Tanggal pengajuan pekerjaan 3 Agustus 2020

Jenis pekerjaan Operasional Distribusi

pekerjaan Inspeksi JTM
lokasi pekerjaan Dari FCO Sub Lateral simangambat s/d C4 Sayur matinggi desa Nahula feeder RT5
posko Sigambal
Pelepasan tanpa padam
AWAL PEKERJAAN A
tanggal 3 jam mulai 09.00 Wib tanggal
Hari Senin Hari
bulan Agustus VIII bulan
tahun 2020 tahun

Pengawas Pekerjaan
Manejer ULP Rantau Kota GALUH PUTRI W No telp
SPV Teknik IRVAN J PARDEDE Pengawas K3
No telp

Pejabat Pelaksana K3L J.A.K. SIMATUPANG

Vendor PT. MUSTIKA ASAHAN JAYA

Alamat Jl. H Adam Malik No.5 Rantauprapat
Sesuai PJ Nomor 180.SPK/DAN.02.03/RAP/2015

SPV Yantek AZMAN HURI NST

Pengawas K3 YANTEK AFMA DANI
Pelaksana Pekerjaan: 1. Budi Irwansyah
2. Ali Indra Rambe
3. Hotman Sinaga
4. Agus setiawan
5. Junaidi S
6. Tafsir jalalin ritonga
7. ……………………..
8. ……………………..
9. ……………………..
10. ……………………..

Peralatan di manufer tanpa padam

Jam pelepasan - wib
 Bagian Distribusi
Status pekerjaan Terencana

a Nahula feeder RT5

AKHIR PEKERJAAN
3 jam selesai 16.00 Wib
Senin
Agustus VIII
2020

Pengawas Pekerjaan Rahmad Furqan Mukti

085277208489
Pengawas K3 J.A.K. Simatupang
085262549980
 DOKUMENTASI PEKERJAAN INSPEKSI JTM

DI DARI FCO SUB LATERAL SIMANGAMBAT S/D C4 SAYUR MATINGGI DESA NAHULA FEEDER RT5
POSKO SIGAMBAL

TANGGAL 3 AGUSTUS 2020

Sebulum

Proses

Sesudah
NO TANGGAL BIDANG Status Pekerjaan Jenis Pekerjaan

1 3 Agustus 2020 Operasional Distribusi Terencana Operasional Distribusi

 PEKERJAAN LOKASI PEKERJAAN Waktu Izin Kerja

Inspeksi JTM Dari FCO Sub Lateral simangambat09.00 Wib s.d 16.00 Wib
JSA DP3 HIRARC
 PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA ORDER KERJA
UP3 RANTAUPRAPAT PELAYANAN TEKNIK
ULP RANTAU KOTA /VIII/TEKNIK/RRK/2020

Diperintahkan kepada :
Vendor : PT. MUSTIKA ASAHAN JAYA
Alamat : Jl. H Adam Malik No.5 Rantauprapat
Sesuai PJ Nomor : 180.SPK/DAN.02.03/RAP/2015

Untuk melaksanakan pekerjaan Preventif/Korektif Periode Agustus 2020 sebagai berikut :

1. Inspeksi JTM Daerah kerja Posko Sigambal

Tanggal 3 Agustus 2020 jam 09.00 Wib s.d tanggal 3 Agustus 2020 jam 16.00 Wib

No Nama Material Stn Volume No. normalisasi Mat PLN Mat Yantek

0 0

0 0

0 0

Seluruh pekerjaan harus memenuhi ketentuan dalam SOP.

Dalam bekerja mengutamakan K2 dan K3.

Diketahui oleh : Dibuat oleh :

Manejer ULP Rantau Kota SPV Teknik

GALUH PUTRI W IRVAN J PARDEDE

Diterima Oleh : Tanggal terima Jadwal Pekerjaan Catatan :

SPV Yantek
AZMAN HURI NST
 LAMPIRAN III
WORKING PERMIT
IJIN BEKERJA

A. INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal Pengajuan : 3 Agustus 2020
2 Jenis Pekerjaan : Operasional Distribusi
3 Detail Pekerjaan : Inspeksi JTM
4 Lokasi Pekerjaan :
Dari FCO Sub Lateral simangambat s/d C4 Sayur matinggi desa Nahula feeder RT5

