FORMULIR No.Dokumen SIMAKLAH-FR-IV-1.30.

00
Tgl.Terbit 07 Agustus 2021
CHANGE REQUEST ORDER No.Revisi 00
Hal 1 dari 1

1. INFORMASI PERUBAHAN
Tanggal Pengajuan : 10 Mei 2023 Prioritas : P1, P2, P3
Diajukan Oleh : Subislan Tingkat Risiko : Ekstrim
Departemen : Hauling & Port Hight
Lokasi : Jl. Hauling Pit Diamond Medium
Low
2. KATEGORI PERUBAHAN
Sistem K3L Peralatan
Konstruksi Proses/ AKtifitas
Instalasi Lain-lain

Penjelasan Kategori: Pembongkaran instalasi gorong-gorong

3. DETAIL PERUBAHAN
Deskripsi:
Akan dilakukan pembongkaran instalasi gorong-gorong pada jalan hauling di area pit Diamond

4. GAMBARAN PERUBAHAN/ REVIEW DESIGN

Sebelum dilakukan perubahan Setelah dilakukan perubahan

5. KEBUTUHAN SUMBERDAYA
Sumber Daya Total Keterangan
Manusia 2 Pengawas, Operator Excavator
Biaya
Peralatan Excavator Kapasistas 20 Ton
Lain-lain

6. PERSYARATAN DOKUMEN
Kajian Teknis Ya Tdk - Risk Assessment Ya Tdk - JSA Ya Tdk
Usulan Teknis Ya Tdk

7. CATATAN:
Kegiatan operasional ini wajib dibuatkan JSA dan diawasi oleh pengawas operasional selama proses
pembongkaran sampai selesai

Diajukan Diverifikasi Disetujui

Subislan Muhammad Sukri Hafid Marradian Dwi Pujana

KO HSE PT.AKG KTT PT.AKG

A-HSE-1.30.00-07 Agustus 2021

Rev:00