WPEKST24Oct9134821

No.Dokumen 0021.FML/SMT/K3L/UITJBT/2021 Berlaku Efektif Nopember 2022

Status Edisi : 01 / Revisi : 01 Halaman 1 dari 7

LEVEL
4 FORMULIR IJIN KERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

DOKUMEN IJIN KERJA

WORKING PERMIT DOCUMENT

EKSTERNAL

GITET 500kV MANDIRANCAN

PEMASANGAN MRG SUTET 500 KV MANDIRANCAN-
Pekerjaan :
PEMALANG-3-4 T.1,2,3,4,5
SUTET 500 KV MANDIRANCAN-PEMALANG-3-4
Lokasi :
T.1,2,3,4,5
Tanggal : 26 Oktober 2023 s/d 30 Oktober 2023
Pelaksana : PT PERINTIS SARANA ELEKTRIK

PT PLN (PERSERO)

UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

 No.Dokumen 0021.FML/SMT/K3L/UITJBT/2021 Berlaku Efektif Nopember 2022
Status Edisi : 01 / Revisi : 01 Halaman 1 dari 7

LEVEL
4 FORMULIR IJIN KERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

FORM : WP 1A
PERMOHONAN IJIN KERJA
Request For Clearance
Nomor : WPEKST24Oct9134821
PERUSAHAAN : PT PERINTIS SARANA ELEKTRIK
COMPANY
URAIAN PEKERJAAN : PEMASANGAN MRG SUTET 500 KV MANDIRANCAN-PEMALANG-3-4 T.1,2,3,4,5
JOB DESCRIPTION
APAKAH DIPERLUKAN PADAM : ________________________________ YA / TIDAK ____
IS SHUTDOWN REQUIRED Yes / No
APAKAH DIPERLUKAN GROUNDING/EARTHING : _______________________YA / TIDAK____
IS GROUNDING(EARTHING) REQUIRED Yes / No
PERALATAN YANG PERLU DIPADAMKAN :
REQUIRED ISOLATING POINT/EQUIPMENT
ALAT KESELAMATAN KERJA DISEDIAKAN OLEH : PT PERINTIS SARANA ELEKTRIK
SAFETY EQUIPMENT PROVIDED BY PT PERINTIS SARANA ELEKTRIK

LOKASI/AREA KERJA : UPT CIREBON, GITET 500kV MANDIRANCAN

JOB LOCATION/AREA

No Uraian Nama Jabatan di Perusahaan

PENANGGUNG JAWAB
1 PEKERJAAN ARI MAGHFUR DIMYATI PROJECT MANAGER
JOB DIRECTOR

PENGAWAS PEKERJAAN
2 MUSLIM SITE MANAGER
JOB SUPERVISOR

PENGAWAS K3 ARIS SETIAWAN BUDI

3 PENGAWAS K3
SAFETY SUPERVISOR WIBOWO
 No.Dokumen 0021.FML/SMT/K3L/UITJBT/2021 Berlaku Efektif Nopember 2022
Status Edisi : 01 / Revisi : 01 Halaman 1 dari 7

LEVEL
4 FORMULIR IJIN KERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

FORM : WP 1B

JOB SAFETY ANALYSIS

Nama Pekerjaan : PEMASANGAN MRG SUTET 500 KV MANDIRANCAN-PEMALANG-3-4 T.1,2,3,4,5

Tanggal : 26 Oktober 2023 s/d 30 Oktober 2023
UNIT : UPT CIREBON
LOKASI : GITET 500kV MANDIRANCAN