5 Pengawas Pekerjaan : Rahmad Furqan Mukti No. Telp : 085277208489

6 Pengawas K3 : J.A.K. Simatupang No. Telp : 085262549980
B. DURASI PEKERJAAN
Tanggal mulai : 3 Agustus 2020 Jam Mulai : 09.00 Wib
Durasi Kerja
Tanggal Selesai : 3 Agustus 2020 Jam Selesai : 16.00 Wib
C. KLASIFIKASI PEKERJAAN
( ) Pekerjaan Bertegangan Listrik ( ) Pekerjaan diketinggian ( ) Pekerjaan Penanaman Tiang
( ) Pekerjaan Confined Space ( ) Pekerjaan Penggalian ( ) Pekerjaan Perampalan Pohon (ROW)
( ) Pekerjaan Panas ( ) Pekerjaan bahan kimia ( ) Pekerjaan sipil
( ) Pengukuran ( ) Inspeksi jaringan distribusi ( ) Pekerjaan lainnya, sebutkan
D PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA
Pemeliharaan SUTM (Perbaikan Kawat
( ) Pemeliharaan Fuse Cut Out ( ) ( ) Pemeliharaan LBS dan Recloser
terburai /rantas)
( ) Bongkar Pasang Trafo Portal ( ) Pemeliharaan Arrester pada gardu ( ) Bongkar Pasang Tiang Beton
( ) Pemeliharaan SUTM (Perambasan) ( ) Pemeliharaan Isolator ( ) Pemeliharaan Cubikel Gardu Bangunan
( ) Pengukuran beban trafo ( ) Inspeksi jaringan HUTM ( ) Prosedur lainnya, sebutkan:
E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)
( ) Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko ( ) Prosedur Kerja
( ) Job Safety Analysis ( ) Sertifikat Kompetensi Pekerja
Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada

PENGESAHAAN IZIN KERJA

Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh: Diperiksa Oleh : Disusun Oleh :
Manejer ULP Rantau Kota SPV Teknik Pejabat Pelaksana K3L Pengawas Pekerjaan

GALUH PUTRI W IRVAN J PARDEDE J.A.K. Simatupang Rahmad Furqan Mukti

 LAMPIRAN II
JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)
ANALISIS KESELAMATAN KERJA
A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal : 3 Agustus 2020 jam 09.00 Wib s.d tanggal 3 Agustus 2020 jam 16.00 Wib
2 Jenis Pekerjaan : Operasional Distribusi ( Inspeksi JTM )
3 Lokasi : Dari FCO Sub Lateral simangambat s/d C4 Sayur matinggi desa Nahula feeder RT5

4 Perusahaan Pelaksana Pekerjaan : PT. MUSTIKA ASAHAN JAYA

5 Pengawas Pekerjaan : Rahmad Furqan Mukti
6 Pelaksana Pekerjaan Nama Tanda Tangan
: 1. Budi Irwansyah ……………………..
2. Ali Indra Rambe ……………………..
3. Hotman Sinaga ……………………..
4. Agus setiawan ……………………..
5. Junaidi S ……………………..
6. Tafsir jalalin ritonga ……………………..
7. …………………….. ……………………..
8. …………………….. ……………………..
9. …………………….. ……………………..
10. …………………….. ……………………..

B PERALATAN KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI : ( ) Helm ( ) Earmuff ( ) Pelampung / Life Vest
( ) Sepatu keselamatan ( ) Sarung tangan Katun ( ) Tabung pernafasan
( ) Kacamata ( ) Sarung tangan karet ( ) Full Body Harness
( ) Earptug ( ) Sarung tangan 20kV ( ) Lain -lain

2 PERLENGKAPAN KESELAMATAN & ( ) Pemadam Api (APAR dll) ( ) P3K

DARURAT ( ) Rambu keselamatan ( ) Lain - lain
( ) LOTO (lock out tag out)
( ) Radio Telekomunikasi

