Page 1 of 3

No. Dok

Logo Perusahaan Anda

Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Penentuan Kontrol No. Rev

HIRADC (Hazardous Identification, Risk Assesment, and Determining Control) Tanggal Berlaku

Halaman

Dept. : ……………… Reviewed Date : ………………

Unit Kerja : ……………… Next Reviewed : ………………
Area : ………………
PENETAPAN PENGENDALIAN MONITORING & REVIEW PENGENDALIAN
IDENTIFIKASI POTENSI BAHAYA/ ASPEK-DAMPAK LINGKUNGAN PENILAIAN RISIKO/ EVALUASI DAMPAK LINGKUNGAN
RENCANA IMPLEMENTASI PENGENDALIAN RISIKO/DAMPAK LINGKUNGAN RISIKO/ DAMPAK LINGKUNGAN
Peraturan K3/
Tingkat
Lingkungan
Sisa Risiko Terkait Pengendalian Rambu/ Efektif Menimbulkan
Kondisi Risiko awal Status
Risk. Potensi Bahaya/Aspek (R/NR/N/A Tingkat Risiko Tingkat Sisa Teknis/ Peringatan/ (Ya/ Target Minimalkan Risiko Tindakan
No Aktivitas/ Proses Lingkungan S/H/E Risiko/Dampak Awal Pengendalian Saat Ini Risiko Eliminasi Substitusi Rekayasa Pengendalian Penggunaan APD PIC Penyelesaian Risiko/Dampak Baru/Dampak Monitoring
N EM) Tidak)
L S RFN L S RFN Engineering Administratif Lingkungan Lingkungan
Tangga dari truk tangki harus lebih lebar untuk
injakan kaki

1.1 Terjatuh S 1.1 Luka, Kematian 1 1 1 Trivial 1 1 1 Trivial - - - - - - Tidak

Permenaker No 1
Tahun 1980
1 Pengambilan Sampel R Tentang K3 pada
konstruksi
Segera dibersihkan, wadah sampel ditutup bangunan

1.2 Sampel tumpas / tercecer S 1.2 Terpelet, Jatuh 4 1 4 Acceptable 2 1 2 Trivial - - - - - - Tidak

2.1 Kena bahan kimia di kulit dan

H 2.1 Luka, Buta 2 1 2 Trivial Memakai sarung tangan, jas lab dan kaca mata 1 1 1 Trivial - - - - - - Tidak
mata

Permenaker No 8
2 Analisa Sampel R Tahun 2010 Tentang
2.2 Terkena percikan sampel panas APD
H 2.2 Luka 3 1 3 Acceptable Memakai sarung tangan, jas lab dan kaca mata 1 1 1 Trivial - - - - - - Tidak
waktu pemanasan

Pembuatan Blower Pemakaian masker

yg sesuai
2.3 Penguapan sampel karena
H 2.3 Bau, Napas sesak 5 2 10 Substantial Memakai masker 3 2 6 Moderate - - - - Ya
pembakaran

UU No 1 Tahun
3.1 Posisi duduk yang salah H 3.1 Tulang punggung sakit 1 1 1 Trivial Kursi yang ergonomis 1 1 1 Trivial 1970 Tentang - - - - - - Tidak
Keselamatan Kerja

Kepmenaker No 75
Tahun 2002
Tentang
3.2 Tegangan listrik S 3.2 Tersetrum 1 17 17 Unacceptable Perapihan kabel, SOP 1 1 1 Trivial Pemberlakuan SNI - - - - - - Tidak
listrik ditempat
kerja

UU No 1 Tahun
3 Pekerjaan Administrasi 3.3 Radiasi layar monitor H 3.3 Mata berair dan pedih R/N 2 4 8 Moderate Memakai sceen saver dan mata harus sering berkedip 2 1 2 Trivial 1970 Tentang - - - - - - Tidak
Keselamatan Kerja

Kepmenkes No
1405 Tahun 2002
Tentang
3.4 Kekurangan pencahayaan H 3.4 Mata tegang dan cepat lelah 2 3 6 Moderate Mengganti lampu yang lebih terang 2 2 4 Acceptable Persyaratan - - - - - - Tidak
Kesehatan
Lingkungan
ditempat kerja