NO TAHAPAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA PENGENDALIAN

1. seluruh pengawas dan personil
melaksanakan safety briefing
dengan panduan wp dan dp3 dan
berdoa sebelum melakukan
pekerjaan. 2. pastikan semua
Sumber: Tower berada di
personil dalam keadaan siap dan
area pertokoan,
sehat serta memahami tugasnya
perumahan dan jalan
masing-masing dan telah mengisi
raya dengan lalulintas
formulir yang ada pada dp3. 3.
yang ramai dan
pastikan jalan yang akan dilewati
perkebunan persawahan.
dan lokasi kerja dalam keadaan
Mekanisme : Ketika
aman. 4. perhatikan rambu-rambu
mempersiapkan
keselamatan dan tanda bahaya
peralatan pada lokasi
serta peralatan di sekitar area kerja.
kerja dengan tidak
5. pasang rambu-rambu, safety
memperhatikan area
cone, dan safety line. 6. perhatikan
sekitar, ketika
Persiapan peralatan dan faktor ergonomis dalam mobilisasi
1 mengangkat dan
lokasi kerja alat kerja dan material mrg. 7.
mengangkut alat kerja
gunakan alat bantu saat mobilisasi
dan material MRG Target
peralatan kerja dan material mrg
: Personel bisa tertabrak
seperti trolli, tali, dll. 8. lakukan
atau tersenggol penguna
house keeping selama pekerjaan
lalulintas lainnya,
berlangsung. 9. pengawas k3 dan
perlatan rusak, lalulintas
pekerjaan mengawasi secara
terganggu, personil
intensif ke lokasi pekerjaan. 10.
kesulitan dalam
gunakan apd (wearpack, sepatu
mengakut dan
safety, helm safety, kacamata
mengangkat alat kerja
safety, sarung tangan dan masker).
dan material, tertiban
11. untuk mencegah penularan
material kerja
covid-19 semua personil wajib
menggunakan masker medis dan
selalu mentaati protokol kesehatan.
12. selalu melakukan 5r (ringkas,
rapi, resik, rawat & rajin)
 1. seluruh pengawas dan personil
melaksanakan safety briefing
dengan panduan wp dan dp3 serta
diakhiri dengan berdoa. 2. pastikan
Sumber: Tower terdapat
semua personil dalam keadaan siap
semak belukar, area
dan sehat serta memahami
tower di tumbuhi
tugasnya masing-masing dan telah
tanaman warga, cuaca
mengisi formulir yang ada pada dp3.
yang kurang baik
3. pastikan area tempat kerja aman
Mekanisme : Ketika
dari gangguan ancaman serangan
menggali lobang untuk
hewan liar 4. pasang rambu-rambu
Rod diarea perkebunan,
safety. 5. pastikan alat kerja
Ketika menggali lobang
berfungsi atau bekerja dengan
untuk Rod diarea
sempurna 6. membawa peralatan
perumahan, ketika
dengan sesuai kapasitas alat kerja
mengangkat dan
dan kemampuan personil. 7.
Pemasangan pipa Rod ke mengangkut alat kerja
2 dilarang menaiki tower yang masih
dalam tanah dan material MRG Target
bertegangan 8. bekerja sesuai
: Personel kerja di serang
dengan sop dan ik yang berlaku. 9.
binatang liar, perlatan
pengawas k3 dan pekerjaan
rusak atau kurang baik
melakukan pengawasan secara
dalam berfungsi, area
intensif. 10. gunakan apd
perumahan atau
(wearpack, sepatu safety, helm
perkebunan terganggu,
safety, kacamata safety, sarung
personil kesulitan dalam
tangan dan masker). 11. jika cuaca
mengakut dan
kurang baik pengawas pekerjan dan
mengangkat alat kerja
pengawas K3 perintahkan pekerja
dan material, tertiban
untuk bekerja sampai cuaca kembali
material kerja dan
baik 12. selalu melakukan 5r
terbentur material kerja
(ringkas, rapi, resik, rawat & rajin)
13. untuk mencegah penularan
covid-19 semua personil wajib
menggunakan masker medis.
 1. seluruh pengawas dan personil
melaksanakan safety briefing
