Tanggal pengajuan pekerjaan 18 Agustus 2020

Jenis pekerjaan Pemeliharaan Distribusi

pekerjaan Perintisan/Perampalan Pohon JTM (penyumbang gangguan)
lokasi pekerjaan padang rapuan - kuala simpang Feeder RT 5
posko Sigambal
Pelepasan FCO 2
AWAL PEKERJAAN AK
tanggal 18 jam mulai 09.00 Wib tanggal
Hari Senin Hari
bulan Agustus VIII bulan
tahun 2020 tahun

Pengawas Pekerjaan
Manejer ULP Rantau Kota GALUH PUTRI W No telp
SPV Teknik IRVAN J PARDEDE Pengawas K3
No telp

Pejabat Pelaksana K3L J.A.K. SIMATUPANG

Vendor PT. MUSTIKA ASAHAN JAYA

Alamat Jl. H Adam Malik No.5 Rantauprapat
Sesuai PJ Nomor 180.SPK/DAN.02.03/RAP/2015

SPV Yantek AZMAN HURI NST

Pengawas K3 YANTEK AFMA DANI
Pelaksana Pekerjaan: 1. Sukardi
2. Taufik hidayat
3. Yatimin
4. Sugianto
5. Dodi Suryadi
6. …………………
7. …………………
8. …………………
9. …………………
10. …………………
11. …………………
12. …………………
13. …………………

Peralatan di manufer FCO 2

Jam pelepasan wib
 Bagian Distribusi
Status pekerjaan Terencana

AKHIR PEKERJAAN
18 jam selesai 12.00 Wib
Senin
Agustus VIII
2020

Pengawas Pekerjaan RAJU SAKTI

Pengawas K3 J.A.K. Simatupang

085262549980
 DOKUMENTASI PEKERJAAN PERINTISAN/PERAMPALAN POHON JTM (PENYUMBANG
GANGGUAN)

DI PADANG RAPUAN - KUALA SIMPANG FEEDER RT 5 POSKO SIGAMBAL

TANGGAL 18 AGUSTUS 2020

Sebelum

Proses

Sesudah
NO TANGGAL BIDANG Status Pekerjaan Jenis Pekerjaan

1 18 Agustus 2020 Pemeliharaan Distribusi Terencana Pemeliharaan Distribusi

 PEKERJAAN LOKASI PEKERJAAN Waktu Izin Kerja

Perintisan/Perampalan Pohon JTM (pe padang rapuan - kuala simpang Fee09.00 Wib s.d 12.00 Wib
JSA DP3 HIRARC
 PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA ORDER KERJA
UP3 RANTAUPRAPAT PELAYANAN TEKNIK
ULP RANTAU KOTA /VIII/TEKNIK/RRK/2020

Diperintahkan kepada :
Vendor : PT. MUSTIKA ASAHAN JAYA
Alamat : Jl. H Adam Malik No.5 Rantauprapat
Sesuai PJ Nomor : 180.SPK/DAN.02.03/RAP/2015

Untuk melaksanakan pekerjaan Preventif/Korektif Periode Agustus 2020 sebagai berikut :

1. Perintisan/Perampalan Pohon JTM (penyumbang gangguan) Daerah kerja Posko Sigambal

Tanggal 18 Agustus 2020 jam 09.00 Wib s.d tanggal 18 Agustus 2020 jam 12.00 Wib

No Nama Material Stn Volume No. normalisasi Mat PLN Mat Yantek

0 0

0 0

0 0

Seluruh pekerjaan harus memenuhi ketentuan dalam SOP.

Dalam bekerja mengutamakan K2 dan K3.

Diketahui oleh : Dibuat oleh :

Manejer ULP Rantau Kota SPV Teknik

GALUH PUTRI W IRVAN J PARDEDE

Diterima Oleh : Tanggal terima Jadwal Pekerjaan Catatan :

SPV Yantek

AZMAN HURI NST

 LAMPIRAN III
WORKING PERMIT
IJIN BEKERJA

A. INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal Pengajuan : 18 Agustus 2020
2 Jenis Pekerjaan : Pemeliharaan Distribusi
3 Detail Pekerjaan : Perintisan/Perampalan Pohon JTM (penyumbang gangguan)
4 Lokasi Pekerjaan : padang rapuan - kuala simpang Feeder RT 5

