SISTEM MANAJEMEN TERPUSAT

PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK WILAYAH NUSA TENGGARA BARAT Jl. Langko No. 25 – 27
Ampenan, Mataram, Nusa Tenggara Barat 83114
Telp. : (0370) 643123 Fax. : (0370) 634401

Level
No. Dokumen : FM-K3-09 Tanggal : Edisi / Revisi : 1 / 0 Halaman : 1 - 1
Dokumen : IV

FORMULIR INSPEKSI K3 PEKERJAAN

I INFORMASI PEKERJAAN
a Tanggal Pekerjaan : 10-08-2022
b Fungsi Pekerjaan : Jaringan
: Pembangunan JTm, Gardu dan JTR di Dusun Burne Desa Bebidas Kecamatan
c Nama Pekerjaan
Wanasaba Kabupaten Lombok Timur ( ULP Pringgabaya )
d Lokasi Pekerjaan : Bebidas
e Unit Kerja PLN : ULP Pringgabaya
f Perusahaan Pelaksana : DIJA JAYA PERKASA
II INFORMASI PERSONIL
a Nama Pengawas Pekerjaan : HARTRIJARSA
b Nama Pengawas K3 Pekerjaan : HARTRIJARSA
1. SAHRUP
2. AHMAD SYAIHU
3. LUKMAN
c Nama Pelaksana Pekerjaan 4. HOZI'I
5. ABDUL HANAN
6. RIYAD JANUWARI
7. AHMAD WISNU HAMDANI
III INFORMASI K3
a Kondisi Pelaksanan Pekerjaan : Seluruh Tenaga Kerja dalam kondisi laik kerja
b Penggunaan APD : Seluruh APD terpakai sesuai SOP
c Penggunaan Perlengkapan Kerja : Seluruh peralatan kerja dalam kondisi layak pakai dan terpakai
d Pemasangan Rambu K3 : Seluruh rambu K3 terpasang sesuai SOP
e Pemasangan LOTO : Seluruh LOTO terpasang sesuai SOP
f Pemasangan Pembumian : Grounding terpasang sesuai SOP
g Pembebasan/Pemeriksaan Tegangan : Pembebasan Tegangan instalasi telah dilakukan dan aman bekerja
h Pelaksanaan Briefing K3 di Lokasi : Briefing dilakukan sesuai SOP
i JSA : JSA dibuat dan diisi sesuai pekerjaan
j SOP : SOP dibuat sesuai pekerjaan
k Working Permit : Work Permit telah dibuat
IV CATATAN TEMUAN YANG PERLU DILAPORKAN :

Nihil

Vi SARAN / REKOMENDASI PERBAIKAN :

Nihil

VIi TINDAKAN SELANJUTNYA

Pekerjaan dapat dilanjutkan

VIII INFORMASI INSPEKSI :

Nama Inspektor Hadi Setiono Nama Pengawas K3 Kerja HARTRIJARSA
TTD TTD