dengan panduan wp dan dp3 serta
diakhiri dengan berdoa. 2. pastikan
semua personil dalam keadaan siap
dan sehat serta memahami
Sumber: Tower terdapat
tugasnya masing-masing dan telah
semak belukar, area
mengisi formulir yang ada pada dp3.
tower di tumbuhi
3. pastikan area tempat kerja aman
tanaman warga, cuaca
dari gangguan ancaman serangan
yang kurang baik
hewan liar 4. pasang rambu-rambu
Mekanisme : Ketika
safety. 5. berhati hati ketika
pemasangan gsw ke kaki
melakukan galian untuk bentang
tower, Ketika menggali
gsw dan saat menutup kembali
lobang untuk GSW
galian tersebut agar tidak terbentur
sepanjangan jarak dari
alat kerja 6. pastikan alat kerja
rod ke kaki tower, ketika
berfungsi atau bekerja dengan
mengangkat dan
Pemasangan GSW dari pipa sempurna 7. membawa peralatan
mengangkut alat kerja
3 rod yang sudah tertanam ke dengan sesuai kapasitas alat kerja
dan material GSW Target
kaki tower dan kemampuan personil. 8.
: Personel kerja di serang
dilarang menaiki tower yang masih
binatang liar, perlatan
bertegangan 9. bekerja sesuai
rusak atau kurang baik
dengan sop dan ik yang berlaku. 10.
dalam berfungsi, area
pengawas k3 dan pekerjaan
perumahan atau
melakukan pengawasan secara
perkebunan terganggu,
intensif. 11. gunakan apd
personil kesulitan dalam
(wearpack, sepatu safety, helm
mengakut dan
safety, kacamata safety, sarung
mengangkat alat kerja
tangan dan masker). 12. jika cuaca
dan material, tertiban
kurang baik pengawas pekerjan dan
material kerja dan
pengawas K3 perintahkan pekerja
terbentur material kerja
untuk bekerja sampai cuaca kembali
baik 13. selalu melakukan 5r
(ringkas, rapi, resik, rawat & rajin)
14. untuk mencegah penularan
covid-19 semua personil wajib
menggunakan masker medis.
 1. seluruh pengawas dan personil
melaksanakan safety briefing
dengan panduan wp dan dp3. 2.
pastikan semua personil dalam
keadaan siap dan sehat serta
memahami tugasnya masing-masing
Sumber: Tower berada di
dan telah mengisi formulir yang ada
area pertokoan,
pada dp3. 3. pastikan jalan yang
perumahan dan jalan
akan dilewati dalam keadaan aman,
raya dengan lalulintas
tidak ada lubang, tidak licin. 4.
yang ramai dan
perhatikan rambu-rambu
perkebunan persawahan.
keselamatan dan tanda bahaya
Mekanisme : Ketika
serta peralatan di sekitar area kerja.
mengangkut peralatan
5. jika memungkinkan gunakan alat
dari lokasi kerja ke
bantu untuk mobilisasi alat ke lokasi
titikkumpul awal dengan
kerja. 6. membawa peralatan sesuai
tidak memperhatikan
kapasitas kemampuan personil 7.
Housekeeping, selesai area sekitar, ketika
4 perhatikan faktor ergonomis. 8.
pekerjaan mengangkat dan
gunakan alat bantu saat mobilisasi
mengangkut alat kerja
peralatan kerja sepert trolli, tali, dll.
Target : Personel bisa
9. lakukan housekeeping setelah
tertabrak atau tersenggol
pekerjaan sudah selesai pastikan
penguna lalulintas
area kerja sudah bersih dari
lainnya, perlatan rusak,
sampah, sisa material dan alat kerja.
lalulintas terganggu,
10. pengawas k3 dan pekerjaan
personil kesulitan dalam
mengawasi keluar masuknya
mengakut dan
personil dan peralatan secara
mengangkat alat kerja
intensif. 11. gunakan apd
dan material, tertiban
(wearpack, sepatu safety, helm
material kerja
safety, kacamata safety, sarung
tangan dan masker). 12. untuk
mencegah penularan covid-19
semua personil wajib menggunakan
masker medis. 13. selalu melakukan
5r (ringkas, rapi, resik, rawat & rajin)

