WORKING PERMIT

IJIN BEKERJA

A. INFORMASI PEKERJAAN

1 Tanggal Pengajuan :

2 Jenis Pekerjaan :

3 Detail Pekerjaan :

4 Lokasi Pekerjaan :

5 Pengawas Pekerjaan : No. Telp :

6 Pengawas K3 : No. Telp :

B. DURASI PEKERJAAN

Tanggal mulai : Jam Mulai

Durasi Kerja
Tanggal Selesai : Jam Selesai

C. KLASIFIKASI PEKERJAAN

[ ] Pekerjaan Bertegangan Listrik [ ] Pekerjaan di ketinggian []

[ ] Pekerjaan Confined Space [ ] Pekerjaan Penggalian []

[ ] Pekerjaan Panas [ ] Pekerjaan Bahan Kimia []

[ ] Pekerjaan lainnya, sebutkan :

D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA

[ ] Pemeliharaan SUTM
[ ] Pemeliharaan Fuse Cut Out []
(Perbaikan Kawat terburai/rantas)

[ ] Bongkar Pasang Trafo Portal [ ] Pemeliharaan Arrester pada gardu [ ]

[ ] Pemeliharaan SUTM [ ] Pemeliharaan Isolator []

(Perabasan)

[ ] Prosedur lainnya, sebutkan : []

E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)

 [ ] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko []

[ ] Job Safety Analysis []

Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada

PENGESAHAN IJIN KERJA

DIPERIKSA OLEH :
DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH :

(SUPERVISOR TERKAIT)
(ASISTEN MANAJER TERKAIT) (PEJABAT PELAKSANA K3L)

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA ATAU RAYON UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA / MANAJER
 LAMPIRAN III

G PERMIT
KERJA

No. Telp :

No. Telp :

Jam Mulai :

Jam Selesai :

Pekerjaan Penamanan Tiang

Pekerjaan Perampalan Pohon

(ROW)

Pekerjaan sipil

Pemeliharaan LBS dan RECLOSER

Bongkar dan Pasang Tiang Beton

Pemeliharaan Cubikle Gardu Bangunan

 Prosedur Kerja

Sertifikat Kompetensi Pekerja

N IJIN KERJA

DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

(PEJABAT PELAKSANA K3L) (PENGAWAS PEKERJAAN)

NAJER TERKAIT
NGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA / MANAJER RAYON
 WORKING PERMIT
IJIN BEKERJA

A. INFORMASI PEKERJAAN

1 Tanggal Pengajuan : 23 November 2018

2 Jenis Pekerjaan : Pemeliharaan Distribusi

3 Detail Pekerjaan : Penggantian Trafo dengan mobil crane

4 Lokasi Pekerjaan : Jalan Selamat Sentausa, Simpang Bahagia Sejahtera

5 Pengawas Pekerjaan : Tawvan nged No. Telp :

6 Pengawas K3 : Saufa Betrum No. Telp :

B. DURASI PEKERJAAN

Tanggal mulai : 23 November 2018 Jam Mulai

Durasi Kerja
Tanggal Selesai : 23 November 2018 Jam Selesai

C. KLASIFIKASI PEKERJAAN

[ ] Pekerjaan Bertegangan Listrik [V] Pekerjaan di ketinggian []

[ ] Pekerjaan Confined Space [ ] Pekerjaan Penggalian []

[ ] Pekerjaan Panas [ ] Pekerjaan Bahan Kimia []

[ ] Pekerjaan lainnya, sebutkan :

D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA

[ ] Pemeliharaan SUTM
[ ] Pemeliharaan Fuse Cut Out []
(Perbaikan Kawat terburai/rantas)

[V] Bongkar Pasang Trafo Portal [ ] Pemeliharaan Arrester pada gardu [ ]

[ ] Pemeliharaan SUTM [ ] Pemeliharaan Isolator []

(Perabasan)

[ ] Prosedur lainnya, sebutkan : []

