PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK DISTRIBUSI JAKARTA RAYA No. Dokumen : FM/I.02.

04
UP2D JAKARTA Tanggal Terbit : 05 MAY 2021
FORMULIR WORKING PERMIT/IJIN BEKERJA Halaman : 1 dari 1
PEJABAT PELAKSANA K3L Status Revisi : 00
WORKING PERMIT
IJIN BEKERJA
A. INFORMASI PEKERJAAN
1. Tanggal Pengajuan : 05 MAY 2021
2. Jenis Pekerjaan : EXTERNAL
3. Detail Pekerjaan : PEMASANGAN FASILITAS SCADA GARDU RMU
4. Lokasi Pekerjaan : GARDU K19C PLN UP3 JATINEGARA
5. Pengawas Pekerjaan : RIKI WABERTA / WILY ADE F KENAKA No. Telp : 085710452601
6. Pengawas K3 : RACHMAD MOITA No. Telp : 081386310538
7. Petugas Zona Kerja ☐ Petugas GI☐ ☑
Petugas GH Petugas MP
8. Perlu Manuver / Padam : YA
9. Pengawas Manuver : AHMAD AZIS KURNIAWAN
10. Perlu Grounding : YA
B. DURASI PEKERJAAN
Tanggal Mulai : 05 MAY 2021 Jam Mulai :09:00:00
Durasi Kerja
Tanggal Selesai :18 MAY 2021 Jam Selesai :17:00:00
C. KLASIFIKASI PEKERJAAN
☑ Pekerjaan Bertegangan Listrik ☐
Pekerjaan di Ketinggian ☐ Pekerjaan Penanaman Tiang
☐ Pekerjaan Confined Space ☐
Pekerjaan Penggalian ☐ Pekerjaan Perampalan Pohon (ROW)
☐ Pekerjaan Panas ☐
Pekerjaan Bahan Kimia ☐ Pekerjaan Sipil
☐ Pekerjaan lainnya, sebutkan
D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA
☑ Pemeliharaan Instalasi Listrik ☐
Pemeliharaan Alat Telekomunikasi ☐Pemeliharaan Gardu Induk
☐ Bongkar Pasang Alat Telekomunikasi ☐
Pemeliharaan Arrester pada gardu ☐Bongkar dan Pasang Tiang Beton
☐ Pemeliharaan Perabasan/ pembersihan Gardu ☐
Pemeliharaan Isolator ☐Pemeliharaan Kubikel Gardu Bangunan
☐ Pekerjaan lainnya, sebutkan
E. LAMPIRAN IJIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)
☑ Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko ☐
Prosedur Kerja dan Instruksi Kerja
☑ Job Safety Analysis ☐
Sertifikat Kompetensi Pegawai
Keterangan : Form ijin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada

PENGESAHAN IZIN KERJA

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

ANGGORO PRIMADIANTO AHMAD AZIS KURNIAWAN YOGI DWI PUTRA ARIEF MURNANDITYO
 PT. PLN (Persero)
UID JAKARTA
UP2D JAKARTA

3175/FASOP/UP2D/2021
FORMULIR IJIN KERJA GARDU K19C PLN UP3 JATINEGARA
Working Permit Form FASOP
PEMASANGAN FASILITAS SCADA GARDU RMU

LARANGAN DAN TANGGUNG JAWAB MITRA KERJA

1 . Mitra kerja wajib mengikuti SOP kerja dan mematuhi ketentuan K3

2 . Mitra Kerja dilarang melaksanakan pekerjaan di luar waktu working permit yang telah disetujui
3 . Mitra Kerja dilarang melaksanakan pekerjaan di luar lingkup working permit yang telah disetujui
4 . Mitra Kerja dilarang memasuki area/ ruangan selain ruangan tempat kerja yang telah disetujui
5 . Mitra Kerja wajib menggunakan APD yang sesuai dengan pekerjaan yang dilaksanakan
6 . Mitra Kerja wajib menggunakan peralatan kerja yang sesuai dengan kebutuhan
7 . Mitra Kerja wajib bertanggung jawab menanggung semua kerugian akibat kelalaian dari pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan yang mengakibatkan kerusakan instalasi
eksisting milik PT. PLN (Persero) dan peralatan konsumen maupun kerugian akibat energi (kwh) yang hilang.
8 . MITRA KERJA WAJIB MENGIKUTI SOP DAN K3

SIGN APPROVAL

No Status Nama Tanda Tangan

1 Disampaikan Oleh RIKI WABERTA / WILY ADE F KENAKA

2 Kepada ARIEF MURNANDITYO

 PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK DISTRIBUSI JAKARTA RAYA No. Dokumen : FM/I.02.03
UP2D JAKARTA Tanggal Terbit : 05 MAY 2021
FORMULIR WORKING PERMIT/IJIN BEKERJA Halaman : 1 dari 1
PEJABAT PELAKSANA K3L Status Revisi : 00