5 Pengawas Pekerjaan : RAJU SAKTI No. Telp : 0

6 Pengawas K3 : J.A.K. Simatupang No. Telp : 085262549980
B. DURASI PEKERJAAN
Tanggal mulai : 18 Agustus 2020 Jam Mulai : 09.00 Wib
Durasi Kerja
Tanggal Selesai : 18 Agustus 2020 Jam Selesai : 12.00 Wib
C. KLASIFIKASI PEKERJAAN
( ) Pekerjaan Bertegangan Listrik ( ) Pekerjaan diketinggian ( ) Pekerjaan Penanaman Tiang
( ) Pekerjaan Confined Space ( ) Pekerjaan Penggalian (√) Pekerjaan Perampalan Pohon (ROW)
( ) Pekerjaan Panas ( ) Pekerjaan bahan kimia ( ) Pekerjaan sipil
( ) Pekerjaan lainnya, sebutkan ( )
D PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA
Pemeliharaan SUTM (Perbaikan Kawat
( ) Pemeliharaan Fuse Cut Out ( ) ( ) Pemeliharaan LBS dan Recloser
terburai /rantas)
( ) Bongkar Pasang Trafo Portal ( ) Pemeliharaan Arrester pada gardu ( ) Bongkar Pasang Tiang Beton
( ) Pemeliharaan SUTM (Perambasan) ( ) Pemeliharaan Isolator ( ) Pemeliharaan Cubikel Gardu Bangunan
( ) Prosedur lainnya, sebutkan: ( )
E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)
( ) Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko ( ) Prosedur Kerja
( ) Job Safety Analysis ( ) Sertifikat Kompetensi Pekerja
Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada

PENGESAHAAN IZIN KERJA

Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh: Diperiksa Oleh : Disusun Oleh :
Manejer ULP Rantau Kota SPV Teknik Pejabat Pelaksana K3L Pengawas Pekerjaan

GALUH PUTRI W IRVAN J PARDEDE J.A.K. Simatupang RAJU SAKTI

 LAMPIRAN II
JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)
ANALISIS KESELAMATAN KERJA
A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal : 18 Agustus 2020 jam 09.00 Wib s.d tanggal 18 Agustus 2020 jam 12.00 Wib
2 Jenis Pekerjaan : Pemeliharaan Distribusi ( Perintisan/Perampalan Pohon JTM (penyumbang gangguan) )
3 Lokasi :
padang rapuan - kuala simpang Feeder RT 5

4 Perusahaan Pelaksana Pekerjaan : PT. MUSTIKA ASAHAN JAYA

5 Pengawas Pekerjaan : RAJU SAKTI
6 Pelaksana Pekerjaan Nama Tanda Tangan
: 1. Sukardi ……………………..
2. Taufik hidayat ……………………..
3. Yatimin ……………………..
4. Sugianto ……………………..
5. Dodi Suryadi ……………………..
6. ………………… ……………………..
7. ……………………….. ……………………..
8. ……………………….. ……………………..
9. ……………………….. ……………………..
10. ……………………….. ……………………..
11. ……………………….. ……………………..
12. ……………………….. ……………………..
13. ……………………….. ……………………..

B PERALATAN KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI : ( ) Helm ( ) Earmuff ( ) Pelampung / Life Vest
( ) Sepatu keselamatan ( ) Sarung tangan Katun ( ) Tabung pernafasan
( ) Kacamata ( ) Sarung tangan karet ( ) Full Body Harness
( ) Earptug ( ) Sarung tangan 20kV ( ) Lain -lain

2 PERLENGKAPAN KESELAMATAN & ( ) Pemadam Api (APAR dll) ( ) P3K

DARURAT ( ) Rambu keselamatan ( ) Lain - lain
( ) LOTO (lock out tag out)
( ) Radio Telekomunikasi