ANALISIS KESELAMATAN KERJA

NO LANGKAH PEKERJAAN
1 Periksa kondisi/situasi lokasi kerja
2 Pekerjaan Operasional Distribusi
POTENSI BAHAYA DAN RESIKO
1 Gangguan dari hewan buas (ular, anjing,
dll)
2 Amarah masyarakat
1 Paparan cahaya matahari
2 Kepala mengenai benda keras disekitar
lokasi kerja
3 Tindakan dari pihak eksternal (tertabrak,
TINDAKAN PENGENDALIAN
1 Memakai sepatu boot, celana panjang
2 Mengusir hewan buas dari lokasi kerja
3 Meminta izin (permisi) pada masyarakat di lokasi kerja
1 Menggunakan safety glases
2 Menggunakan safety helmet bagi para pekerja dan helper
3 Memasang rambu-rambu pelaksanaan pekerjaan
4 Bekerja tidak boleh sendirian

Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh: Diperiksa Oleh : Disusun Oleh :

Manejer ULP Rantau Kota SPV Teknik Pejabat Pelaksana K3L Pengawas Pekerjaan

GALUH PUTRI W IRVAN J PARDEDE J.A.K. SIMATUPANG Rahmad Furqan Mukti

Nama Unit : PT PLN (Persero) ULP Rantau Kota LAMPIRAN 1
Bidang : Distribusi
Jenis Pekerjaan : Operasional Distribusi

No. dokumen :
HAZARD IDENTIFICATION, RISK ASSESSMENT AND RISK CONTROL (HIRARC) Tanggal : 3 Agustus 2020
Revisi : 1
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN, DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR)
Halaman : 1 dari 1 halaman
Penilaian Resiko Pengendalian Resiko
Status Penanggung
Kegiatan Potensi Bahaya Resiko Tingkat Pengendalian Resiko Tingkat
Konsekuensi Kemungkinan Konsekuensi Kemungkinan Pengendalian Jawab
Resiko Resiko
1.
1. Hewan buas Gigitan hewan buas 3 C M Memakai sepatu boot, celana panjang
1 D L OK SPV Teknik
2.
Memeriksa kondisi lokasi kerja dan sekitarnya
1 Meminta izin (permisi) pada masyarakat di lokasi
2. Amarah masyarakat Diusir, dipukul 2 C M 1 D L OK SPV Teknik
kerja
Inspeksi JTM
Terpapar cahaya
3. Sinar Matahari 2 C M Menggunakan safety glases 1 D L OK SPV Teknik
matahari

4. Terbentur Kepala terbentur 3 C H 1. Menggunakan safety helmet 1 D L OK SPV Teknik

4 C M 2. Memasang rambu-rambu pelaksanaan pekerjaan 1 D L OK SPV Teknik

5. Kendaraan melintas Tertabrak

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH: DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

GALUH PUTRI W IRVAN J PARDEDE J.A.K. SIMATUPANG Rahmad Furqan Mukti

PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA FORMULIR - 1

RENCANA PENGAMANAN
PADA LOKASI PEKERJAAN

Lokasi : Dari FCO Sub Lateral simangambat s/d C4 Pekerjaan : Inspeksi JTM
Sayur matinggi desa Nahula feeder RT5
(Posko Sigambal)

Unit : ULP Rantau Kota Waktu : jam 09.00 Wib s.d jam 16.00 Wib
Urutan Pengamanan
No Jenis Pengaman Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pembebasan Tegangan
2 Pemeriksaan Tegangan TR
3 Pemasangan grounding lokal TM & TR
4 Pemasangan tanda-tanda peringatan
• Rantai pengaman √
• Rambu-rambu peringatan √
• Bendera merah & hijau
5 Alat Pelindung Diri yang dibutuhkan
• Helm pengaman √
• Kaca mata tahan silau √
• Pakaian Kerja √
• Sabuk pengaman / Safety Belt / Body Harnest
• Sarung tangan kulit
• Sarung tangan tahan tegangan
• Sepatu panjat
• Sepatu tahan benturan √
• Sepatu tahan tegangan
• Tongkat (Stock) pentanahan
• Grounding Lokal (Portable)
• Tester tegangan

Tanda Peringatan:
• A. Aman tidak ada tegangan
• B. Awas berbahaya ada tegangan
• C. Awas ada tegangan balik
• D. Awas pemisah tanah masuk
• E. Jangan dimasukkan sedang dikerjakan

