Gambar Situasi skala 1: 5000 dan Gambar Konstruksi

Menetapkan Jangka waktu penyelesaian pekerjaan : Tanggal , Bulan , Shift

3) Peralatan dan Permesinan.

Revisi I , July 2005

Revisi II , Mei 2007. Revisi III , 12 Oktober 2010

PT. Kideco Jaya Agung

Revisi I , July 2005

Revisi II , Mei 2007. Revisi III , 12 Oktober 2010

PT. Kideco Jaya Agung

e. Tempat tinggal karyawan.

Revisi I , July 2005

Revisi II , Mei 2007. Revisi III , 12 Oktober 2010

PT. Kideco Jaya Agung

Test SIMPER dilakukan setiap hari Senin, Rabu dan Kemis.

b. Izin Kendaraan Beroperasi di Wilayah Proyek ( Sticker kendaraan Operasional.)

Revisi I , July 2005

Revisi II , Mei 2007. Revisi III , 12 Oktober 2010

PT. Kideco Jaya Agung

Revisi I , July 2005

Revisi II , Mei 2007. Revisi III , 12 Oktober 2010