SURAT IJIN KERJA AMAN (SIKA)

@ 2022IDS H&S Nokia team v.02 -20/08/2022

A. PEMOHON
TKPK1 - Lisensi
No. Nama Tugas Utama No. KTP
No. Expired

1 Team Leader
2 Rigger_1

3 Rigger_2

4 Engineer
5 Helper

B. URAIAN PEKERJAAN / JOB DESCRIPTION

PROJECT NAMA PERUSAHAAN / SUBKON PT. Citius Solusi Indonesia
JENIS PEKERJAAN YANG AKAN
DILAKUKAN
NAMA SITE SITE ID
ALAMAT LOKASI PEKERJAAN APAKAH BEKERJA DI YA / TIDAK
KETINGGIAN
TANGAL & JAM MULAI TANGGAL & JAM SELESAI
BEKERJA

C. IDENTIFIKASI BAHAYA
DESKRIPSI YA TIDAK N/A CATATAN
AKSES KE SITE TIDAK MEBAHAYAKAN
BEKERJA SENDIRIAN
BEKERJA MALAM HARI
ADA PEKERJAAN DI KETINGGIAN
ADA PEKERJAAN BERHUBUNGAN DENGAN LISTRIK
ADA BAHAYA RADIO FREKUENSI
ADA PENGGUNAAN PERALATAN PENGANGKATAN
KESIAPSIAGAAN TANGGAP DARURAT TERSEDIA
ADA PEKERJAAN BERBAHAYA LAINNYA (SEBUTKAN)

D. PENILAIAN RESIKO DAN PENGENDALIAN

Catatan (hanya diperkenankan melanjutkan pekerjaan
DESKRIPSI OK NOK N/A
bilasemua item jawaban “OK”)
IJIN KERJA DI BERIKAN OLEH MS/PEMILIK TOWER/NOKIA
PE
LISENSI BEKERJA DIKETINGGIAN TERSEDIA DAN VALID
SELURUH TEAM DALAM KONDISI SEHAT
APD SESUAI KEBUTUHAN LENGKAP DAN LAYAK PAKAI
(SEPATU, FULL BODY HARNESS, HELM, RESCUE KIT)
SPANDUK K3 TERSEDIA DAN TERPASANG SESUAI
INFORMASI NO. TELP PENTING SUDAH DI ISI SESUAI
PITA BARIKADE TERPASANG
KOTAK P3K (ISI SUDAH SESUAI KEBUTUHAN) & APAR
TERSEDIA
PERALATAN PENGANGKATAN (TALI KERNMANTLE &
LAINNYA) SUDAH SESUAI STANDARD.
CUACA TIDAK MENDUNG/HUJAN/GELAP (sebutkan)
TIDAK BEKERJA MELEBIHI DARI WAKTU KERJA YANG
BERLAKU
TIDAK BEKERJA MALAM HARI DI TOWER TANPA IJIN

1
 SURAT IJIN KERJA AMAN (SIKA)
@ 2022IDS H&S Nokia team v.02 -20/08/2022

E. KESIAPSIAGAAN TANGGAP DARURAT

PIHAK YANG DAPAT DI HUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT
NAMA & NO. TELPON ATASAN LANGSUNG (SUBCON
KOORDINATOR):
NAMA & NO TELPON SUBCON HSE MANAGER/OFFICER:

BERI TANDA CENTANG “√” UNTUK LANGKAH-LANGKAH BERIKUT:

NOMOR TELPON PENTING LAINNYA & PROSEDUR TANGGAP DARURAT TERSEDIA DI SPANDUK DAN TELPON GENGGAM

F.INDUCTION / BRIEFING

TEAM LEADER TELAH MENJELASKAN APA YANG HARUS & AKAN DIKERJAKAN KEPADA ANGGOTA, TERMASUK POTENSI BAHAYA YANG
ADA
SEMUA ANGGOTA TELAH MENGERTI BAHAYA YANG ADA, KEBUTUHAN APD, LISENSI (TKPK1) DAN PERALATAN PENGANGKATAN SUDAH
SESUAI DAN LAYAK PAKAI
TEAM LEADER DAN SELURUH ANGGOTA TEAM AKAN MENJAGA NAMA BAIK PERUSAHAAN DAN NOKIA DENGAN MENGERJAKAN
PEKERJAAN MEMATUHI DAN MENERAPKAN SEMUA PERSYARATAN YANG TELAH DI TENTUKAN
TANDA TANGAN SELURUH TEAM: TANGGAL:

TL Rigger 1 Rigger 2 Engineer Helper/Driver

F. PENGESAHAN / ACKNOWLEDGE

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN, SAYA TELAH MENGISI DENGAN BENAR FORMULIR SIKA INI, SAYA DAN TEAM SUDAH MENGETAHUI
POTENSI BAHAYA YANG MUNGKIN ADA TERMASUK KOTROL /PENGENDALIANNYA YANG DI PERLUKAN UNTUK PEKERJAAN INI

_____________________________________________ _______________________________________________
NAMA, JABATAN & TANDATANGAN PEMOHON NAMA, JABATAN & TANDATANGAN PEMBERI IZIN

G. PENYELESAIAN (check date if the date of work out of work permit date)
Pekerjaan Pada Ketinggiantelah: Tanggal, Jam
⃞Selesai
⃞Dihentikan karena ijin kadaluarsa Keterangan
⃞Dihentikan karena perubahan kondisi

SAYA KONFIRMASIKAN BAHWA AREA KERJA TELAH DIKEMBALIKAN PADA KONDISI SEMULA DENGAN KONDISI TIDAK TERDAPAT
SUMBER BAHAYA BARU.

Nama, Jabatan dan Tandatangan Pemohon (TL subcon) Tanggal , Jam ;

2
 TOOLBOX MEETING HARIAN
URAIAN PEKERJAAN

PROJECT NAMA
PERUSAHAAN/SUBCON
JENIS PEKERJAAN
NAMA SITE SITE ID
ALAMAT LOKASI APAKAH BEKERJA DI
PEKERJAAN KETINGGIAN
TANGGAL & JAM TNGGAL & JAM SELESAI
MULAI

URAIAN TOOLBOX MEETING

1. Menjelaskan pekerjaan yang akan dilaksanakan hari ini berikut □
risiko yang akan timbul serta penanggulangannya
2. Mengingatkan semua pekerja untuk selalu memenuhi kebijakan □
HSE Perusahaan
3. Mengingatkan semua pekerja agar mematuhi instruksi team leader □
/ supervisor / pengawas dan prosedur kerja aman
4. Mengingatkan semua pekerja selalu menggunakan Alat Pelindung □
Diri selama bekerja
5. Mengingatkan pekerja untuk memeriksa kondisi APD dan peralatan □
kerja sebelum digunakan
6. Mengingatkan semua pekerja untuk memperhatikan kerapihan, □
kebersihan lingkungan kerja
7. Mengingatkan semua pekerja agar peralatan dibersihkan, □
diletakkan/disimpan ditempatnya jika selesai kerja
8. Mengingatkan semua pekerja agar menghentikan pekerjaan jika □
ada tindakan/kondisi tidak aman yang ditemukan
9. Mengingatkan semua pekerja untuk melaporkan semua kejadian □
hampir celaka / kecelakaan sekecil apapun
10. Mengingatkan semua pekerja untuk saling mengingatkan tentang □
pentingnya keselamatan kerja
Note : Check list pekerjaan diatas dan Lampiran Foto saat kegiatan Safety Briefing.

Dilaksanakan oleh, Diketahui oleh,

. .
TEAM LEADER SAFETY REPRESENTATIVE

@NOKIA2022