ANALISIS KESELAMATAN KERJA

NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN
1 Cek tegangan sebelum bekerja 1 Paparan cahaya matahari 1 Menggunakan safety glases
2 Induksi listrik 2 Menggunakan Voltage detector yang layak dan telah dikalibrasi
2 Melepas sumber tegangan melalui FCO 2 1 Paparan cahaya matahari 1 Menggunakan safety helmet dan safety glases
2 Semburan busur api saat melepas FCO 2 Menggunakan sarung tangan 20 Kv dan sepatu 20 kv saat melepas Cut Out
3 Kondisi peralatan (tongkat 20 kv) yang tidak
3 Menggunakan tongkat 20 kv yang masih layak dan dikalibrasi
layak
4 Kondisi pekerja yang tidak sehat 4 Pengecekan kesehatan pegawai sebelum bekerja (tensi)
5 Pekerja yang tidak kompeten 5 Pastikan pekerja telah berkopeten dan memiliki SKT
6 Kejatuhan material 6 Menggunakan safety helmet bagi para pekerja
3 Pemasangan tangga dan persiapan untuk 1 Kondisi tanah yang labil 1 Menggunakan tangga isolasi
menaiki pohon 2 Ketinggian 2 Mengikat tangga pada pohon
3 Menggunakan Full Body harness
4 Pemasangan grounding 1 Tegangan pada kawat penghantar 1 Menggunakan sarung tangan 20 Kv dan sepatu 20 kv
2 Kondisi peralatan (grounding 20 kv) yang
2 Pengecekan peralatan sebelum bekerja
tidak layak
3 Ketinggian 3 Pekerja yang melaksanakan wajib berkopeten dan memiliki SKT
5 Pekerjaan perampalan pohon 1 Ketinggian 1 Menggunakan Full Body harness
2 Kejatuhan material 2 Menggunakan safety helmet bagi para pekerja
3 Kepala mengenai benda keras disekitar lokasi 3 Menggunakan safety helmet bagi para pekerja
kerja
4 Menggunakan safety helmet bagi para helper dibawah lokasi pekerjaan
5 Helper atau rekan kerja berdiri pada jarak aman material jatuh
6 Pelepasan grounding 1 Ketinggian 1 Pastikan full body harness telah terpasang dengan baik
2 Kejatuhan material 2 Menggunakan safety helmet bagi para pekerja
3 Induksi listrik 3 Menggunakan sarung tangan 20 Kv dan sepatu 20 kv
4 Helper atau rekan kerja berdiri pada jarak aman material jatuh
1 Ketinggian 1 Pastikan full body harness telah terpasang pada badan pekerja
7 Turun dari pohon 2 Menggunakan tangga yang terdapat anti slip pada anak tangga dan tumpuan
2 Tangga licin
tangga

Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh: Diperiksa Oleh : Disusun Oleh :

Manejer ULP Rantau Kota SPV Teknik Pejabat Pelaksana K3L Pengawas Pekerjaan

GALUH PUTRI W IRVAN J PARDEDE J.A.K. SIMATUPANG RAJU SAKTI

Nama Unit : PT PLN (Persero) ULP Rantau Kota LAMPIRAN 1
Bidang : Distribusi
Jenis Pekerjaan : Pemeliharaan Distribusi

No. dokumen :
HAZARD IDENTIFICATION, RISK ASSESSMENT AND RISK CONTROL (HIRARC) Tanggal : 18 Agustus 2020
Revisi : 1
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN, DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR)
Halaman : 1 dari 1 halaman
Penilaian Resiko Pengendalian Resiko
Status Penanggung
Kegiatan Potensi Bahaya Resiko Tingkat Pengendalian Resiko Tingkat
Konsekuensi Kemungkinan Konsekuensi Kemungkinan Pengendalian Jawab
Resiko Resiko
1. Gunakan metode three point contract saat naik
1. Ketinggian Terjatuh 4 B E 1 D L OK
ataupun turun tangga
1. Menggunakan tangga yang terdapat anti slip pada
Terpeleset 2 C M 1 D L OK
anak tangga dan tumpuan tangga
Perintisan/ 2. Induksi Listrik Tersetrum 5 A E 1. Pastikan listrik telah padam
Perampalan Pohon 2. Pastikan grounding telah terpasang 1 D L OK
JTM (penyumbang 3. Menggunakan sarung tangan I kv atau 20 kv
gangguan)
Terpapar cahaya
3. Sinar Matahari 2 C M Menggunakan safety glases 1 D L OK
matahari

4. Kejatuhan Material Tertimpa material 4 C E 1. Helper atau rekan kerja berdiri pada jarak aman 1 D L OK
material jatuh
2. Menggunakan safety helmet 1 D L OK