TL GARDU
Dianalisa : (AKMADI) (..........................)
INDUK
Oleh

Diperiksa : PENGAWAS K3 (ARIS SETIAWAN BUDI WIBOWO) (..........................)

Oleh

MULTG ULTG
: (TRIAWAN AZHARI PERMATA N.)
Disetujui CIREBON
( )
 No.Dokumen 0021.FML/SMT/K3L/UITJBT/2021 Berlaku Efektif Nopember 2022
Status Edisi : 01 / Revisi : 01 Halaman 1 dari 7

LEVEL
4 FORMULIR IJIN KERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

DAFTAR
PERALATAN KERJA DAN APD

Keterangan *) Diisi dengan menuliskan angka

KONDISI *)
NO. ALAT KERJA / APD KETERSEDIAAN *) KETERANGAN
BAIK RUSAK
1 Helm Safety 9
2 Sepatu Safety 9
3 Sarung Tangan 9
4 Rompi Kerja 9
5 Meteran 3
6 Rompi Pengawas 2
7 Kotak P3k type A 1
8 Kunci - Kunci 3
9 Pacul 3
10 Palu 3
11 Digital Earth Tester 1
12 Tang Press Skun 2

NO Check List of Activity Ya Tidak

Apakah Pengawas Pekerjaan telah memastikan bahwa semua Pelaksana Pekerjaan
1
telah menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) ?
Apakah semua Pelaksana Pekerjaan telah memahami potensi bahaya yang akan
2
terjadi ?
3 Apakah semua Pelaksanaan Pekerjaan berdasarkan prosedur/SOP/IK ?
Mengetahui,

Pengawas TL GARDU
Pengawas K3
Pekerjaan INDUK

(ARIS SETIAWAN (AKMADI )

(MUSLIM)
BUDI WIBOWO)
 No.Dokumen 0021.FML/SMT/K3L/UITJBT/2021 Berlaku Efektif Nopember 2022
Status Edisi : 01 / Revisi : 01 Halaman 1 dari 7

LEVEL
4 FORMULIR IJIN KERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

FORM : WP 1C

PELAKSANA / CONDUCTED

1 SALIM

2 AJI

3 BASUNI

4 DONO

5 GIYATNO

6 SLAMET

7 ANTO

TANGGAL DIMULAI : 26 Oktober 2023 JAM DIMULAI : 08.00

STARTING DATE STARTING TIME

TANGGAL SELESAI : 30 Oktober 2023 JAM SELESAI : 16.00

EXPIRING DATE STARTING TIME

CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN:

Guna mendukung penerapan SMK3 dengan pencapaian Zero Accident dan Zero Human Error, maka kami berkomitmen untuk :

Selalu menggunakan APD yang sesuai dan tepat serta pekerjaan dipastikan berdasarkan SOP/IK yang berlaku.Pengawas K3 wajib
memakai rompi dan helm berwarna merah, pengawas pekerjaan memakai rompi dan helm berwarna hijau dan wajib melakukan
pengawasan dengan ketat selama pelaksanaan pekerjaan.Wajib menerapkan Lock Out & Tag Out, memberikan tanda/bendera/rantai
pembatas daerah Aman untuk lokasi yang dikerjakanPengawas K3 dan Pengawas Pekerjaan Wajib melaksanakan Safety Breafing /
Tool box meeting untuk menyampaikan hasil IBPPR kepada semua pekerja sebelum pekerjaan dimulai.Petugas yang melakukan
pekerjaan adalah sesuai dengan petugas yang tertera pada working permit, bila terdapat petugas diluar yang tertera atau diganti
maka pemohon berkoordinasi dengan Pejabat setempat (Spv Gardu Induk)Selalu koordinasi yang baik kepada pihak Internal dan Pihak
PLN setempat dan pekerjaan hanya boleh dilaksanakan pada jam kerja (Dalam pengawasan Supervisor Gardu Induk).Pengawas K3
atau SPV Gardu Induk berhak/dapat menghentikan pekerjaan apabila dalam proses pelaksanaan pekerjaan tidak sesuai dengan
norma-norma K3 / mengancam keselamatan personel dan instalasi.Pengawas Pekerjaan, Pengawas K3 dan Pelaksana Pekerjaan TIDAK
BOLEH dirangkap oleh 1 orangApabila sampai terjadi kecelakaan dan/atau kerugian, maka pihak pemohon bertanggung jawab
terhadap seluruh kerugian.

