Nomor : MFA-FM-HSE-055

FORMULIR
Tanggal Terbit : 18-03-2020
Revisi : 003
JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)
Halaman : 01 dari 01

Nama Pekerjaan : …........................................................................... Tanggal : …......................................... Nomor JSA : ….............................................................................

Jenis Pekerjaan : …........................................................................... Lokasi : …......................................... Revisi JSA : ….............................................................................
Perusahaan Pengawas Tanggal Revisi
: …........................................................................... : …......................................... : ….............................................................................
Departemen Department Head No. JSA Terkait
: …........................................................................... : …......................................... : ….............................................................................
No Peralatan yang Digunakan Kondisi Material yang Digunakan Spesifikasi Material Alat Pelindung & Alat Keselamatan Tenaga Teknis yang Berkompeten
Layak
Tidak Layak

Kode
No Urutan/ Langkah Pekerjaan Pelaksana Bahaya & Aspek Potensial Risiko/ Dampak Potensial Pengendalian
Bahaya
Fisika AA Enginering
Kimia A Admisnistrasi
Biologi B Praktik Kerja
Ergonomi C APD
Psikososial
Mekanis
Kelistrikan
Environment
Human Factor
Area Kerja

Kode Tingkat Bahaya Kemungkinan Akibat Tindakan Keterangan

AA Bahaya Kritis Kematian/Property Damage > US$ 100.001 STOP dan Perbaiki Segera 1. Sebutkan secara berurutan hanya langkah-langkah pokok tugas yang harus dikerjakan. Gunakan kalimat aktif secara jelas dan singkat.
A Risiko Tinggi LTI Serius/Property Damage US$ 50.000 – 100.001 Perbaiki Dalam 12 Jam 2. Gunakan frasa singkat untuk mendeskripsikan bahaya-bahaya potensial, seperti: Terjepit di antara daun pintu dan kerangka mesin dll.
B Risiko Sedang LTI/Property Damage US$ 10.000 – 50.001 Perbaiki Dalam 3 Hari 3. Sebutkan tindakan atau prosedur yang direkomendasikan secara jelas dan singkat, dengan menggunakan kalimat aktif
C Risiko Rendah Cedera Ringan/Property Damage < US$ 10.001 Perbaiki, Tidak Prioritas

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh

Pengawas Department Head QHSE Kepala Teknik Tambang