PT PLN (PERSERO)

UDIKLAT SURALAYA
FORMULIR IJIN KERJA
INFORMASI UMUM
NAMA PERUSAHAAN PT. ANUGRAH ALFALAH ABADI
DEPARTEMEN PENGGUNA PT PLN (Persero) UDIKLAT SURALAYA
LOKASI KERJA KAMAR MANDI GEDUNG 4
URAIAN KERJA PEKERJAAN PERBAIKAN KAMAR MANDI GEDUNG 4
TANGGAL/JAM MULAI 9 JULI 2018/08.00 WIB TANGGAL/JAM SELESAI 9 SEPTEMBER 2018/16.00 WIB
DAFTAR PERIKSA Y T
1 Pekerja telah terlatih & kompeten untuk pekerjaan khusus ini? Y
2 Pengawas pekerjaan ini memiliki pengetahuan/ kecakapan yang dibutuhkan untuk mengawasi pekerjaan dimaksud? Y
3 Apakah pekerjaan ini memiliki Standard Operation Procedure (SOP)? Y
4 Penilaian Resiko (JSA) telah dilakukan? (lampirkan) Y
5 Penilaian Resiko telah mencakup rencana pertolongan darurat? Y
6 Peralatan Kerja dan peralatan keselamatan dalam kondisi layak dan aman untuk digunakan? Y
7 Pekerjaan tersebut menggunakan peralatan khusus yang terdaftar (misal: crane, boiler, dll) T
8 Pekerjaan ini telah dikomunikasikan dengan pengawas dan karyawan? Y
IZIN TAMBAHAN Y T (lampirkan, jika jawabannya Ya) Y T
Electrical (Lock Out Tag Out) Y Izin Memasuki Ruang Terbatas T
Ijin kerja bekerja diketinggian (1.8 meter) T Izin Kerja Panas T
Ijin penggunaan Bahan Berbahaya Beracun (B3) T
BAHAYA K3L BERESIKO TINGGI Y T BAHAYA K3L BERESIKO TINGGI Y T
Api – bahan yang mudah menyala atau terbakar T Sumber energi (listrik, uap, mekanis) Y
Percikan bunga api, pemotongan, dan penggerindaan Y Kerja pada ketinggian /Lubang terbuka Y
Debu/kabut/asap atau bahan kimia berbahaya Y Akses, jalan keluar dan pergerakan terbatas T
Kecelakaan Lalu Lintas T Trauma Fisik Y
PENANGGUNG JAWAB PELAKSANA
Menyatakan bahwa lokasi kerja telah diperiksa, dan semua tindakan Menyatakan bahwa prosedur keselamatan telah diperiksa dan izin bekerja
pencegahan akan dipatuhi. diberikan.
Penerima permit - Nama PT. ANUGRAH ALFALAH ABADI - HERI YANTO Pemberi permit - Nama PLN Udiklat Suralaya - Barzalius Akbar
Paraf Tanggal/ Jam 09-07-2018/10.00 Paraf Tanggal/ Jam 09-07-2018/10.00
Ijin Kerja Ini berlaku sampai dengan hari/ tanggal / Jam :
Dibuat rangkap tiga : 1. Pemberi Kerja 2. Penerima Kerja 3. Sekuriti
 ALUR KERJA PEKERJAAN PERBAIKAN KAMAR MANDI GEDUNG 4 PLN UDIKLAT SURALAYA

PLN UDIKLAT SURALAYA DIREKTUR PENGAWAS PELAKSANA GUDANG

IZIN

NOTA KERJA PERMINTAAN

MATERIAL

NOTA KERJA

LAPORAN
PENYELESAIAN BA KERJA
PEKERJAAN

SETUJU
LAYA

KET
LAMPIRAN ALAT PELINDUNG DIRI
YANG DI PERGUNAKAN
 DATA PERSONIL PEKERJA
PERBAIKAN KAMAR MANDI GEDUNG 4

NO. NAMA JABATAN NO. KTP KETERANGAN

1 TUKIMIN KA. TUKANG 3305181510780000
2 BUDI SANTOSO PEMBT. TUKANG TRAMPIL 3325052005920000
3 MUH. AINUL IKHWAN PEMBANTU TUKANG 3325052010990000

Cilegon, 09 Juli 2018

PT. ANUGRAH ALFALAH ABADI

HERI YANTO
Direktur
LAMPIRAN KTP PERSONIL

Cilegon, 09 Juli 2018

PT. ANUGRAH ALFALAH ABADI

HERI YANTO
Direktur