PPSDM MIGAS

BIMTEK
PENGAWAS UTAMA K3

Center for Human Resource Development of Oil and Gas

 PPSDM MIGAS
INCIDENT INVESTIGATION PHYLOSOPHY

▪ Incident
Investigation adalah penyelidikan yang terstruktur untuk
menentukan fakta yang berkaitan dengan apa yang terjadi dalam
rangka untuk mengidentifikasi penyebab kejadian, sehingga
memungkinkan pengembangan proposal untuk tindakan korektif
guna mencegah kejadian berulang
▪ Setiap insiden harus dilakukan penyelidikan baik menyebabkan
kerugian pada manusia, properti dan lingkungan dan atau karena
potensinya yang dapat menyebabkan kerugian tersebut
▪ Pelaksanaan Incident Investigation harus dilakukan sesegera
mungkin setelah kejadian
bridging your success 2
TATA CARA PELAPORAN KEADAAN DARURAT
LAPORAN
- KECELAKAAN MIGAS
- LEDAKAN/KEBAKARAN - PENCEMARAN LINGKUNGAN
- SEMBURAN LIAR - BENCANA ALAM, DLL

KEPALA TEKNIK INDIKASI KRIMINAL

TAMBANG MIGAS

PPNS

DIREKTUR TEKNIK &

LINGKUNGAN MIGAS INSPEKTUR MIGAS/
KEPALA INSPEKTUR TIPKM
MIGAS/ KOORDINATOR
PPNS

DIRJEN MIGAS

MENTERI ESDM
 PPSDM MIGAS

ALUR PROSES INVESTIGASI KECELAKAAN

What happened?

How it happened?

Why did it happen?

What can we do to prevent it happen again?

bridging your success 4
 ALUR PROSES INVESTIGASI KECELAKAAN
1 2 3 4
What can we do
How it Why did it
What happened ? to prevent it
happened ? happened ?
happen again ?

How to do • Apa yang terjadi • Bagaimana dapat • Mengapa terjadi • Tindakan apa yang
• Kapan terjadi • Prevention barrier harus dilakukan
• Dimana • Bagaimana logikanya apa saja yang tidak (corrctive action)
• Bagaimana • Apa saja fakta-fakta berfungsi / tidak agar insiden serupa
kejadiannya yang mendukung memadai tidak terulang di
• Apa konsekuensinya • Apakah ada masa mendatang
prevention barrier • Kapan harus
yang hilang / tidak dilakukan dan tugas
tersedia siapa
• Apakah ada
mitigation barrier
yang tidak efektif /
belum memadai

Tools • Worksheet • Fault Tree diagram • Bow –tie diagram • Worksheet

• Time line diagram • TRIPOD Model • Prioritization matrix
• RAM • TRIPOD Tree
Deliverables • Incident Summary • Most probable • Immediate causes • Recommendation
• Incident Detail causes (Substandard acts) (corrective action)
• Potential cause • Underlying causes • Work priority
(Pre-conditions, • Lesson learned
Latent failures)
Contoh Incident Summary

Overfill di 31-T4 (Sweet Naptha)

1. Hari/Tanggal • Jum’at, 06 September 2013
Kejadian

2. Waktu Kejadian • 06:00 WIB (waktu diketahui

terjadinya Overfill Tank)

3. Lokasi Tank Area – 31

RU IV Cilacap

4. Uraian Singkat • Pk. 01:00 Excess Sweet Napta ex NHT-I /II ke 31-T6 dipindah ke 31-T4
• Terjadi kenaikan level yang excessive
• Pk. 06:00 Dilaporkan oleh Sekuriti terjadi tumpahan minyak di 31-T4
• Dilakukan Quick Response oleh:
➢ Produksi: Stop transfer sweet naptha ke 31-T4 dan tambah
kapasitas PL-I/ II (outlet 31-T4)
➢ HSE: Pemasangan Water Wall dan penyedotan tumpahan minyak
➢ Sekuriti: Menutup akses jalan C (di sekitar Tanki)
5. Konsekuensi People :-
Asset : Hydrocarbon/ Sweet Naptha 62.7 KL
Environmental : Pencemaran tanah di dalam Bund Wall
Reputation :-
 PPSDM MIGAS
Investigation Operating Principle