UU No 18 Tahun
2008 Tentang
3.5 Pemakaian kertas berlebihan E 3.5 Penumpukan sampah kertas 2 2 4 Acceptable Penggunaan kertas bekas 2 1 2 Trivial Pengelolaan - - - - - - Tidak
Sampah

4.1 Bahan kimia tumpah waktu

H 4.1 Bau, Mata perih, napas sesak 2 2 4 Acceptable Memakai Masker, kaca mata, sarung tangan 1 1 1 Trivial - - - - - - Tidak
pencampuran
Permenaker No 8
4 Pembuatan Reagent / Pereaksi NR Tahun 2010 Tentang
APD
4.2 Bahan kimia terkena tangan/
H 4.2 Terluka 2 1 2 Trivial Sarung tangan dan jas lab 1 1 1 Trivial - - - - - - Tidak
bagian tubuh lainnya

Disediakan wadah penampungan khusus untuk

pembuangan bahan kimia sisa analisa dan ditutup
5.1 Pencemaran air buangan H 5.1 Air buangan menjadi berbahaya 5 1 5 Acceptable 5 1 5 Acceptable - - - - - - Tidak
PP No 18 Tahun
1999 Tentang
5 Pembuangan Bahan Kimia Sisa Analisa R Pengelolaan
Disediakan wadah penampungan khusus untuk limbah B3
pembuangan bahan kimia sisa analisa dan ditutup
5.2 Pencemaran udara H 5.2 Napas sesak 5 2 10 Substantial 5 1 5 Acceptable - - - - - - Tidak

Penataan letak untuk penyimpanan bahan kimia dan

6.1 Tumpah H 6.1 Terpeleset 2 2 4 Acceptable arsip sampel harus rapi 1 1 1 Trivial - - - - - - Tidak
UU No 1 Tahun
6 Penyimpanan Bahan Kimia dan Arsip NR 1970 Tentang
Sampel Penutup botol bahan kimia dan arsip sampel harus Keselamatan Kerja
6.2 Bocor H 6.2 Bau, Napas sesak 2 2 4 Acceptable benar-benar rapat 1 1 1 Trivial - - - - - - Tidak

Mengganti
UU No 1 Tahun dispenser dg tipe
7 Penggantian Galon Air Minum 7.1 Salah posisi waktu mengangkat H 7.1 Nyeri punggung/ otot R/N 5 3 15 Substantial 5 2 10 Substantial 1970 Tentang - -
lain yg lebih - - - Ya
Keselamatan Kerja
ergonomis

UU No 1 Tahun
8.1 Licin H 8.1 Terpeleset 1 1 1 Trivial Lantai harus benar-benar kering dan bersih 1 1 1 Trivial 1970 Tentang - - - - - - Tidak
Keselamatan Kerja

8 Cleaning R
Permenaker No 1
Tahun 1980
8.2 Jatuh H 8.2 Luka, Keseleo 1 1 1 Trivial Penggunaan tangga yang kokoh 1 1 1 Trivial Tentang K3 pada - - - - - - Tidak
konstruksi
bangunan

NOTE 1: H=Health, S=Safety, R=Routine, NR=Non-routine, N=Normal, AN=Abnormal, EM=Emergency, L=likelihood, S= Severity, RFN= Dibuat Diperiksa Disahkan
Risk Factor Number

NOTE 2: Jika tingkat resiko/ Dampak lingkungan nilai RFN > 6 (moderate keatas) maka tindakan pengendaliannya harus dituangkan
dalam form penetapan Tujuan, Sasaran dan Program (TSP) K3 dan lingkungan, serta jika diperlukan dibuat JSAnya.

