SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemrakarsa : QUE SUWANDY
Alamat Pemrakarsa : Jln. Sungai Lariang No. 19 Kel. Nunu Kec. Tatanga
Kota Palu
Jabatan : Direktur
Telepon : 0451 – 424706
Adalah penanggung jawab atas pelaksanaan pengelolaan dan
pemantauan lingkungan dari usaha dan atau kegiatan:
Nama Perusahaan : U.D SUMBER BARU
Nama Usaha Dan/
: U.D SUMBER BARU
Atau Kegiatan
Jenis Usaha Dan/ Pabrik Kecap, Saos Sambal, Saos Tomat dan
:
Atau Kegiatan Cuka
Lokasi Usaha Dan/ Jln. Sungai Lariang No. 19 Kel. Nunu Kec. Tatanga
:
Atau Kegiatan Kota Palu
Luas Lokasi Usaha
: ± 2.391 m²
Dan/ Atau Kegiatan
Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa :
1. Dalam penyusunan Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH)
atas usaha dan / atau kegiatan tersebut di atas, kami mengacu pada
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
2. Bersedia untuk dipantau dan diawasi oleh tim pengawas dari Dinas
Lingkungan Hidup Kota Palu, dan membuat laporan secara berkala
setiap 6 (enam) bulan kepada Dinas Lingkungan Hidup Kota Palu;
3. Apabila kami lalai melaksanakan upaya pengelolaan lingkungan ini kami
bersedia menghentikan usaha dan / atau kegitan kami dan bersedia
menanggung risiko yang ditimbulkannya serta ditindak sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku; dan

DPLH ~ U.D SUMBER BARU ~ 26

4. Bersedia menyusun kembali dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup
(DPLH) apabila terjadi perubahan atau perluasan operasi
pengembangan dan kegiatan operasional lainnya pada setiap kalinya,
yang mana hal itu belum dimasukkan dalam dokumen awal.

Palu, Mei 2019

Pembuat Pernyataan

Materai 6000

QUE SUWANDY
Direktur

DPLH ~ U.D SUMBER BARU ~ 27