PT PLN (Persero)

UNIT PELAKSANA PROYEK

SUMBAGUT 1 Formulir Izin Kerja
Jl. Sudirman No. 11 Banda Aceh
Telp. (0651) 7315526

WORKING PERMIT (IJIN BEKERJA)

A. INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal Pengajuan : 1 Desember 2022
2 Jenis Pekerjaan : SIPIL
3 Detail Pekerjaan : Pekerjaan Pondasi Tower
4 Lokasi Pekerjaan : T105N, T106N, T107N, T108N
5 Pengawas Pekerjaan : Yudi Purnomo No. Telp : 0852 4878 0876
6 Pengawas K3 : Satria Agung Purnama No. Telp : 0812 9197 1028
B. DURASI PEKERJAAN
Tanggal mulai : 1 Desember 2022 Jam Mulai : 07.00
Durasi Kerja
Tanggal Selesai : 1 Januari 2023 Jam Selesai : 18.00
C. KLASIFIKASI PEKERJAAN
[] Pekerjaan Bertegangan Listrik [v] Pekerjaan di ketinggian [v] Pekerjaan Penanaman Tiang
[] Pekerjaan Confined Space [v] Pekerjaan Penggalian [ ] Pekerjaan Perampalan Pohon (ROW)
[] Pekerjaan Panas [] Pekerjaan Bahan Kimia [v] Pekerjaan sipil
[v] Pekerjaan lainnya, sebutkan : Pengangkutan / Langsir Material
D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA
Pemeliharaan SUTM
[] Pemeliharaan Fuse Cut Out [] [ ] Pemeliharaan LBS dan RECLOSER
(Perbaikan Kawat terburai/rantas)
[] Bongkar Pasang Trafo Portal [] Pemeliharaan Arrester pada gardu [ ] Bongkar dan Pasang Tiang Beton
[] Pemeliharaan SUTM (Perabasan) [] Pemeliharaan Isolator [ ] Pemeliharaan Cubikle Gardu Bangunan
[v] Prosedur lainnya,sebutkan : Penggalian Pondasi, Pengecoran Pondasi, Pekerjaan Lantai Kerja, Pembesian dan Bekisting, Pengurugan galian.
E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)
[v] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko [v] Prosedur Kerja
[v] Job Safety Analysis [] Sertifikat Kompetensi Pekerja

Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada
PENGESAHAN IJIN KERJA
DISETUJUI OLEH : DISUSUN OLEH :
DIPERIKSA OLEH :

KHAIRUL Z. NASUTION RIYAN SARDANA

SATRIA AGUNG PURNAMA
(MAN II DAL PRO) (PEJABAT PELAKSANA K3L)
(PENGAWAS K3)
KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA ATAU RAYON UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA / MANAJER RAYON

Tgl Terbit : 01 Desember 2022 Nomor Dokumen : FM.02-PRO.05.K3.JARACEH Hal : 1 dari 1

Tgl Revisi : No. Revisi : 00