NOTE 3: Pemilihan skala prioritas dari TSP dimulai dari nilai RFN yang TERTINGGI

Form reg. SHE-01/ISO/001 Rev.01 1/3 KOBA TIN

 LIKELIHOOD (L) : KEMUNGKINAN TERJADI

1 2 3 4 5
Possible/ Mungkin dapat
Pengaruh Unlikely/ Jarang Rarely/ Kecil Kemungkinan
terjadi
Probable/ Cenderung Terjadi Almost certain/ Selalu terjadi
SEVERITY (S): KEPARAHAN / KERUGIAN / KERUSAKAN

Rank Jarang terjadi suatu

Kecil kemungkinan
Mungkin dapat terjadi Cenderung terjadi Selalu terjadi insiden
Kerugian harta terjadi insiden
insiden ditempat kerja suatu insiden ditempat suatu insiden ditempat ditempat kerja (misal:
Dampak Polusi/ Waktu Pemulihan Sebaran Pencemaran benda (Rp) Reputasi K3 (misal: insiden terjadi 1 ditempat kerja (misal; kerja (misal: 6-10 kali kerja (misal: 11-19 kali diatas 20 kali dalam
kali dalam setahun) insiden terjadi 2-5 kali dalam setahun) dalam setahun) setahun)
dalam setahun)

Dampak polusi tertahan disekitar, Polusi kecil

1 atau dampak tidak berarti, memerlukan
perbaikan/pekerjaan perbaikan kecil dan dapat beberapa meter saja
dipulihkan dengan cepat (< 1 Minggu)
Cedera/sakit ringan, berdampak kecil pada
On-site dalam lokasi perusahaan, dalam radius
Rp < 1.000.000
Gangguan kedalam kecil. Tidak terlalu
berpengaruh terhadap reputasi perusahaan
K3, memerlukan P3K tetapi pekerja dapat
bekerja kembali. No lost time injury
1 2 3 4 5

Polusi dengan dampak pada tempat kerja tetapi
2 tidak ada komplain dari pihak luar, memerlukan Ektensive on-site, diluar perusahaan tetapi
pekerjaan perbaikan sedang dan dapat
dipulihkan dalam waktu (< 1 bulan).
Gangguan kedalam sedang dan
masih didalam lingkungan komunitas terdekat
1.000.000 < Rp <
10.000.000 mendapatkan perhatian dari manajemen / Cidera/
corporate / regional.
permanen
hilang hari kerja tanpa cacat
2 4 6 8 10

Gangguan kedalam serius, mendapatkan

Polusi berarti, berpengaruh keluar dan perhatian dari masyarakat / LSM / media
3 mengakibatkan komplain, memerlukan
pekerjaan perbaikan sedang dan dapat
Minor , diluar komunitas terdekat / masih
didalam kawasan industri
10.000.000 < Rp <
50.000.000 lokal., dapat merugikan bisnis,
kemungkinan dapat mengakibatkan
Cidera/hilang hari kerja dengan cacat
permanen 3 6 9 12 15
dipulihkan dalam waktu (3 - 6 bulan) tuntutan hukum.

Polusi berarti, berpengaruh keluar dan Gangguan sangat serius, berdampak

4 mengakibatkan komplain, memerlukan
pekerjaan perbaikan besar dan dapat dipulihkan
Sebaran Mayor dampak di luar lokasi kawasan
industri /
50.000.000 < Rp <
100.000.000
kepada operasional perusahaan dan
penjualan. Menarik perhatian media
Cidera berakibat kematian/ Cacat fisik
permanen pada satu karyawan 4 8 12 16 20
dalam waktu (6 bulan - 1 tahun). Nasional. Proses perkara hampir pasti

Bencana. Terhentinya operasional

Polusi besar-besaran baik kedalam maupun perusahaan, mengakibatkan Jatuhnya
Kematian/ Meninggal lebih satu orang
5 keluar, ada tuntutan dan pihak luar serta
membutuhkan pekerjaan perbaikan besar dan
Sebaran disaster , dampak menyebabkan
bencana hingga tingkat daerah provinsi
Rp > 100.000.000
harga saham. Menarik perhatian media
nasional & internasional. Proses hukum dengan kerugian material sangat besar
(kerugian harta benda > Rp.100.000.000)
5 10 15 20 25
dapat dipulihkan (> 1 tahun). yang pasti , tuntutan hukum terhadap
Direktur

Katagori RFN (S x L) Tindakan yang diperlukan

resiko
Trivial 1-2 Tidak diperlukan tindakan.