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)

ANALISIS KESELAMATAN KERJA

A. INFORMASI PEKERJAAN

1. Tanggal : 05 MAY 2021

2. Jenis Pekerjaan : PEMASANGAN FASILITAS SCADA GARDU RMU
3. Lokasi : GARDU K19C PLN UP3 JATINEGARA
4. Perusahaan Pelaksana Pekerjaan : PT CELLINDO INTI PERKASA
5. Pengawas Pekerjaan : RIKI WABERTA / WILY ADE F KENAKA
6. Pelaksana Pekerjaan : Nama Tanda Tangan
1. SIMON SAMOSIR .......................................................
2. NURDIN .......................................................
3. HARY HUTAGALUNG .......................................................
4. ABAS .......................................................
5. YUSUF .......................................................
6. FIRMAN .......................................................

B. PERALATAN KESELAMATAN

1. ALAT PELINDUNG DIRI : ☑ Helm ☐ Earmuff ☑ Wearpack

☑ Sepatu Keselamatan ☑ Sarung Tangan Katun ☐ Tabung Pernafasan

☐ Kacamata ☑ Sarung Tangan Karet ☐ Full Body Harness

☐ Earplug ☑ Sarung Tangan 20KV ☐ Lain-lain:

2. PERLENGKAPAN KESELAMATAN : ☑ Pemadan API (APAR, dll) ☐ Lain-lain:

& DARURAT ☑ Rambu Keselamatan

☑ LOTO (Log Out Tag Out)

☐ Radio Telekomunikasi

C. ANALISIS KESELAMATAN KERJA

No Tahapan Pekerjaan Potensi Bahaya Pengendalian

hati2 dan perhatikan rambu 2 di mp dan memakai AD yg
1 Persiapan menuju lokasi terjatuh, terpeleset & tertipa benda
sesuai
2 membuka panel RTU terjepit memakai sarung tangan dan hati hati
3 terminasi terpotong, tertusuk obeng memakai sarung tangan dan hati hati
mengunakan ik dan sop dan data yg sesuai dan kordinasi
4 comm rtu salah data kesetrum
dengan pengawas
hati2 setelah bekerja besihkan tempat kerja dan perapian
5 pembersihan terjatuh, terpeleset & tertipa benda
tools

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

ANGGORO PRIMADIANTO AHMAD AZIS KURNIAWAN YOGI DWI PUTRA ARIEF MURNANDITYO
 PT. PLN (Persero)
UID JAKARTA
UP2D JAKARTA

3175/FASOP/UP2D/2021
FORMULIR IJIN KERJA GARDU K19C PLN UP3 JATINEGARA
Working Permit Form FASOP
PEMASANGAN FASILITAS SCADA GARDU RMU
Judul Pekerjaan : COMM RTU C264
Bagian : FASOP

SOP PEKERJAAN

No Langkah Pekerjaan Jam / Waktu Cek List

1 Persiapan menuju lokasi ☐

2 membuka panel RTU ☐
3 terminasi ☐
4 comm rtu ☐
5 pembersihan ☐
Catatan Tambahan :
PT. PLN (Persero)
UID JAKARTA
UP2D JAKARTA

3175/FASOP/UP2D/2021
FORMULIR IJIN KERJA GARDU K19C PLN UP3 JATINEGARA
Working Permit Form 22
PEMASANGAN FASILITAS SCADA GARDU RMU
PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL
PEMASANGAN FASILITAS SCADA GARDU RMU
WILAYAH UNIT INDUK DISTRIBUSI JAKARTA RAYA
 Tanda Tangan
Memahami penjelasan
No Nama Pelaksana Kondisi Jasmani Kondisi Rohani Disiplin Penguasaan Kompetensi tentang pekerjaan yang
akan dilaksanakan dan
kemungkinan bahayanya

1 SIMON SAMOSIR

2 NURDIN

3 HARY HUTAGALUNG

4 ABAS

5 YUSUF

6 FIRMAN

7 SUMINTA

9 DEDY

10 SARONO

SIGN APPROVAL

No Status Nama Tanda Tangan

RIKI WABERTA / WILY ADE F

1 Pengawas Lapangan
KENAKA
 PT. PLN (Persero)
UID JAKARTA
UP2D JAKARTA

3175/FASOP/UP2D/2021
FORMULIR IJIN KERJA GARDU K19C PLN UP3 JATINEGARA
Working Permit Form FASOP
PEMASANGAN FASILITAS SCADA GARDU RMU
PEMBAGIAN TUGAS DAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI
PEMASANGAN FASILITAS SCADA GARDU RMU
WILAYAH UNIT INDUK DISTRIBUSI JAKARTA RAYA
ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN
Tugas Pokok yang Harus
No Nama Pelaksana Sarung Tangan Sepatu Tahan
Safety Helmet Body Harness Sarung Tangan Sepatu Safety Dilaksakan
20kV 20kV
1 SIMON SAMOSIR
2 NURDIN
3 HARY HUTAGALUNG
4 ABAS
5 YUSUF
6 FIRMAN
7 SUMINTA
8
9 DEDY
10 SARONO