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH: DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

GALUH PUTRI W IRVAN J PARDEDE J.A.K. SIMATUPANG RAJU SAKTI

PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA FORMULIR - 1

RENCANA PENGAMANAN
PADA LOKASI PEKERJAAN

Lokasi : padang rapuan - kuala simpang Feeder RT 5 (Posko Pekerjaan : Perintisan/Perampalan Pohon JTM (penyumbang
Sigambal) gangguan)

Unit : ULP Rantau Kota Waktu : jam 09.00 Wib s.d jam 12.00 Wib
Urutan Pengamanan
No Jenis Pengaman Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pembebasan Tegangan √
2 Pemeriksaan Tegangan TM & TR √
3 Pemasangan grounding lokal TM & TR
4 Pemasangan tanda-tanda peringatan
• Rantai pengaman
• Rambu-rambu peringatan √
• Bendera merah & hijau
5 Alat Pelindung Diri yang dibutuhkan
• Helm pengaman √
• Kaca mata tahan silau √
• Pakaian Kerja √
• Sabuk pengaman / Safety Belt / Body Harnest
• Sarung tangan kulit √
• Sarung tangan tahan tegangan
• Sepatu panjat
• Sepatu tahan benturan √
• Sepatu tahan tegangan
• Tongkat (Stock) pentanahan √
• Grounding Lokal (Portable) √
• Tester tegangan

Tanda Peringatan:
• A. Aman tidak ada tegangan
• B. Awas berbahaya ada tegangan
• C. Awas ada tegangan balik
• D. Awas pemisah tanah masuk
• E. Jangan dimasukkan sedang dikerjakan

Beri tanda pada kolom-kolom matrik

( V ) Jika diperlukan
( x ) Jika tidak diperlukan

Rantauprapat, 18 Agustus 2020

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L
Vendor

AFMA DANI RAJU SAKTI J.A.K. Simatupang

PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA

LAMPIRAN FORMULIR 1 :
SINGLE LINE DIAGRAM

GAMBAR SATU GARIS PENYULANG 20 KV

AB066
25KVA
3PHS

AB065
25KVA
1PHS

AB064
100KVA
3PHS
AB031
50KVA AB063 AB062
1PHS 100KVA 160KVA
AB030 3PHS 3PHS
16KVA
1PHS
AB029
16KVA
1PHS
AB024
16KVA
AB028 1PHS
25KVA AB027 AB061
16KVA
3PHS 100KVA
1PHS
3PHS

AB023
100KVA
AB026 3PHS
50KVA
3PHS AB022
50KVA
3PHS

AB033
AB032 SN02 - NC
100KVA

50KVA
AB012

ZD089

ZD090
AB013

AB014

AB016

AB018

AB019
25KVA
50KVA

25KVA

25KVA

50KVA
3PHS
3PHS

3PHS
3PHS

1PHS

3PHS
25KVA
16KVA

3PHS
1PHS

50KVA 1PHS Aek Buru

3PHS ZD091AB025 AB021 AB020
25KVA 100KVA 50KVA 50KVA
1PHS 3PHS 3PHS 3PHS

AB034
25KVA
3PHS L01 - NC
AB035 AB017
100KVA 100KVA Aek Pala
25KVA
3PHS 3PHS
1PHS
ZD092 ZD088 AB011
25KVA 100KVA
3PHS 3PHS
AB036 AB015
50KVA 16KVA
AB037 100KVA
3PHS 1PHS
25KVA 3PHS
3PHS AB004
ZD093
25KVA
1PHS
AB038
25KVA
3PHS AB005
50KVA
AB042 3PHS
50KVA
AB041 AB040 AB039
16KVA 3PHS AB006
25KVA 16KVA 25KVA AB003
1PHS
1PHS 1PHS 3PHS 50KVA
AB044 3PHS
AB045 50KVA AB007
25KVA 1PHS AB043 50KVA
1PHS 100KVA 3PHS
ZD094 3PHS
25KVA
AB008 GARDU PABRIK
AB002
AB048