Acceptable 3-5 Tidak diperlukan tindakan tambahan. Memerlukan pemantauan (patrol) untuk memastikan pengendalian yang ada dipelihara.

Moderate 6-9 Harus melakukan tindakan untuk menurunkan tingkat risiko. Pengukuran pengurangan risiko harus diterapkan dalam periode waktu tertentu (12 bulan).

Substansial 10-15 Harus melakukan tindakan untuk menurunkan tingkat risiko. Pengukuran pengurangan risiko harus diterapkan dalam periode waktu tertentu (6 bulan)

STOP !! Pekerjaan sebaiknya tidak dilakukan sampai tingkat risiko diturunkan. Penggunaan sumberdaya dapat dipertimbangkan untuk dialokasikan dalam menurunkan risiko. Bila risiko melibatkan pekerjaan yang sedang berlangsung, perlu diambil tindakan segera. Jika resiko tidak mungkin diturunkan sekalipun dengan
Unacceptable 16-25
sumberdaya yang tidak terbatas, pekerjaan dihentikan dan tidak boleh dilakukan (dalam waktu 7 hari, minimum pengendalian administratif harus dilakukan)
 INFORMASI PENGISIAN FORM HIRADC/ IADL

AN= Abnormal (Keadaan dimana

E= Emergency (potensi bahaya muncul
N= Normal (Keadaan dimana suatu suatu kegiatan rutin dan non-rutin
NR= Non Rutin (Kegiatan diluar kegiatan ketika aktivitas yg kt kerjakan dlm situasi
kegiatan rutin dan non-rutin berjalan tidak sesuai dengan kondisi standar
operasi akan tetapi sifatnya tidak emergency/tanggap darurat misal:
R= Rutin (Kegiatan yang dilakukan sesuai sifat dan tujuan proses standar yang ditetapkan dan diinginkan misal
KONDISI terjadwal/ insidentil, misalnya aktivitas tim ERP dalam proses evakuasi
sehari-hari terkait operasi) misal pekerjaan bongkar mesin pekerjaan bongkar mesin tidak
maintenance tidak terjadwal, shut down, korban, mematikan api sumber oil
membutuhkan orang tertentu, peralatan menggunakan peralatan standar yg
mati listrik, dll) dimatikan dg air, harusnya padam malah
standar tertentu, dengan kondisi tertentu) ditentukan atau peralatannya tidak
tjd 'backdrift' =tambah besar apinya, dll)
lengkap )

SUMBER BAHAYA RISIKO BAHAYA

Fisik Psikososial Cedera Sendi Keracunan
Terjepit lantai licin Beban Kerja berlebihan Cedera Kepala hilang pendengaran
Radiasi Ionisasi (dari sinar gamma Kurang Komunikasi atau kontrol
Teriris, Terpotong Cedera Pergelangan Tangan iritasi kulit
atau radioaktif zat) manajemen
Jatuh Terpeleset Licin atau tanah tidak rata Kekerasan Fisik Luka terbuka cacat anggota tubuh
Tertabrak Bekerja di ketinggian Objek Intimidasi fatality/ kematian demotivasi
Terjatuh, Terguling Ledakan Lecet stress
Tersengat Listrik Biologi Iritasi mata Kelelahan
Kejatuhan Barang Ergonomik Terhirup Bakteri atau Virus Luka Memar Low Back Pain/ Nyeri punggung
Carpal Tunnel Syndrom / nyeri otot
Tertusuk Posisi Duduk (ergonomi) Penyakit Menular Luka Tusuk
telapak tangan
Benturan Keras repetitif/ aktivitas berulang-ulang Termakan makanan terkontaminasi Luka Gores Hernia
Ruang tidak memadai untuk bekerja poor design/ layout kerja yg buruk Luka Bakar Defisiensi oksigen
Pencahayaan Kurang Mengangkat beban yg melebihi batas Kimia Gangguan Pernapasan
Suhu Tinggi kemampuan Korosif
Kebisingan Terciprat B3
tersungkur Terhirup Gas, Uap atau Partikel
Kekerasan terhadap staff yang
Degradasi material (penurunan kualitas)
menyebabkan kerusakan fisik

