PT PLN (PERSERO) UIP KALBAGBAR UPP KITRING KBB 3 SINGKAWANG

SISTEM MANAJEMEN K3
FORMULIRIJIN KERJA
Tgl Berlaku : 30 AGUSTUS 2016 No. Dok. SMK3/APDP/U/F/22.00.001-. Edisi : 01 / Revisi : 01 Hal 1 dari 9

DOKUMEN IJIN KERJA

WORKING PERMIT DOCUMENT

PT PLN (PERSERO) UIP KALBAGBAR

UPP KITRING KBB 3
SINGKAWANG

PEKERJAAN PENAMBAHAN LINE BAY TRAFO

GI SINGKAWANG (EKSISTING)

INTERNAL/EKSTERNAL
 PT PLN (PERSERO) UIP KALBAGBAR UPP KITRING KBB 3 SINGKAWANG
SISTEM MANAJEMEN K3
FORMULIRIJIN KERJA
Tgl Berlaku : 30 AGUSTUS 2016 No. Dok. SMK3/APDP/U/F/22.00.001-. Edisi : 01 / Revisi : 01 Hal 2 dari 9
PENUNJUKAN PENGAWAS
FORM : WP 1.1

Pekerjaan : Pekerjaan penambahan line bay trafo GI Singkawang (Eksisting)

Lokasi : GI Singkawang
Hari/Tanggal : 27 Agustus 2016
Manajer PT PLN (Pesero) UPP KITRING KBB 3 menugaskan kepada:
1. Nama : Putri Ratna A
NIP : 9216188ZY
Jabatan : JE Teknik Lingkungan Keamanan K3
Untuk bertindak sebagai pengawas K3 dengan uraian tugas sebagai berikut :
 Memeriksa kondisi personil sebelum bekerja
 Mengawasi kondisi / tempat-tempat yang berbahaya
 Mengawasi pemasangan dan pelepasan taging, gembok dan rambu pengaman
 Mengawasi tingkah laku / sikap personil yang membahayakan diri sendiri atau
orang lain
 Mengawasi penggunaan perlengkapan keselamatan kerja
2. Nama : Denny Fajri Z.P
NIP : 9113324ZY
Jabatan : JE Teknik Elektrikal
Untuk bertindak sebagai pengawas Pekerjaan dengan uraian tugas sebagai berikut :
 Memimpin koordinasi rencana pelaksanaan manuver dengan Pengawas K3 dan
Pengawas Manuver
 Memimpin Briefing rencana pelaksanaan pekerjaan dan pembagian tugas
bersama Pengawas K3 yang ditutup dengan doa bersama
 Mengawasi Pemasangan dan Pelepasan Pentanahan lokal
 Mengawasi Pemasangan dan Pelepasan taging, gembok dan rambu pengamanan.
 Menjelaskan metode pekerjaan
 Menunjuk personil pelaksana pekerjaan sebagai pelaksana, pengaman instalasi
Gardu Induk listrik untuk memasang dan melepas taging, gembok, dan rambu
pengaman di Switchyard. Memimpin evaluasi pelaksanaan pekerjaan dan
melaksanakan doa penutup

Dengan penunjukkan ini, Manajer tetap bertanggungjawab sampai pekerjaan selesai. Jika salah
satu Pengawas berhalangan hadir, maka Manajer sebagai Penanggungjawab Pekerjaan berhak
menunjuk petugas lain yangdianggap mampu dan kompeten untuk menggantikan
 PT PLN (PERSERO) UIP KALBAGBAR UPP KITRING KBB 3 SINGKAWANG
SISTEM MANAJEMEN K3
FORMULIRIJIN KERJA
Tgl Berlaku : 30 AGUSTUS 2016 No. Dok. SMK3/APDP/U/F/22.00.001-. Edisi : 01 / Revisi : 01 Hal 3 dari 9

PT. PLN (PERSERO) UIP KALBAGBAR

UNIT: UPP KITRING KBB 3 FORM : WP 1.2
PERMOHONAN IJIN KERJA
Request For Clearance
Nomor : / //2016

PERUSAHAAN : PT. PLN (PERSERO) UIP KALBAGBAR Unit : UPP KITRING KBB3
COMPANY
URAIAN PEKERJAAN : Pekerjaan penambahan line bay trafo GI Singkawang (Eksisting)
JOB DESCRIPTION
APAKAH DIPERLUKAN PADAM : YA / TIDAK
IS SHUTDOWN REQUIRED YES / NO
APAKAH DIPERLUKAN GROUNDING/EARTHING : YA / TIDAK
IS GROUNDING(EARTHING) REQUIRED YES / NO
PERALATAN YANG PERLU DIPADAMKAN :
REQUIRED ISOLATING POINT/EQUIPMENT

ALAT KESELAMATAN KERJA DISEDIAKAN OLEH :

SAFETY EQUIPMENT PROVIDED BY :