Step Operating principles Implications for operations

Define &
▪ Define incident harus mendeskripsikan ▪ Deskripsi insiden dapat dipahami oleh semua orang yang
1
dampak terhadap tujuan perusahaan membaca report investigation.
Classified
(yang meliputi : people/ safety, asset/
Incident
produktifitas, linkungan dan reputasi
perusahaan), apa yang terjadi, dimana
dan kapan.
▪ Semua insiden terklasifikasi dalam tiga ▪ Petugas investigasi bekerja sesuai hirarki dari kategori insiden.
kategori (low, medium, high).

Gathering ▪ Semua data dan bukti sebelum, pada ▪ Data dan bukti terkumpul baik sebelum, pada saat dan setelah
Evidence saat dan setelah kejadian, baik berupa
kejadian .
catatan, rekaman, maupun kondisi fisik
perangkat teridentifikasi dan tidak
bertentangan antara satu dengan yang
lain.
▪ Evidence ditetapkan setelah data dan ▪ Evidence tidak bertentangan antara satu dengan yang lain
bukti diklarifikasi. dan memiliki dasar yang bisa dipertanggungjawabkan.

bridging your success 7

ALIRAN KEGIATAN INCIDENT INVESTIGATION.
Aliran kegiatan dalam melakukan Incident Investigation (Flowchart of Incident
Investigation) ditunjukkan pada gambar berikut :

Mulai Perencanaan
- Review Proses Investigasi
(Star) (Planning)
(Critique Investigation Process)

- Belajar dari Insiden (Capture

Tim Investigasi Learning For Improvement).
(Team Organization)

Terjadi Insiden
(Incident Occurs

Lakukan Investigasi
(On-site Investigation)
-Tentukan Penyebab Dasar
(Root Causes Determination)

Buat Rekomendasi Implementasi dan

Selesai
(Recommendation Tulis Laporan Pemantauan
(Finish)
Development) (Report Writing) (Implementation and
Follow –up)
 PPSDM MIGAS

PRINSIP INVESTIGASI KECELAKAAN

1. Tidak untuk mencari kesalahan (no blame)

2. Tidak untuk memberikan sanksi/hukuman (no judicial)
3. Tidak untuk mencari siapa yang bertanggung jawab menanggung
kerugian (no liability)

TIM INVESTIGASI

Investigasi harus dilakukan oleh personel yang kompeten, yang sekurang-

sekurangnya memahami tentang proses, peralatan atau organisasi
perusahaan. Untuk itu, sebaiknya tim investigasi bersifat multi disiplin,
khususnya jika meliputi kejadian serius misalnya kebakaran unit proses,
kebakaran tangka, ledakan di kilang, dsb.

bridging your success 9

 PPSDM MIGAS

TEKNIK INVESTIGASI INCIDENT

bridging your success 10

 PPSDM MIGAS

BOW-TIE

Langkah-langkah
1. Menentukan bahaya
2. Menentukan top event
3. Menentukan threat
4. Menentukan konsekuensi
5. Menetapkan barier
6. Menetapkan barrier mitigasi
7. Mencari oskilator untuk barrier
8. Mencari oskilator untuk mitigasi

bridging your success 11

 BOW-TIE
For each Hazard, we can develop a bowtie

Hazard Threat Event Escalation Consequence

H T C
A H
• Elimination
• Substitution
• Escape and Rescue
Equipment - PPE
O
Z R • Engineering
Unwanted • Emergency NS
Event
A E • Administration Procedures EQ
• Detection and Alarm
• PPE UE
R A Devices
• Containment N
D T
S CE
Stop it happening Stop it escalating
What does each “threat Line” look like?
Recovery
Control Barriers Measure Barriers

Design and C
Design and O
Verification System Other Verification
System Other
N
H Barriers Barriers Barriers Barriers Barriers S
Barriers
A E
THREAT