AB049

AB050

1PHS
50KVA
25KVA

50KVA
50KVA

3PHS
3PHS
3PHS

3PHS

50KVA
AB046 3PHS PTPN3
50KVA ZD102
630KVA
3PHS
AB009
AB047 25KVA
25KVA 3PHS
1PHS
AB051 AB010 AB001
50KVA
25KVA 25KVA
3PHS
3PHS 3PHS

AB055 AB056 AB057 AB058 AB059

25KVA 50KVA 25KVA 50KVA 50KVA
3PHS 3PHS 3PHS 3PHS 3PHS
AB052
50KVA
3PHS

AB053 AB060
25KVA 50KVA
3PHS 3PHS

AB054
50KVA
3PHS

GAMBAR ONE LINE DIAGRAM RT.6

PLN RAYON RANTAU PRAPAT KOTA
Skala NTS Tanggal Paraf

Survey
DISTRIBUSI
Digambar DISTRIBUSI
Diperiksa SPV. TEKNIK

Diketahui MANAJER
PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA FORMULIR - 2

PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL (PELAKSANA PEKERJAAN)

SEBELUM MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Lokasi : padang rapuan - kuala simpang Feeder Pekerjaan : Perintisan/Perampalan Pohon JTM (penyumbang
RT 5 posko Sigambal gangguan)

Unit : ULP Rantau Kota Waktu : 09.00 Wib s.d 12.00 Wib
TANDA TANGAN
Kondisi Kondisi
Nama Pelaksana Jasmani Rohani Penguasaan Memahami penjelasan tentang pekerjaan
No Disiplin
Kompetensi yang akan dilaksanakan dan kemungkinan
***) *) **) bahayanya
1 Sukardi
2 Taufik hidayat
3 Yatimin
4 Sugianto
5 Dodi Suryadi
6 …………………
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

Keterangan :
*) Diisi : Sehat atau Kurang Sehat Disiplin : BS,B,C,K
**) Diisi : Siap atau kurang siap Penguasaan Kompetensi : V (Kompeten)
***) Pelaksana PLN dan Pelaksana Non PLN X (Tidak Kompeten)

Rantauprapat, 18 Agustus 2020

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L
Vendor

AFMA DANI RAJU SAKTI J.A.K. Simatupang

PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA FORMULIR - 3

PEMBAGIAN TUGAS DAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

BAGI PELAKSANA PEKERJAAN

Lokasi : padang rapuan - kuala simpang Pekerjaan : Perintisan/Perampalan Pohon JTM (penyumbang
Feeder RT 5 (Posko Sigambal) gangguan)

Unit : ULP Rantau Kota Waktu : jam 09.00 Wib s.d jam 12.00 Wib
ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN

Tongkat (Shock) Pentanahan *)

Sarung Tangan Tahan Teg.*)

Sepatu Tahan Tegangan *)

Sepatu Tahan Benturan *)
Kaca Mata Tahan Silau *)

Sarung Tangan Kulit *)

Sabuk Pengaman *) Tugas Pokok
No Nama Pelaksana yang harus

Tester Tegangan *)
Helm Pengaman *)

Grounding Lokal
dilaksanakan

Sepatu Panjat *)
Pakaian Kerja

Jas Hujan
1 Sukardi
2 Taufik hidayat
3 Yatimin
4 Sugianto
5 Dodi Suryadi
6 …………………
7
8
9
10
11
12
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
23 -

Keterangan :
*) beri tanda V, jika menggunakan
*) beri tanda X, jika menggunakan

Rantauprapat, 18 Agustus 2020

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L
Vendor

AFMA DANI RAJU SAKTI J.A.K. Simatupang

PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA FORMULIR - 4

MANUVER PEMBEBASAN TEGANGAN

JENIS PEKERJAAN : Perintisan/Perampalan Pohon JTM (penyumbang gangguan)

LOKASI PEKERJAAN : padang rapuan - kuala simpang Feeder RT 5 (Posko Sigambal)

PERALATAN YANG DI :
MANUVER
: TANGGAL : 18 Agustus 2020
HARI Senin
W A K T U / JAM : jam 09.00 Wib s.d jam 12.00 Wib