E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)

[V] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko [V]

[V] Job Safety Analysis [V]

Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada

PENGESAHAN IJIN KERJA

DIPERIKSA OLEH :
DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH :

(SUPERVISOR TERKAIT)
(ASISTEN MANAJER TERKAIT) (PEJABAT PELAKSANA K3L)

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA ATAU RAYON UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA / MANAJER
 LAMPIRAN III

G PERMIT
KERJA

mobil crane

mpang Bahagia Sejahtera

No. Telp :

No. Telp :

Jam Mulai : 08.00

Jam Selesai : (diisi saat pekerjaan selesai)

Pekerjaan Penamanan Tiang

Pekerjaan Perampalan Pohon

(ROW)

Pekerjaan sipil

Pemeliharaan LBS dan RECLOSER

Bongkar dan Pasang Tiang Beton

Pemeliharaan Cubikle Gardu Bangunan

 Prosedur Kerja

Sertifikat Kompetensi Pekerja

N IJIN KERJA

DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

(PEJABAT PELAKSANA K3L) (PENGAWAS PEKERJAAN)

NAJER TERKAIT
NGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA / MANAJER RAYON
 IJIN BEKERJA (WORKING PERMIT)

Tanggal Pengajuan 14 agustus 2018

Jenis Pekerjaan Pemeliharaan Distribusi

Detail Pekerjaan Penggantian Trafo

Lokasi Pekerjaan Gardu 30, Jalan Raya Kita Menang, Rt : 001 / Rw : 002, Kecamatan : Juara

Pimpinan Pelaksanaan Pekerjaan Vision No. Telp

(Koordinator)

Pengawas Pekerjaan No. Telp

Tanggal mulai 14 agustus 2018

Durasi Kerja Lama pelaksanaan Pekerjaan
Tanggal Selesai 14 agustus 2018

IDENTIFIKASI PEKERJAAN BERESIKO TINGGI

v Pekerjaan Bertegangan Listrik v Pekerjaan di ketinggian

Pekerjaan Confined Space Pekerjaan Penggalian

Pekerjaan Panas Pekerjaan Bahan Kimia

Pekerjaan lainnya, sebutkan :

PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN

Pemeliharaan SUTM
Pemeliharaan Fuse Cut Out (Perbaikan Kawat terburai/rantas)

Bongkar Pasang Trafo Portal Pemeliharaan Arrester pada gardu

Pemeliharaan SUTM Pemeliharaan Isolator

(Perabasan)

Prosedur lainnya, sebutkan : v Prosedur penggantian Trafo

PENGESAHAN IJIN KERJA

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH :

DIPERIKSA OLEH :

(ASISTEN MANAJER (SUPERVISOR TERKAIT)

 DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH :
DIPERIKSA OLEH :

(ASISTEN MANAJER (SUPERVISOR TERKAIT)

TERKAIT) (PEJABAT PELAKSANA K3L)

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA ATAU RAYON UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA / MANAJER
3. PADA SAAT MENGAJUKAN WORKING PERMIT, WAJIB MELAMPIRKAN :
A. PROSEDUR / INSTRUKSI KERJA

B. IBPPR
C. JSA
RKING PERMIT)

ng, Rt : 001 / Rw : 002, Kecamatan : Juara

No. Telp 123456

No. Telp 7899102

Lama pelaksanaan Pekerjaan ± 3 Jam

AN BERESIKO TINGGI

Pekerjaan Penamanan Tiang

Pekerjaan Perampalan Pohon
(ROW)
Pekerjaan sipil

NG TELAH DIJELASKAN

Pemeliharaan LBS dan RECLOSER

Bongkar dan Pasang Tiang Beton

Pemeliharaan Cubikle Gardu Bangunan

IJIN KERJA

DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

 DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

(PEJABAT PELAKSANA K3L) (PELAKSANA PEKERJAAN)

NAJER TERKAIT
GANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA / MANAJER RAYON