LOKASI/AREA KERJA : Trafo Bay dan Lingkungan Sekitar GI Singkawang

JOB LOCATION/AREA
(Ruang, Lemari, Rak, Terminal)

PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN : Anang Istadi JABATAN : MANAJER

JOB DIRECTOR POSITION

PENGAWAS PEKERJAAN : Denny Fajri Z.P JABATAN : JE TEKNIK ELEKTRIKAL

JOB SUPERVISOR POSITION

PENGAWAS K.3 : Putri Ratna A JABATAN : JE TEKNIK LINGKUNGAN

SAFETY SUPERVISOR KEAMANAN K3
POSITION
PENGAWAS MANUVER : JABATAN :
MANEUVER/SWITCHING SUPERVISOR POSITION
 PT PLN (PERSERO) UIP KALBAGBAR UPP KITRING KBB 3 SINGKAWANG
SISTEM MANAJEMEN K3
FORMULIRIJIN KERJA
Tgl Berlaku : 30 AGUSTUS 2016 No. Dok. SMK3/APDP/U/F/22.00.001-. Edisi : 01 / Revisi : 01 Hal 4 dari 9

RESIKO TERBURUK :
THE WORST RISK :
a. TERHADAP MANUSIA : Kecelakaan Kerja

TO HUMAN BEING : Kerusakan

b. TERHADAP PERALATAN :
TO EQUIPMENT :
c. TERHADAP OPERASI SISTEM :
TO SISTEM OPERATION :

ANALISA KESELAMATAN PEKERJAAN :

JOB SAFETY ANALYSIS:

No ACTIVITY / AKTIVITAS RISK / RESIKO CONTROL / PENGENDALIAN

1. PEMBUATAN TERTIMPA MELAKUKAN BRIEFING

PONDASI MENGENAI SOP BEKERJA
PERALATAN HV

2. PEMBUATAN TERLUKA MEMAKAI APD YANG

PONDASI DISEDIAKAN OLEH
PERALATAN HV KONTRAKTOR

3. PEMASANGAN KERUSAKAN ALAT MEMASTIKAN PEKERJA

PERALATAN HV PAHAM CARA KERJA
PERALATAN

4. PEMASANGAN TERLUKA MEMAKAI APD YANG

PERALATAN HV DISEDIAKAN OLEH
KONTRAKTOR

5. PEMBUATAN KEMATIAN MEMASANG RAMBU RAMBU

PONDASI ANTARA DAERAH
PERALATAN HV DAN BERTEGANGAN DENGAN
PEMASANGAN YANG TIDAK BERTEGANGAN
PERALATAN HV
 PT PLN (PERSERO) UIP KALBAGBAR UPP KITRING KBB 3 SINGKAWANG
SISTEM MANAJEMEN K3
FORMULIRIJIN KERJA
Tgl Berlaku : 30 AGUSTUS 2016 No. Dok. SMK3/APDP/U/F/22.00.001-. Edisi : 01 / Revisi : 01 Hal 5 dari 9

PELAKSANA : 1. PT. CG Power Consortium

5.
CONDUCTED BY 2.
6.
3.
7.
4.
8.

TANGGAL DIMULAI : 27 Agustus 2016 JAM DIMULAI : 08.00

STARTING DATE : STARTING TIME :
TANGGAL SELESAI : 27 Agustus 2017 JAM SELESAI : 17.00
EXPIRING DATE : EXPIRING TIME :

CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN :

SPECIAL CONDITIONS AND INFORMATION

AGAR DILAKSANAKAN SESUAI SOP DAN MEMAKAI APD

YANG TELAH DISEDIAKAN KONTRAKTOR

Singkawang, Agustus 2016

PENGAWAS K3 PENGAWAS PEKERJAAN

( DENNY FAJRI Z.P )

( PUTRI RATNA A.)
 PT PLN (PERSERO) APDP WILAYAH KALIMANTAN BARAT
SISTEM MANAJEMEN K3
FORMULIR IJIN KERJA
Tgl Berlaku : 23 SEPTEMBER 2014 No. Dok. SMK3 /APDP/U/F/22.00.001 Edisi : 01 / Revisi : 01 Hal 6dari 9

PT. PLN (PERSERO) APDP KALBAR

UNIT:

GAMBAR SINGLE LINE DIAGRAM /PANEL KONTROL+TERMINAL/ DENAH DAERAH KERJA YANG AMAN

CLEARANCE LAY OUT

RENCANA PENGAMANAN PEKERJAAN PADA INSTALASI LISTRIK
TEGANGAN TINGGI / TEGANGAN MENENGAH

Daerah bertegangan
Daerah bertegangan

CATATAN :

 Gambarkan single line diagram / Lay Out

 Nyatakan lokasi daerah kerja yang aman
 Nyatakan lokasi pemasangan kawat pelepasan muatan
 Cantumkan No.urut sesuai urutan pengamanan