URUTAN MANUVER
SINGLE LINE DIAGRAM
No. Pukul/Jam Nama Peralatan Status

Rantauprapat, 18 Agustus 2020

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L
Vendor

AFMA DANI RAJU SAKTI J.A.K. Simatupang

PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA FORMULIR - 5

PERNYATAAN BEBAS TEGANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : IRVAN J PARDEDE
8509098A
NIP :
Jabatan : SPV TEKNIK / PENGAWAS PEKERJAAN

2. Nama : AFMA DANI

NIP :
Jabatan : Pengawas K3Vendor

Sebagai Pengawas Pekerjaan dan / atau Pengawas K2/K3 pada ;

Unit : ULP Rantau Kota
Lokasi Pekerjaan : padang rapuan - kuala simpang Feeder RT 5 (Posko Sigambal)

Jenis Pekerjaan : Perintisan/Perampalan Pohon JTM (penyumbang gangguan)

menyatakan bahwa pada hari ini

Hari : Senin
Tanggal : 18 Agustus 2020
Jam : 09.00 Wib

Peralatan tersebut di bawah ini sesuai rencana sudah/tidak dibebaskan dari tegangan dan sudah/tidak dipasang
grounding lokal.

Peralatan yang aman untuk dikerjakan adalah sebagai berikut :

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

PERALATAN SELAIN TERSEBUT DI ATAS BERBAHAYA

Rantauprapat, 18 Agustus 2020

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L
Vendor

AFMA DANI RAJU SAKTI J.A.K. Simatupang

Catatan :
Pengawas pekerjaan dan Pengatur Distribusi berkomunikasi via Radio.
PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA FORMULIR - 6

PERNYATAAN PEKERJAAN SELESAI / KONDISI TERAKHIR

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pekerjaan : Perintisan/Perampalan Pohon JTM (penyumbang gangguan)
padang rapuan - kuala simpang Feeder RT 5
Lokasi :

Waktu Pelaksanaan : tanggal 18 Agustus 2020 jam 09.00 Wib s.d 12.00 Wib
telah dilaksanakan dengan baik

2. Para pekerja di bawah pengawasan saya sudah ditarik dari lokasi pekerjaan dan telah diberi peringatan Bahwa pada
lokasi pekerjaan sudah tidak aman lagi

3. Semua peralatan kerja sudah dikeluarkan dari lokasi pekerjaan

4. Semua grounding lokal sudah dilepas

Demikian pernyataan kami buat dengan sebenarnya.

Rantauprapat, 18 Agustus 2020

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L
Vendor

AFMA DANI RAJU SAKTI J.A.K. Simatupang

Catatan :
Pengawas pekerjaan dan Pengatur Distribusi berkomunikasi via Radio.
PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA FORMULIR - 6a

SERAH TERIMA PEKERJAAN PEMELIHARAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IRVAN J PARDEDE
NIP : 8509098A
Jabatan : SPV TEKNIK / PENGAWAS PEKERJAAN

Pada hari ini :

Hari : Senin
Tanggal : 18 Agustus 2020
Jam : 12.00 Wib
dengan ini saya serahkan

Pekerjaan : Perintisan/Perampalan Pohon JTM (penyumbang gangguan)

Lokasi padang rapuan - kuala simpang Feeder RT 5 (posko Sigambal)
:
Kemajuan pekerjaan :
Pekerjaan yang belum selesai :

Demikian pernyataan kami buat dengan sebenarnya.

Rantauprapat, 18 Agustus 2020

Yang melanjutkan Yang menyerahkan

Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L

Mengetahui
Manejer ULP Rantau Kota

GALUH PUTRI W
PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA FORMULIR - 7

MANUVER PEMBERIAN TEGANGAN

JENIS PEKERJAAN : Perintisan/Perampalan Pohon JTM (penyumbang gangguan)

LOKASI PEKERJAAN : padang rapuan - kuala simpang Feeder RT 5 (Posko Sigambal)

PERALATAN YANG DI :
MANUVER
: TANGGAL : 18 Agustus 2020
HARI Senin
W A K T U / JAM : jam 09.00 Wib s.d jam 12.00 Wib

URUTAN MANUVER
SINGLE LINE DIAGRAM
No. Pukul/Jam Nama Peralatan Status

Sesuai Lampiran Form 1

Rantauprapat, 18 Agustus 2020

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L
Vendor

AFMA DANI RAJU SAKTI J.A.K. Simatupang

PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA

CATATAN KEJADIAN PENTING