SIGN APPROVAL

No Status Nama Tanda Tangan

RIKI WABERTA / WILY ADE F

1 Pengawas Lapangan
KENAKA
 PT. PLN (Persero)
UID JAKARTA
UP2D JAKARTA

3175/FASOP/UP2D/2021
FORMULIR IJIN KERJA GARDU K19C PLN UP3 JATINEGARA
Working Permit Form FASOP
PEMASANGAN FASILITAS SCADA GARDU RMU

BERITA ACARA SELESAI PEKERJAAN

Pada Hari ini Tanggal : Jam :

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama RIKI WABERTA / WILY ADE F KENAKA
Jabatan
Perusahaan PT. PLN (Persero) UP2D Jakarta
Menyatakan Pekerjaan Yang Tertuang Dalam Working Permit Telah Di Selesaikan Dengan Baik
Demikian Pernyataan ini Dibuat Dengan Sebenar-benarnya
Catatan Tambahan :

SIGN APPROVAL

No Status Nama Tanda Tangan

RIKI WABERTA / WILY ADE F

1 Pengawas Lapangan
KENAKA
?
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK DISTRIBUSI JAKARTA RAYA No. Dokumen : FM/I.02.03
UP2D JAKARTA Tanggal Terbit : 05 MAY 2021
FORMULIR WORKING PERMIT/IJIN BEKERJA Halaman : 1 dari 1
PEJABAT PELAKSANA K3L Status Revisi : 00
Nama Unit : UP2D JAKARTA
Bidang : FASOP
Jenis Pekerjaan : COM RTU C264
HAZARD IDENTIFICATION, RISK ASSESSMENT AND RISK CONTROL (HIRARC)
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN, DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR)
Penilaian Resiko Penilaian Resiko
Status
Kegiatan Potensi Bahaya Resiko Tingkat Pengendalian Resiko Tingkat Pengendalian Penanggung Jawab
Konsekuensi Kemungkinan Konsekuensi Kemungkinan
Resiko Resiko
MEMBUKA
MEMAKAI ANGGORO
PINTU PANEL KEJEPIT CEDERA 2 C M 1 D L OK
SARUNG TANGAN PRIMADIYANTO
RTU
MEMAKAI IK
SALAH DAN SOP ANGGORO
COMMISIONING NGETRIP 2 C M 1 D L OK
DATA BASE PASTIKAN DATA PRIMADIYANTO
BASE BENAR
TERPOTONG
SARUNGTANGAN ANGGORO
TERMINASI KETUSUK CEDERA 3 C H 1 D L OK
DAN HATI HATI PRIMADIYANTO
OBENG
TERPELESET
HATI HATI DAN
, TERTIMPA ANGGORO
PERSIAPAN CEDERA 2 C M PAKAI APD YG 1 C L OK
BENDA & PRIMADIYANTO
SESUAI
TERJATUH
TERPELESET
ANGGORO
PEMBERSIHAN DAN CEDERA 2 C M HATI HATI 1 B L OK
PRIMADIYANTO
KESANDUNG

Konsekuensi Penjelasan
Kemungkinan
1 2 3 4 5 Tingkat Resiko Kemungkinan Konsekuensi
A = Hampir pasti akan 1 = Tidak ada cidera, kerugian
A M M H E E E = Extreme Risk
terjadi/Almost certain materi kecil
B = Cenderung untuk terjadi / 2 = Cidera ringan / P3K,
B L M H E E H = High Risk
likely kerugian materi sedang
C = Mungkin dapat terjadi / 3 = Hilang hari kerja, kerugian
C L M H H E M = Medium Risk
moderate cukup besar
D = Kecil kemungkinan terjadi /
D L L M H E L = Low Risk 4 = Cacat, kerugian materi besar
Unlikely
5 = Kematian, kerugian materi
E L L M H H E = Jarang terjadi / Rare
sangat besar

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

ANGGORO PRIMADIANTO AHMAD AZIS KURNIAWAN YOGI DWI PUTRA ARIEF MURNANDITYO

Keterangan:
1. Status 'Ok' Pada Kolom Status Pengendalian Ditulis Hanya Jika Tingkat Resiko Sudah Dalam Kategori Low / Rendah
2. Pada Unit Induk Untuk Kolom Persetujuan Ditandatangani Oleh Manager Sub Bidang Dan Pejabat Pengendali K3L