Nomor : MFA-FM-HSE-097

FORMULIR
Tanggal Terbit : 20/05/2020
Revisi : 002
IZIN BEKERJA PENGGALIAN
Halaman : 01 Dari 01
LENGKAPI SEMUA BAGIAN RELEVAN SEBELUM PEKERJAAN DIMULAI Nomor Izin Kerja :
LANGKAH 1 : PENGAJUAN DARI PEMOHON
PROJECT TANGGAL WAKTU NAMA PERUSAHAAN
DIMULAI

LOKASI KERJA TANGGAL WAKTU SPV. PENANGGUNG JAWAB

DISELESAIKAN

MOHON JELASKAN KERJAAN YANG AKAN DILAKUKAN

Saya : 1. Sudah memberitahu dan mengkoordinasikan aktivitas pekerjaan dengan kepala departemen.
2. Sudah memastikan bahwa lokasi kerja dan pekerjaan yang akan dilakukan mematuhi langkah-langkah pengendalian resiko yang relevan.

SKETSA LOKASI KERJA

Pekerja menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) yang relevan dengan aktivitas kerja?

Gambar area disediakan untuk mengetahui kondisi instalasi dibawah tanah?

Peralatan yang digunakan dalam kondisi baik?

Pekerja sudah terlatih dan diberitahu tentang pekerjaan penggalian?

Papan peringatan dan barikade di tempat area galian disediakan?

Arahan Risk Assessment dan JSA akan dilakukan untuk semua pekerja yang terlibat
dalam aktivitas kerja?
NAMA JABATAN PERUSAHAAN TANDATANGAN TANGGAL/WAKTU

LANGKAH 2 : PENGESAHAN DARI PENGAWAS PT MIFA BERSAUDARA YANG RELEVAN

Saya : 1. Mengetahui dan memahami rencana kerja dan aktivitas kerja yang akan dilakukan, termasuk resiko dan langkah pengendalian yang akan dilakukan.
2. Sudah melakukan pemeriksaan dan memastikan bahwa semua persyaratan keselamatan kerja sudah dipenuhi.
Saya : Menyetujui izin kerja ini Menolak izin kerja ini
Instruksi :

NAMA JABATAN PERUSAHAAN TANDATANGAN TANGGAL/WAKTU

LANGKAH 3 : PENGESAHAN DARI PERSONIL SAFETY PT MIFA BERSAUDARA

Saya : 1. Mengetahui dan memahami rencana kerja dan aktivitas kerja yang akan dilakukan, termasuk resiko dan langkah pengendalian yang akan dilakukan.
2. Sudah melakukan pemeriksaan dan memastikan bahwa semua persyaratan keselamatan kerja sudah dipenuhi.
Saya : Menyetujui izin kerja ini Menolak izin kerja ini
Instruksi :

NAMA JABATAN PERUSAHAAN TANDATANGAN TANGGAL/WAKTU

LANGKAH 4 : PERSETUJUAN DARI KEPALA TEKNIK TAMBANG

Saya : Mengevaluasi izin kerja ini Saya : Yakin kerja aman bisa dilakukan
Saya : Menyetujui izin kerja ini Saya : Menolak izin kerja ini
Instruksi :

NAMA JABATAN PERUSAHAAN TANDATANGAN TANGGAL/WAKTU

LANGKAH 5 : PENGAKUAN DARI PEMOHON IZIN KERJA

Saya akan bertanggung jawab untuk kerja dilakukan dengan aman dan akan disampaikan pada pekerja saya tentang langkah-langkah
keselamatan untuk dipenuhi.
NAMA JABATAN PERUSAHAAN TANDATANGAN TANGGAL/WAKTU

LANGKAH 6 : PEMBERITAHUAN PEKERJAAN SUDAH SELESAI

Bekerja penggalian selesai pada : Tanggal Waktu

NAMA JABATAN PERUSAHAAN TANDATANGAN TANGGAL/WAKTU

PERPANJANGAN IZIN KERJA PENGGALIAN DI LOKASI YANG SAMA

Tanggal
Shift Kerja Shift 1 Shift 2 Shift 1 Shift 2 Shift 1 Shift 2 Shift 1 Shift 2 Shift 1 Shift 2 Shift 1 Shift 2

Tandatangan Pengawas

Tandatangan Safety