Z TOP Q
A U
EVENT
R E
N
D C
•Dsg. Specs •PTW •Procedures •Dsg. Specs •PM •PPE E
(diking, HC S
•Op Window •MOC •Sampling •TA •Proc
Detector,
•Safeguarding •PM •Operator ESD) •Emergency
Intervention Response
•PHA •TA
•JSA
 PPSDM MIGAS
Fault Tree Analysis

adalah suatu metode dgn menggunakan diagram logika utk

membantu penyelidikan insiden dgn alur pikir deduktif dari suatu
kasus Insiden sebagai top event dan selanjutnya di telusur kombinasi
kejadian antara (contributory events) yang menyebabkan terjadinya
top event, dan kemudian ditelusur kebawah sampai ditemukan
penyebab-penyebab dasarnya (basic events).

Dengan bantuan FTA maka Tim dpt merumuskan penyebab-penyebab antara & penyebab-
penyebab dasar dari kasus Insiden yang terjadi berdasarkan data / bukti yang telah
dikumpulkan & diklasifikasikan utk menelusur cabang-cabang & akar-akar dari FTA

bridging your success 14

 PPSDM MIGAS

Contoh – contoh Top Event

• Meledaknya Tangki ………………..
• Pecahnya Vessel ……………………
• Overheating of ……………………..
• Overfilling of ……………………….
• Thermal damage to ………………..

bridging your success 15

 PPSDM MIGAS
FTA SYMBOL

bridging your success 16

 PPSDM MIGAS
LANGKAH PEMBUATAN GAMBAR FAULT TREE ANALYSIS (FTA) :

Pembuatan FTA dimulai dari top event, kemudian ke event

berikutnya sampai akhirnya ke basic event seperti gambar berikut.

1. Tetapkan kejadian puncak (Top Event) yang diinginkan.

3. Tentukan hubungan kontributor level pertama ke kejadian

puncak (Top Event) dengan menggunakan Gerbang Logika
(Logic Gate).

2. Tentukan kontributor level pertama thdp kejadian Puncak

5. Tentukan hubungan kontributor level kedua ke kontributor Level

Pertama Dengan Menggunakan Gerbang Logika (Logic Gate).

4. Tentukan konributor level kedua.

6. Lanjutkan sampai basic event/ulangi.

bridging your success 17
 Serpihan gerinda
mengenai mata operator Fault Tree Analysis
and

Kerusakan mesin Mata operator

Gerinda
abrasi gerinda terekspose
beroperasi

Or and

Batas tegangan/ Mata operator Posisi operator

Gerinda tertabrak stress terlewati tidak terlindungi di depan gerinda
oleh objek lain
Or Or

Peralatan tertekan Gerinda Pelindung

pada sudut overspeed mesin tidak
Tidak
yang salah terpasang
menggunakan
google
Or Or Or

Kecepatan Pelindung
Posisi Suku mesin Desain tidak
Tool rest tidak Tidak
pegang cadang sengaja sempurna
dipasang sesuai
salah salah dilepaskan
dengan benar

18
 PPSDM MIGAS

SCAT
Diperkenalkan pertama kali oleh International Loss Control Institute (ILCI) yang mengambil model
dari F.Bird & German (1982)

bridging your success 19

 Logika terjadinya kecelakaan
Setiap kejadian kecelakaan, ada hubungan mata rantai sebab-akibat
(Domino Sequence)

LACK OF
BASIC
INCIDENT
CONTROL IMMEDIATE
CAUSES CAUSES LOSSES
OR

ACCIDENT
 PPSDM MIGAS

Contoh Studi kasus

Seorang pekerja meninggal saat melakukan pekerjaan pembersihan tangki timbun,
satu pekerja lainnya pingsan saat melakukan pertolongan, diketahui tangki tersebut
merupakan tempat penyimpanan crude oil.
Bagaimana analisa anda atas kemungkinan penyebab kejadian tersebut?

Sebuah tangki crude oil jenis fixed cone roof tersambar petir dan terbakar, kebakaran
tangki yang semakin membesar ini menyebabkan tangki disebelahnya ikut juga
terbakar Apa yang anda lakukan :
1. Upaya Penanggulangan
2. Upaya Pencegahan

bridging your success 21