PT.

PLN (PERSERO)
UIW WS2JB
UP3 LAHAT
ULP BATURAJA

Nomor 140

Revisi -
WORK PERMIT ( WP )
Tanggal -

Halaman 1 dari 1

WORKING PERMIT
IJIN BEKERJA

A. INFORMASI PEKERJAAN

1. Tanggal Pengajuan : 08/06/2021

2. Jenis Pekerjaan : Sempurna ROW

3. Detail Pekerjaan : RABAS POHON

4. Lokasi Pekerjaan : BATURAJA

5. Pengawas Pekerjaan : SUANDY EFFENDY No. Telp :

6. Pengawas K3 : SUCI LESTARI No. Telp :

B. DURASI PEKERJAAN

Tanggal Mulai : 08/06/2021 Jam Mulai : 08.00

Durasi Kerja
Tanggal
: 08/06/2021 Jam Selesai : 15.00
Selesai
 C. KLASIFIKASI PEKERJAAN

Pekerjaan Bertegangan Listrik Pekerjaan di ketinggian Pekerjaan Penamanan Tiang

Pekerjaan Confined Space Pekerjaan Penggalian Pekerjaan Perampalan Pohon (ROW)

Pekerjaan Panas Pekerjaan Bahan Kimia Pekerjaan Sipil

D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA

Pemeliharaan SUTM (Perbaikan Kawat

Pemeliharaan Fuse Cut Out Pemeliharaan LBS dan RECLOSER
terburai/rantas)

Bongkar Pasang Trafo Portal Pemeliharaan Arrester pada gardu Bongkar dan Pasang Tiang Beton

Pemeliharaan SUTM (Perabasan) Pemeliharaan Isolator Pemeliharaan Cubikle Gardu Bangunan

E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)

Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko Prosedur Kerja

Job Safety Analysis Sertifikat Kompetensi Pekerja

Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada

PENGESAHAN IJIN KERJA

DISETUJUI OLEH DIPERIKSA OLEH DIPERIKSA OLEH DISUSUN OLEH

ACHMAD MEILEDY ICHSAN RAHMADI SUCI LESTARI SUANDY EFFENDY

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA ATAU ULP UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA / MANAJER ULP