Beri tanda pada kolom-kolom matrik

( V ) Jika diperlukan
( x ) Jika tidak diperlukan

Rantauprapat, 3 Agustus 2020

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L
Vendor Vendor

AFMA DANI Rahmad Furqan Mukti J.A.K. Simatupang

PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA

LAMPIRAN FORMULIR 1 :
SINGLE LINE DIAGRAM
PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA FORMULIR - 2

PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL (PELAKSANA PEKERJAAN)

SEBELUM MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Lokasi : Dari FCO Sub Lateral simangambat s/d C4 Pekerjaan : Inspeksi JTM
Sayur matinggi desa Nahula feeder RT5
posko Sigambal

Unit : ULP Rantau Kota Waktu : 09.00 Wib s.d 16.00 Wib
TANDA TANGAN
Kondisi Kondisi
Nama Pelaksana Jasmani Rohani Penguasaan Memahami penjelasan tentang pekerjaan
No Disiplin
Kompetensi yang akan dilaksanakan dan kemungkinan
***) *) **) bahayanya
1 Budi Irwansyah
2 Ali Indra Rambe
3 Hotman Sinaga
4 Agus setiawan
5 Junaidi S
6 Tafsir jalalin ritonga
7 ……………………..
8 ……………………..
9 ……………………..
10 ……………………..
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

Keterangan :
*) Diisi : Sehat atau Kurang Sehat Disiplin : BS,B,C,K
**) Diisi : Siap atau kurang siap Penguasaan Kompetensi : V (Kompeten)
***) Pelaksana PLN dan Pelaksana Non PLN X (Tidak Kompeten)

Rantauprapat, 3 Agustus 2020

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L
Vendor

AFMA DANI Rahmad Furqan Mukti J.A.K. Simatupang

PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA FORMULIR - 3

PEMBAGIAN TUGAS DAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

BAGI PELAKSANA PEKERJAAN

Lokasi : Dari FCO Sub Lateral Pekerjaan : Inspeksi JTM

simangambat s/d C4 Sayur
matinggi desa Nahula feeder RT5
(Posko Sigambal)
Unit : ULP Rantau Kota Waktu : jam 09.00 Wib s.d jam 16.00 Wib
ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN

Tongkat (Shock) Pentanahan *)

Sarung Tangan Tahan Teg.*)

Sepatu Tahan Tegangan *)

Sepatu Tahan Benturan *)
Kaca Mata Tahan Silau *)

Sarung Tangan Kulit *)

Tugas Pokok
Sabuk Pengaman *)

No Nama Pelaksana yang harus

Tester Tegangan *)
Helm Pengaman *)

Grounding Lokal
dilaksanakan

Sepatu Panjat *)
Pakaian Kerja

Budi Irwansyah Jas Hujan

1
2 Ali Indra Rambe
3 Hotman Sinaga
4 Agus setiawan
5 Junaidi S
6 Tafsir jalalin ritonga
7 ……………………..
8 ……………………..
9 ……………………..
10 ……………………..
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
23 -

Keterangan :
*) beri tanda V, jika menggunakan
*) beri tanda X, jika menggunakan

Rantauprapat, 3 Agustus 2020

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L
Vendor

AFMA DANI Rahmad Furqan Mukti J.A.K. Simatupang

PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA FORMULIR - 4

MANUVER PEMBEBASAN TEGANGAN

JENIS PEKERJAAN : Inspeksi JTM

LOKASI PEKERJAAN : Dari FCO Sub Lateral simangambat s/d C4 Sayur matinggi desa Nahula feeder RT5 (Posko
Sigambal)

tanpa padam
PERALATAN YANG DI :
MANUVER
: TANGGAL : 3 Agustus 2020
HARI Senin
W A K T U / JAM : jam 09.00 Wib s.d jam 16.00 Wib

URUTAN MANUVER
SINGLE LINE DIAGRAM
No. Pukul/Jam Nama Peralatan Status

Rantauprapat, 3 Agustus 2020

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L
Vendor

AFMA DANI Rahmad Furqan Mukti J.A.K. Simatupang

PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA FORMULIR - 5

PERNYATAAN BEBAS TEGANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : IRVAN J PARDEDE
8509098A
NIP :
Jabatan : SPV TEKNIK / PENGAWAS PEKERJAAN