24 Oktober 2023
MENYETUJUI MENGETAHUI PEMOHON
Approved By Acknowledged By Requested By

(AKMADI) (EKY FEBRIANZA)

(YAYA SUPRIMAN)
MUP II UPT CIREBON
 No.Dokumen 0021.FML/SMT/K3L/UITJBT/2021 Berlaku Efektif Nopember 2022
Status Edisi : 01 / Revisi : 01 Halaman 1 dari 7

LEVEL
4 FORMULIR IJIN KERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

FORM : WP 2
PERALATAN YANG PERLU DIBEBASKAN
REQUIRED ISOLATING EQUIPMENT/POINTS

SINGLE LINE DIAGRAM No URUT STATUS PERALATAN YANG DIBEBASKAN

CATATAN / NOTE

24 Oktober 2023

MENYETUJUI : MENGETAHUI PEMOHON

Approved By Requested By

(AKMADI) (EKY FEBRIANZA)

(YAYA SUPRIMAN)
 No.Dokumen 0021.FML/SMT/K3L/UITJBT/2021 Berlaku Efektif Nopember 2022
Status Edisi : 01 / Revisi : 01 Halaman 1 dari 7

LEVEL
4 FORMULIR IJIN KERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

FORM : WP 3
GAMBAR SINGLE LINE DIAGRAM (DENAH KERJA YANG AMAN)

24 Oktober 2023
CATATAN MENYETUJUI MENGETAHUI PEMOHON
• Gambarkan single line diagram / lay out
• Nyatakan lokasi daerah kerja yang aman
• Nyatakan lokasi pemasangan kawat pelepasan muatan
• Cantumkan No.urut sesuai urutan pengamanan

(YAYA SUPRIMAN) (AKMADI) (EKY FEBRIANZA)

 No.Dokumen 0021.FML/SMT/K3L/UITJBT/2021
Status Edisi : 01 / Revisi : 01
LEVEL
4 FORMULIR IJIN KERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
LOKASI : UPT CIREBON, GITET 500kV MANDIRANCAN
No Kegiatan / Fasili Potensi Bahaya
Sumber: Tower berada di area pertokoan, perumahan
dan jalan raya dengan lalulintas yang ramai dan
perkebunan persawahan. Mekanisme : Ketika
mempersiapkan peralatan pada lokasi kerja dengan
tidak memperhatikan area sekitar, ketika mengangkat
1 Persiapan peralatan dan lokasi kerja
dan mengangkut alat kerja dan material MRG Target :
Personel bisa tertabrak atau tersenggol penguna
lalulintas lainnya, perlatan rusak, lalulintas terganggu,
personil kesulitan dalam mengakut dan mengangkat
alat kerja dan material, tertiban material kerja
Berlaku Efektif Nopember 2022
Halaman 1 dari 7
Penilaian Penilaian
Awal Akhir
Resiko Pengendalian Risiko Penanggung Jawab
Kon Ke T Kon Ke
TR
s m R s m
1. seluruh pengawas dan personil
melaksanakan safety briefing dengan
panduan wp dan dp3 dan berdoa sebelum
melakukan pekerjaan. 2. pastikan semua
personil dalam keadaan siap dan sehat
serta memahami tugasnya masing-masing
dan telah mengisi formulir yang ada pada
dp3. 3. pastikan jalan yang akan dilewati
dan lokasi kerja dalam keadaan aman. 4.
perhatikan rambu-rambu keselamatan dan
tanda bahaya serta peralatan di sekitar
area kerja. 5. pasang rambu-rambu, safety
Perawatan medis, alat kerja dan cone, dan safety line. 6. perhatikan faktor
material rusak dan tidak berfungsi, ergonomis dalam mobilisasi alat kerja dan
2 C M 1 E L PENGAWAS PEKERJAAN DAN PENGAWAS K3
mengganggu lalulintas, merusak material mrg. 7. gunakan alat bantu saat
lingkungan, serangan hewan liar mobilisasi peralatan kerja dan material mrg
seperti trolli, tali, dll. 8. lakukan house
keeping selama pekerjaan berlangsung. 9.
pengawas k3 dan pekerjaan mengawasi
secara intensif ke lokasi pekerjaan. 10.
gunakan apd (wearpack, sepatu safety,
helm safety, kacamata safety, sarung
tangan dan masker). 11. untuk mencegah
penularan covid-19 semua personil wajib
menggunakan masker medis dan selalu
mentaati protokol kesehatan. 12. selalu
melakukan 5r (ringkas, rapi, resik, rawat &
rajin)