ASPEKLINGKUNGAN DAMPAK LINGKUNGAN

Ceceran oli Penggunaan listrik Pencemaran Tanah
Tumpahan oli Penggunaan kertas Pencemaran Air
Limbah padat Majun bekas tercampur oli Pengurangan Sumber Daya Alam
Limbah cair Kebisingan Pencemaran Udara
Penggunaan air limbah infeksius Pencemaran Suara

TINDAKAN KELOLA LINGKUNGAN/ BAHAYA

Menentukan tindakan pengendalian risiko/ mengelola lingkungan
Eliminasi Subtitusi Rekayasa Engineering Pengendalian Administratif APD

mengganti proses kerja dengan suatu tindakan modifikasi/custom pada

Tindakan untuk menghilangkan sumber tindakan untuk mengendalikan dampak Penggunaan Alat Pelindung Diri
proses yg mempunyai risikobahaya/ peralatan proses kegiatan untuk
bahaya/ aspek lingkungan dari suatu lingkungan/ bahaya dengan untuk melindungi tubuh dari dampak
dampak lingkungan rendah (misal mengurangi dampak lingkungan/ bahaya
proses kerja (misal menghilangkan prosedur/instruksi/peringatan/ rambu lingkungan/ bahaya (misal
penggunaan kertas bekas untuk (misal penggunaan muffer untuk
mesin kompresor untuk terhindar dr (misal pembuatan tanda dilarang merokok penggunaan safety helmet diarea
proses print agar mengurangi mengurangi emisi pada knalpot
bahaya kebisingan) pd area produksi) workshop)
sampah kertas) kendaraan)

PERATURAN LINGKUNGAN TERKAIT

Kaitan proses kegiatan yang berdampak lingkungan dengan peraturan lingkungan yang dijadikan acuan kerja

PENGENDALIAN RISIKO SAAT INI

Isi dg pengendalian risiko yg digunakan/ diterapkan saat ini

SISA RISIKO

Sisa/ residu risiko/ risiko yg tertinggal setelah risiko saat ini diterapkan. untuk
penentuan sisa risiko diperlukan trial thd aktivitas yg dimaksud, atau melihat
catatan/ rekaman / data near miss, catataan safety 

TUJUAN, SASARAN , PROGRAM

Isi dg penetapan program K3L (hasil penilaiain dr sisa risiko yg MODERATE, SUBSTANSIAL, UNACCEPTABLE) , tentukan PIC dan dead linenya

MONTITORING DAN PENGENDALIAN RISIKO

Isi dg apakah penetapan program k3 yg sudah diimplementasi sudah efektif?apakah menimbulkan risiko baru?bila
menibulkan risiko baru tetapkantindakan monitoringnya

Nama Program: diisi judul program manajemen K3 dan kelola lingkungan

PIC : Diisi nama Person In Charge yang bertanggung jawab terhadap program K3 dan kelola lingkungan
Waktu Penyelesaian: Diisi dengan tanggal waktu penyelesaian program

MONITORING & REVIEW PENGENDALIAN DAMPAK LINGKUNGAN/ BAHAYA

Diisi setelah implementasi program K3 dan kelola lingkungan
Efektif meminimalkan dampak : Diisi YA jika program K3 dan lingkungan berhasil meminimalkan risiko bahaya/ dampak lingkungan , dan TIDAK bila sebaliknya
Menimbulkan dampak baru : Diisi YA jika program K3 dan lingkungan tidak berhasil meminimalkan risiko bahaya/ dampak lingkungan, dan TIDAK bila sebaliknya
Tindakan monitoring : Diisi tindakan yang dilakukan jika program K3 dan lingkungan TIDAK berhasil meminimalkan risiko bahaya/ dampak lingkungan