2. Nama : AFMA DANI

NIP :
Jabatan : Pengawas K3Vendor

Sebagai Pengawas Pekerjaan dan / atau Pengawas K2/K3 pada ;

Unit : ULP Rantau Kota
Lokasi Pekerjaan : Dari FCO Sub Lateral simangambat s/d C4 Sayur matinggi desa Nahula feeder RT5
(Posko Sigambal)
Jenis Pekerjaan : Inspeksi JTM

menyatakan bahwa pada hari ini

Hari : Senin
Tanggal : 3 Agustus 2020
Jam : 09.00 Wib

Peralatan tersebut di bawah ini sesuai rencana sudah/tidak dibebaskan dari tegangan dan sudah/tidak dipasang
grounding lokal.

Peralatan yang aman untuk dikerjakan adalah sebagai berikut :

Panel LVC gardu distribusi (busbar dan pintu LVC serta kabel opstic trafo) dengan menggunakan alat ukur
yang baik dan memakai sarung tangan 1 kV atau 20 kV.
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

PERALATAN TERSEBUT DI ATAS BERBAHAYA (MASIH BERTEGANGAN)

Rantauprapat, 3 Agustus 2020

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L
Vendor

AFMA DANI Rahmad Furqan Mukti J.A.K. Simatupang

Catatan :
Pengawas pekerjaan dan Pengatur Distribusi berkomunikasi via Radio.
PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA FORMULIR - 6

PERNYATAAN PEKERJAAN SELESAI / KONDISI TERAKHIR

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pekerjaan : Inspeksi JTM
Dari FCO Sub Lateral simangambat s/d C4 Sayur matinggi desa Nahula feeder RT5
Lokasi :

Waktu Pelaksanaan : tanggal 3 Agustus 2020 jam 09.00 Wib s.d 16.00 Wib
telah dilaksanakan dengan baik

2. Para pekerja di bawah pengawasan saya sudah ditarik dari lokasi pekerjaan dan telah diberi peringatan Bahwa pada
lokasi pekerjaan sudah tidak aman lagi

3. Semua peralatan kerja sudah dikeluarkan dari lokasi pekerjaan

Demikian pernyataan kami buat dengan sebenarnya.

Rantauprapat, 3 Agustus 2020

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L
Vendor

AFMA DANI Rahmad Furqan Mukti J.A.K. Simatupang

Catatan :
Pengawas pekerjaan dan Pengatur Distribusi berkomunikasi via Radio.
PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA FORMULIR - 6a

SERAH TERIMA PEKERJAAN PEMELIHARAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IRVAN J PARDEDE
NIP : 8509098A
Jabatan : SPV TEKNIK / PENGAWAS PEKERJAAN

Pada hari ini :

Hari : Senin
Tanggal : 3 Agustus 2020
Jam : 16.00 Wib
dengan ini saya serahkan

Pekerjaan : Inspeksi JTM

Lokasi
Dari FCO Sub Lateral simangambat s/d C4 Sayur matinggi desa Nahula
feeder RT5 (posko Sigambal)
:
Kemajuan pekerjaan :
Pekerjaan yang belum selesai :

Demikian pernyataan kami buat dengan sebenarnya.

Rantauprapat, 3 Agustus 2020

Yang melanjutkan Yang menyerahkan

Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L

Mengetahui
Manejer ULP Rantau Kota

GALUH PUTRI W
PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA FORMULIR - 7

MANUVER PEMBERIAN TEGANGAN

JENIS PEKERJAAN : Inspeksi JTM

LOKASI PEKERJAAN : Dari FCO Sub Lateral simangambat s/d C4 Sayur matinggi desa Nahula feeder RT5 (Posko
Sigambal)

tanpa padam
PERALATAN YANG DI :
MANUVER
: TANGGAL : 3 Agustus 2020
HARI Senin
W A K T U / JAM : jam 09.00 Wib s.d jam 16.00 Wib

URUTAN MANUVER
SINGLE LINE DIAGRAM
No. Pukul/Jam Nama Peralatan Status

Sesuai Lampiran Form 1

Rantauprapat, 3 Agustus 2020

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L
Vendor

AFMA DANI Rahmad Furqan Mukti J.A.K. Simatupang

PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA

CATATAN KEJADIAN PENTING