2 Pemasangan pipa Rod ke dalam tanah
Pemasangan GSW dari pipa rod yang sudah
3 mengangkut alat kerja dan material GSW Target :
tertanam ke kaki tower
Sumber: Tower terdapat semak belukar, area tower di
tumbuhi tanaman warga, cuaca yang kurang baik
Mekanisme : Ketika menggali lobang untuk Rod diarea
perkebunan, Ketika menggali lobang untuk Rod diarea
perumahan, ketika mengangkat dan mengangkut alat
kerja dan material MRG Target : Personel kerja di serang
binatang liar, perlatan rusak atau kurang baik dalam
berfungsi, area perumahan atau perkebunan terganggu,
personil kesulitan dalam mengakut dan mengangkat
alat kerja dan material, tertiban material kerja dan
terbentur material kerja
Sumber: Tower terdapat semak belukar, area tower di
tumbuhi tanaman warga, cuaca yang kurang baik
Mekanisme : Ketika pemasangan gsw ke kaki tower,
Ketika menggali lobang untuk GSW sepanjangan jarak
dari rod ke kaki tower, ketika mengangkat dan
Personel kerja di serang binatang liar, perlatan rusak
atau kurang baik dalam berfungsi, area perumahan atau
perkebunan terganggu, personil kesulitan dalam
mengakut dan mengangkat alat kerja dan material,
tertiban material kerja dan terbentur material kerja
Perawatan medis atau cidera ringan
akibat tertimpa material, alat kerja
dan meterial rusak dan tidak
berfungsi bisa mengganggu proses
pekerjaan, Terkena gigitan atau
serangan hewan liar
Perawatan medis atau cidera ringan
akibat tertimpa material, alat kerja
dan meterial rusak dan tidak
berfungsi bisa mengganggu proses
pekerjaan, Terkena gigitan atau
serangan hewan liar, pekerja
tersandung gsw yang membentang
1. seluruh pengawas dan personil
melaksanakan safety briefing dengan
panduan wp dan dp3 serta diakhiri dengan
berdoa. 2. pastikan semua personil dalam
keadaan siap dan sehat serta memahami
tugasnya masing-masing dan telah mengisi
formulir yang ada pada dp3. 3. pastikan
area tempat kerja aman dari gangguan
ancaman serangan hewan liar 4. pasang
rambu-rambu safety. 5. pastikan alat kerja
berfungsi atau bekerja dengan sempurna 6.
membawa peralatan dengan sesuai
kapasitas alat kerja dan kemampuan
3 C H personil. 7. dilarang menaiki tower yang 1 E L PENGAWAS PEKERJAAN DAN PENGAWAS K3
masih bertegangan 8. bekerja sesuai
dengan sop dan ik yang berlaku. 9.
pengawas k3 dan pekerjaan melakukan
pengawasan secara intensif. 10. gunakan
apd (wearpack, sepatu safety, helm safety,
kacamata safety, sarung tangan dan
masker). 11. jika cuaca kurang baik
pengawas pekerjan dan pengawas K3
perintahkan pekerja untuk bekerja sampai
cuaca kembali baik 12. selalu melakukan 5r
(ringkas, rapi, resik, rawat & rajin) 13.
untuk mencegah penularan covid-19 semua
personil wajib menggunakan masker medis.
1. seluruh pengawas dan personil
melaksanakan safety briefing dengan
panduan wp dan dp3 serta diakhiri dengan
berdoa. 2. pastikan semua personil dalam
keadaan siap dan sehat serta memahami
tugasnya masing-masing dan telah mengisi
formulir yang ada pada dp3. 3. pastikan
area tempat kerja aman dari gangguan
ancaman serangan hewan liar 4. pasang
rambu-rambu safety. 5. berhati hati ketika
melakukan galian untuk bentang gsw dan
saat menutup kembali galian tersebut agar
tidak terbentur alat kerja 6. pastikan alat
kerja berfungsi atau bekerja dengan
sempurna 7. membawa peralatan dengan
3 C H 1 E L PENGAWAS PEKERJAAN DAN PENGAWAS K3
sesuai kapasitas alat kerja dan kemampuan
personil. 8. dilarang menaiki tower yang
masih bertegangan 9. bekerja sesuai
dengan sop dan ik yang berlaku. 10.
pengawas k3 dan pekerjaan melakukan
pengawasan secara intensif. 11. gunakan
apd (wearpack, sepatu safety, helm safety,
kacamata safety, sarung tangan dan
masker). 12. jika cuaca kurang baik
pengawas pekerjan dan pengawas K3
perintahkan pekerja untuk bekerja sampai
cuaca kembali baik 13. selalu melakukan 5r
(ringkas, rapi, resik, rawat & rajin) 14.
untuk mencegah penularan covid-19 semua
personil wajib menggunakan masker medis.

Sumber: Tower berada di area pertokoan, perumahan
dan jalan raya dengan lalulintas yang ramai dan
perkebunan persawahan. Mekanisme : Ketika
mengangkut peralatan dari lokasi kerja ke titikkumpul
awal dengan tidak memperhatikan area sekitar, ketika
4 Housekeeping, selesai pekerjaan
mengangkat dan mengangkut alat kerja Target :
Personel bisa tertabrak atau tersenggol penguna
lalulintas lainnya, perlatan rusak, lalulintas terganggu,
personil kesulitan dalam mengakut dan mengangkat
alat kerja dan material, tertiban material kerja
Mengetahui
(TRIAWAN AZHARI PERMATA N.)
Perawatan medis, cidera, alat kerja
rusak dan tidak berfungsi, hasil kerja
2 C
tidak sesuai, mengganggu peralatan
yang beroperasi, alat kerja tertinggal
Catatan : Identifikasi Potensi Bahaya ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan "Wajib" di sampaikan
kepada semua pekerja melalui safety breafing / Tool box meeting.
Dievaluasi Oleh
(GARY TRIO PURBASARI)
1. seluruh pengawas dan personil
melaksanakan safety briefing dengan
panduan wp dan dp3. 2. pastikan semua
personil dalam keadaan siap dan sehat
serta memahami tugasnya masing-masing
dan telah mengisi formulir yang ada pada
dp3. 3. pastikan jalan yang akan dilewati
dalam keadaan aman, tidak ada lubang,
tidak licin. 4. perhatikan rambu-rambu
keselamatan dan tanda bahaya serta
peralatan di sekitar area kerja. 5. jika
memungkinkan gunakan alat bantu untuk
mobilisasi alat ke lokasi kerja. 6. membawa
peralatan sesuai kapasitas kemampuan
personil 7. perhatikan faktor ergonomis. 8.
M 1 E L PENGAWAS PEKERJAAN DAN PENGAWAS K3
gunakan alat bantu saat mobilisasi
peralatan kerja sepert trolli, tali, dll. 9.
lakukan housekeeping setelah pekerjaan
sudah selesai pastikan area kerja sudah
bersih dari sampah, sisa material dan alat
kerja. 10. pengawas k3 dan pekerjaan
mengawasi keluar masuknya personil dan
peralatan secara intensif. 11. gunakan apd
(wearpack, sepatu safety, helm safety,
kacamata safety, sarung tangan dan
masker). 12. untuk mencegah penularan
covid-19 semua personil wajib
menggunakan masker medis. 13. selalu
melakukan 5r (ringkas, rapi, resik, rawat &
rajin)
24 Oktober 2023
Dibuat Oleh
(EKY FEBRIANZA)
 No.Dokumen 0021.FML/SMT/K3L/UITJBT/2021 Berlaku Efektif Nopember 2022
Status Edisi : 01 / Revisi : 01 Halaman 1 dari 7

LEVEL
4 FORMULIR IJIN KERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

SERTIFIKAT K3
 No.Dokumen 0021.FML/SMT/K3L/UITJBT/2021 Berlaku Efektif Nopember 2022
Status Edisi : 01 / Revisi : 01 Halaman 1 dari 7

LEVEL
4 FORMULIR IJIN KERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

LAMPIRAN SPK